02阳光人寿康世宁终身重大疾病保险条款综述.docx
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02阳光人寿康世宁终身重大疾病保险条款综述
阳光人寿[2014]疾病保险087号
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阳光人寿保险股份有限公司
阳光人寿康世宁终身重大疾病保险条款
阅读指引
ADDS-1
条款是保险合同的重要内容，为充分保障您的权益，请您仔细阅读本条款。
本阅读指引有助于您理解条款，对本合同内容的解释以条款为准。
您拥有的重要权益
签收本合同次日起10日内您可以要求退还所交纳的扣除工本费后的保险费.....................1.3
被保险人可以享受本合同提供的保障......................................................2.4
您有按本合同约定申请保单贷款的权利....................................................6.2
您有退保的权利........................................................................8.1
您应当特别注意的事项
我们对免除公司责任的条款作了特别提示，详见条款正文中背景突出显示的部分
.................................................2.4、2.5、3.2、3.4、4.2、7.1、10.2、11.6
被保险人应到我们认可的医院就诊.......................................................2.4
您投保本合同即表明认可并遵从本合同中对轻症重疾及重大疾病的定义.......................3
保险事故发生后，您有及时通知我们的义务...............................................4.2
您应当按时交纳保险费.................................................................5.1
退保会给您造成一定的损失，请您慎重决策...............................................8.1
您有如实告知的义务...................................................................9.1
我们对一些重要术语进行了解释，并作了显著标注，请您注意...............................11
条款目录
1您与我们订立的合同
6现金价值权益
11释义
1.1合同构成
6.1现金价值
11.1保单周年日
1.2合同成立与生效
6.2保单贷款
11.2保单年度
1.3犹豫期
6.3减额交清
11.3保险费约定交纳日
11.4有效身份证件
2我们提供的保障
7合同效力的中止与恢复
11.5意外伤害
2.1保险期间
7.1合同效力中止
11.6我们认可的医院
2.2基本保险金额
7.2合同效力恢复（复效）
11.7专科医生
2.3未成年人身故保险金限制
11.8周岁
2.4保险责任
11.9毒品
2.5责任免除
11.10酒后驾驶
11.11无合法有效驾驶证驾驶
11.12无有效行驶证
3重大疾病
8合同解除
11.13机动车
3.1轻症重疾的范围
8.1犹豫期后解除合同（退保）的
11.14感染艾滋病病毒或患艾滋病
3.2轻症重疾的定义
手续及风险
11.15遗传性疾病
3.3重大疾病的范围
3.4重大疾病的定义
11.16先天性畸形、变形或染色体异常
11.17现金价值
11.18肌体机能完全丧失
4保险金的申请
4.1受益人
9如实告知
9.1明确说明与如实告知
11.19语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失
4.2保险事故通知
9.2本公司合同解除权的限制
11.20六项基本日常生活活动
4.3保险金申请
4.4保险金给付
4.5宣告死亡处理
4.6诉讼时效
11.21永久不可逆
11.22持续的输氧治疗
11.23持续性尿蛋白（尿蛋白++以上）
11.24条款约定利率
11.25净保险费
5保险费的交纳
10其他需要关注的事项
5.1保险费的交纳
10.1合同效力的终止
5.2宽限期
10.2年龄性别错误处理
10.3欠款扣除
10.4合同内容变更
10.5联系方式变更
10.6争议处理
阳光人寿康世宁终身重大疾病保险条款
在本条款中，“您”指投保人，“我们”、“本公司”均指阳光人寿保险股份有限公司，“本合同”指您与我们之间订立的“阳光人寿康世宁终身重大疾病保险合同”。
1
您与我们订立的合同
1.1
合同构成
本保险条款、保险单或其他保险凭证、投保书、与保险合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单、附加合同、其他书面协议都是您与我们之间订立的保险合同的构成部分。
1.2
合同成立与生效
您提出保险申请、我们同意承保，本合同成立。
本合同自我们同意承保、收取首期保险费并签发保险单后开始生效，具体生效日以保险单所载的日期为准。
我们自生效日零时起开始承担本合同约定的保险责任。
本合同的保单周年日（见11.1）、保单年度（见11.2）、保险费约定交纳日（见11.3）均以生效日计算。
1.3
犹豫期
自您签收本合同次日起，有10日的犹豫期。
在此期间，请您认真审视本合同，如果您认为本合同与您的需求不相符，您可以提出解除本合同，我们将在扣除不超过10元的工本费后无息退还您所交纳的保险费。
解除合同时，您需要填写申请书，并提供您的保险合同及有效身份证件（见11.4）。
自我们收到您解除合同的书面申请之时起，本合同即被解除，我们自始不承担保险责任。
2
