空白通用电子病历.docx

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空白通用电子病历

哈尔滨医科大学附属第二医院

住院病历

科别：

病案号：

姓名：

性别：

年龄：

出生：

年月日职业：

民族：

国籍：

婚姻：

未婚/已婚/丧偶出生地：

省（市）县（区）

住址：

邮政编码：

供史者：

与患者关系：

可靠程度：

入院时间：

年月日时记录时间：

年月日时

主诉：

（不超过20字）

现病史：

（行数可添加）

既往史：

平素健康状况：

良好/一般/较差传染病史：

无/有（）

手术史：

无/有（）外伤史：

无/有（）

过敏史：

无/有（）输血史：

无/有（）

既往疾病：

无/有（可添加）预防接种史:

无/有/不详（）

个人史：

出生地：

到过疫区：

无/有（）冶游史：

无/有（）

嗜烟：

无/有，约年，平均支/日戒烟：

无/有，约年

嗜酒：

无/偶有/经常，约年，平均两/日其他：

月经史：

初潮：

岁周期：

/末次月经：

年月日绝经年龄:

岁

婚姻史：

结婚年龄岁配偶健康情况：

子女健康情况：

家族史：

父：

健康/患病（）/已故（）母：

健康/患病（）/已故（）

家族传染性疾病史：

无/有（）

家族遗传性疾病史：

无/有（）

注：

以上病史记录经陈述者确认无误并签字：

与患者关系：

签字日期：

体格检查

生命体征：

体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/

身高：

㎝体重：

㎏体表面积：

㎡

一般状况：

发育：

正常/不良/超常营养：

良好/中等/不良/肥胖/恶病质

面容：

无病容/急性病容/慢性病容/特殊面容表情：

自如/痛苦/忧虑/恐惧/淡漠

神志：

清醒/淡漠/模糊/嗜睡/昏睡/浅昏迷/中昏迷/重昏迷/谵妄

体位：

自主/半卧位/被动/强迫/其他（）

步态：

正常/不正常配合检查：

合作/不合作

皮肤黏膜：

色泽：

正常/潮红/苍白/发绀/黄染/色素沉着

皮疹：

无/有（类型及分布）

皮下出血：

无/有（类型及分布）

毛发分布：

正常/多毛/稀疏/脱落（部位：

）

温度：

正常/冷湿度：

干/湿弹性：

正常/减退

水肿：

无/有（）

肝掌：

无/有蜘蛛痣：

无/有（）

其他：

淋巴结：

周身浅表淋巴结肿大：

无/有（可添加）

头部：

头颅大小：

正常/大/小畸形：

无/有（）

眼：

眼睑：

正常/水肿/下垂结膜：

正常/充血/水肿/出血/苍白/滤泡

巩膜：

黄染无/有角膜：

正常/浑浊（左右）/溃疡（左右）

瞳孔：

等大/等圆/不等（左,右）

对光反射：

正常/迟钝（左/右）/消失（左/右）

其他：

耳：

耳廓：

正常/异常（）

外耳道异常分泌物：

无/有（左/右性质

乳突压痛：

无/有（左/右）听力障碍：

无/有（左/右）

鼻：

鼻翼扇动：

无/有（）异常分泌物：

无/有（）

鼻窦压痛：

无/有（）鼻中隔偏曲：

无/有（）

口腔：

唇：

红润/发绀/苍白/疱疹/皲裂粘膜：

正常/异常

舌运动：

自如/不自如舌伸出：

居中/偏左/偏右

咽充血、水肿：

无/有扁桃体肿大：

无/有（）

颈部：

对称：

是/否颈强无/有（）

颈静脉：

正常/充盈/怒张颈动脉搏动：

正常/增强/减弱（左/右）

肝静脉回流征：

阴性/阳性气管：

居中/偏左/偏右

甲状腺：

正常/肿大（左/右）震颤：

无/有

血管杂音：

无/有（）

胸部：

胸廓：

正常/桶状胸/扁平胸/鸡胸/漏斗胸/膨隆/凹陷（左/右/心前区）

胸壁压痛：

无/有（）静脉曲张：

无/有（）

手术疤痕：

无/有（）

乳房：

正常对称：

是/否包块：

无/有压痛：

无/有

乳头分泌物：

无/有（）男乳女化：

无/有

肺脏：

视诊：

呼吸运动：

正常/异常（左右增强减弱）

肋间隙：

正常/增宽/变窄

触诊：

语颤：

正常/异常（左右增强减弱）

胸膜摩擦感：

无/有（）皮下捻发音：

无/有（）

叩诊：

正常清音/浊音/实音/过清音/鼓音（）

肺下界（右锁中线第肋间）

听诊：

呼吸节律：

规整/不规整呼吸音：

正常/异常（）

啰音：

无/有（）

捻发音：

无/有（）

胸膜摩擦音：

无/有（）

语音传导：

对称/异常（）

心脏：

视诊：

心前区隆起：

无/有心尖搏动：

正常/未见/异常

心尖搏动位置：

正常/移位（距锁骨中线内外）

触诊：

心尖搏动：

正常/增强/抬举感/触不清心包摩擦音：

无/有

震颤：

无/有（）

叩诊：

相对浊音界：

正常/扩大（左右）

右（）肋间左（）

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

锁骨中线距正中线

听诊：

心率：

次/分心律：

齐/不齐

心音：

正常/异常（）

额外心音：

无/有（）

杂音：

无/有（）

心包摩擦音：

无/有（）

周围血管征：

无/有（水冲脉/枪击音/毛细血管异常搏动/奇脉/脉搏短绌/交替脉）

腹部：

视诊：

外形：

平坦/膨隆/低平/蛙状腹/舟状/尖腹/其他（）

胃形：

无/可见肠形：

无/可见蠕动波：

无/可见腹式呼吸：

正常/消失

腹壁静脉曲张：

无/隐见/显见/充盈/怒张（）

手术疤痕：

无/有（）

触诊：

腹壁紧张度：

低/柔软/高振水音：

无/有液波震颤：

无/有

压痛：

无/有（）反跳痛：

无/有紧张度：

无/有

腹部包块：

未触及/触及（可添加）

肝脏：

未触及/触及（）

脾脏：

未触及/触及（）

胆囊：

未触及/触及压痛：

无/有征：

阴性/阳性

肾脏：

未触及/触及（）输尿管压痛点：

无/有（上中下）

叩诊：

肝浊音界：

存在/缩小/消失肝区叩痛：

无/有

肾区叩痛：

无/有移动性浊音：

无/有

膀胱区叩诊：

鼓音/浊音/实音

听诊：

肠鸣音：

正常/亢进/减弱/