我们提供的保障
2.1
保险期间
本合同的保险期间为终身，自本合同生效日零时起至被保险人身故时止。
2.2
基本保险金额
本合同的基本保险金额由您在投保时与我们约定，并在保险单上载明。
若该金额发生变更，则以变更后的金额为基本保险金额。
2.3
未成年人身故保险金限制
被保险人为未成年人时，身故给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额。
2.4
保险责任
在本合同有效期内，我们承担如下保险责任：
自本合同生效（或最后复效）之日起180天内，被保险人发生下列情形之一的：
（一）“轻症重疾”、“重大疾病”或“身故”；
（二）因导致“轻症重疾”或“重大疾病”的相关疾病就诊，我们不承担保险责任，本合同效力终止，我们将无息退还您所交纳的保险费。
这180天的时间称为等待期；被保险人因意外伤害（见11.5）发生上述两项情形之一的，无等待期。
被保险人因意外伤害或于等待期后发生保险事故，我们按照下列方式给付保险金:
2.4.1
轻症重疾保险金
若被保险人在确诊首次患本合同约定的重大疾病（无论一种或多种）前，经我们认可的医院（见11.6）专科医生（见11.7）确诊首次患本合同约定的轻症重疾（无论一种或多种），我们按照确诊时本合同基本保险金额的30%给付轻症重疾保险金，轻症重疾保险责任终止，本合同继续有效。
2.4.2
重大疾病保险金
若被保险人经我们认可的医院专科医生确诊首次患本合同约定的重大疾病（无论一种或多种），本合同效力终止，我们按照确诊时本合同基本保险金额给付重大疾病保险金。
2.4.3
身故保险金
若被保险人身故，本合同效力终止，我们按照如下标准给付身故保险金：
1、若被保险人身故时未满18周岁（见11.8），我们无息退还本合同累计已交保险费。
2、若被保险人身故时已满18周岁，我们按照身故时本合同基本保险金额给付身故保险金。
“累计已交保险费”，指已经过保单年度数（交费期满后为交费年数）乘以年交保险费。
“年交保险费”指按被保险人身故时的基本保险金额及原投保年龄确定的年交保险费。
2.5
责任免除
1、因下列情形之一，导致被保险人发生轻症重疾或重大疾病的，我们不承担给付轻症重疾保险金或重大疾病保险金的责任：
（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
（2）被保险人故意自伤、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；
（3）被保险人主动吸食或注射毒品（见11.9）；
（4）被保险人酒后驾驶（见11.10），无合法有效驾驶证驾驶（见11.11），或驾驶无有效行驶证（见11.12）的机动车（见11.13）；
（5）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（见11.14）期间（本合同另有约定的除外）；
（6）遗传性疾病（见11.15），先天性畸形、变形或染色体异常（见11.16）；
（7）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；
（8）核爆炸、核辐射或核污染。
发生上述第
（1）项情形导致被保险人发生重大疾病的，本合同效力终止，我们向重大疾病保险金受益人退还本合同当时的现金价值（见11.17）。
发生上述其他情形导致被保险人发生重大疾病的，本合同效力终止，我们向您退还本合同当时的现金价值。
2、因下列情形之一，导致被保险人身故的，我们不承担给付身故保险金的责任：
（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
（2）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；
（3）被保险人自本合同成立或者合同效力恢复之日起2年内自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；
（4）被保险人主动吸食或注射毒品；
（5）被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或者驾驶无有效行驶证的机动车；
（6）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；
（7）核爆炸、核辐射或核污染。
发生上述第
（1）项情形导致被保险人身故的，本合同效力终止，我们向身故保险金受益人退还本合同当时的现金价值。
发生上述其他情形导致被保险人身故的，本合同效力终止，我们向您退还本合同当时的现金价值。
3
重大疾病
3.1
轻症重疾的范围
本合同所指的轻症重疾在本合同中有确定的含义，我们将在本合同轻症重疾定义中详细列明，您投保本合同即表明认可并遵从本合同中对轻症重疾的定义。
1
非危及生命的恶性病变
2
脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤
及脑血管瘤
3
主动脉介入手术
4
轻度原发性肺动脉高压
5
冠状动脉介入手术
6
单肢缺失
7
心脏瓣膜介入手术
8
脑外伤开颅手术
9
较小面积III度烧伤
10
视力严重受损
11
单侧肺脏切除
12
中度帕金森病
3.2
轻症重疾的定义
以上各种轻症重疾须我们认可的医院专科医生明确诊断，且符合以下定义：
3.2.1
非危及生命的恶性病变
指经组织病理学检查被明确诊断为下列恶性病变，并且接受了相应的治疗。
（1）原位癌；
（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；
（3）相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；
（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；
（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌。
3.2.2
脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤和脑血管瘤
指经头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）或其他影像学检查被确诊为下列病变，并实际接受了手术或放射治疗。
（1）脑垂体瘤；
（2）脑囊肿；
（3）脑动脉瘤、脑血管瘤。
3.2.3
主动脉介入手术
为了治疗主动脉疾病实际实施了经皮经导管进行的动脉内手术。
主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。
3.2.4
轻度原发性肺动脉高压
指由于原发性肺动脉高压进行性发展而导致右心室肥厚，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级III级，且静息状态下肺动脉平均压超过25mmHg。
3.2.5
冠状动脉介入手术
为了治疗明显的冠状动脉狭窄性疾病，首次实际实施了冠状动脉球囊扩张成形术、冠状动脉支架植入术或激光冠状动脉成形术。
明显的冠状动脉狭窄是指，经心脏科专科医师根据冠状动脉造影检查结果确诊，四支主要血管（左冠状动脉主干、前降支、左旋支和右冠状动脉）中的至少一支血管管腔直径减少75％以上。
前降支、左旋支及右冠状动脉的分支血管的狭窄不在保障范围内。
3.2.6
单肢缺失
指因疾病或意外伤害导致一个肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。
3.2.7
心脏瓣膜介入手术
为了治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了非开胸的经胸壁打孔内镜手术或经皮经导管介入手术进行的心脏瓣膜置换或修复手术。
3.2.8
脑外伤开颅手术
因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，并实际接受了全麻下颅骨切开颅内血肿清除术（颅骨钻孔术除外）。
3.2.9
较小面积III度烧伤
指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤面积达到全身体表面积的10%（百分之十）但少于20%（百分之二十）。
体表面积根据《中国新九分法》计算。
3.2.10
视力严重受损
指因疾病或意外伤害导致双目视力永久不可逆性丧失，虽然未达到重大疾病“双目失明”的给付标准，但满足下列全部条件：
（1）双眼中较好眼矫正视力低于0.1（采用国际标准视力表，如果使用其他视力表应进行换算）；
（2）视野半径小于20度。
申请理赔时，被保险人年龄必须在3周岁以上，并且须提供理赔当时的视力丧失诊断及检查证据。
3.2.11
单侧肺脏切除
因疾病或意外事故实际实施的一侧肺脏切除术，部分切除手术和肺脏捐献引起的手术不在保障范围内。
3.2.12
中度帕金森病
是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为震颤麻痹、共济失调等。
须满足下列全部条件：
（1）药物治疗无法控制病情；
（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项或两项以上。
继发性帕金森综合征不在保障范围内。
3.3
重大疾病的范围
本合同所指的重大疾病在本合同中有确定的含义，不仅包括部分一般意义上的重大疾病，还包括某些重大手术，本合同所指的重大疾病可能与临床医学所指的重大疾病在概念和范围上有所不同，我们将在本合同重大疾病定义中详细列明，您投保本合同即表明认可并遵从本合同中对重大疾病的定义。
在本合同有效期内，被保险人年满18周岁前，我们保障的重大疾病如下所示：
1
恶性肿瘤
25
主动脉手术
2
急性心肌梗塞
26
植物人状态
3
脑中风后遗症
27
原发性硬化性胆管炎
4
重大器官移植术或造血干细胞移植术
28
埃博拉病毒感染
5
冠状动脉搭桥术
29
严重的心肌炎
（或称冠状动脉旁路移植术）
30
重症肌无力
6
终末期肾病
31
系统性硬皮病
（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）
32
象皮病
7
多个肢体缺失
33
慢性肾上腺皮质功能衰竭
8
急性或亚急性重症肝炎
34
严重溃疡性结肠炎
9
良性脑肿瘤
35
疯牛病
10
慢性肝功能衰竭失代偿期
36
急性坏死性胰腺炎
11
脑炎后遗症或脑膜炎后遗症
37
慢性呼吸功能衰竭
12
深度昏迷
38
慢性复发性胰腺炎
13
双耳失聪
39
严重克隆病
14
双目失明
40
肾髓质囊性病
15
瘫痪
41
严重冠心病
16
心脏瓣膜手术
42
主动脉夹层瘤
17
严重阿尔茨海默病
43
胰腺移植
18
严重脑损伤
44
肺源性心脏病
19
严重帕金森病
45
坏死性筋膜炎
20
严重Ⅲ度烧伤
46
胰岛素依赖型糖尿病
21
严重原发性肺动脉高压
47
脊髓灰质炎导致的永久性肢体瘫痪
22
严重运动神经元病
48
严重川崎病导致的冠状动脉瘤
23
语言能力丧失
49
严重幼年型类风湿关节炎
24
重型再生障碍性贫血
50
严重的原发性心肌病
在本合同有效期内，被保险人年满18周岁后，我们保障的重大疾病如下所示：
1
恶性肿瘤
25
主动脉手术
2
急性心肌梗塞
26
植物人状态
3
脑中风后遗症
27
原发性硬化性胆管炎
4
重大器官移植术或造血干细胞移植术
28
埃博拉病毒感染
5
冠状动脉搭桥术
29
严重的心肌炎
（或称冠状动脉旁路移植术）
30
重症肌无力
6
终末期肾病
31
系统性硬皮病
（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）
32
象皮病
7
多个肢体缺失
33
慢性肾上腺皮质功能衰竭
8
急性或亚急性重症肝炎
34
严重溃疡性结肠炎
9
良性脑肿瘤
35
疯牛病
10
慢性肝功能衰竭失代偿期
36
急性坏死性胰腺炎
11
脑炎后遗症或脑膜炎后遗症
37
慢性呼吸功能衰竭
12
深度昏迷
38
慢性复发性胰腺炎
13
双耳失聪
39
严重克隆病
14
双目失明
40
肾髓质囊性病
15
瘫痪
41
严重冠心病
16
心脏瓣膜手术
42
主动脉夹层瘤
17
严重阿尔茨海默病
43
胰腺移植
18
严重脑损伤
44
肺源性心脏病
19
严重帕金森病
45
坏死性筋膜炎
20
严重Ⅲ度烧伤
46
多发性硬化导致的神经系统功能永久性损害
21
严重原发性肺动脉高压
47
经输血导致的人类免疫缺陷病毒感染
22
严重运动神经元病
48
终末期肺病
23
语言能力丧失
49
严重类风湿性关节炎
24
重型再生障碍性贫血
50
系统性红斑狼疮
3.4
重大疾病的定义
以上各种重大疾病须我们认可的医院专科医生明确诊断，且符合以下定义：
3.4.1
45种重大疾病定义
前25种重大疾病定义完全采用了中国保险行业协会发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中的疾病定义，其他为本公司增加的疾病:
3.4.1.1
恶性肿瘤
指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。
经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。
下列疾病不在保障范围内：
（1）原位癌；
（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；
（3）相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；
（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；
（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；
（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。
3.4.1.2
急性心肌梗塞
指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。
须满足下列至少三项条件：
（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；
（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；
（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；
（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。
3.4.1.3
脑中风后遗症
指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。
神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：
（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失（见11.18）；
（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失（见11.19）；
（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（见11.20）中的三项或三项以上。
3.4.1.4
重大器官移植术或造血干细胞移植术
重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。
造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。
3.4.1.5
冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）
指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。
冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。
3.4.1.6
终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）
指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。
3.4.1.7
多个肢体缺失
指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。
3.4.1.8
急性或亚急性重症肝炎
指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：
（1）重度黄疸或黄疸迅速加重；
（2）肝性脑病；
（3）B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；
（4）肝功能指标进行性恶化。
3.4.1.9
良性脑肿瘤
指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。
须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：
（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；
（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。
脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。
3.4.1.10
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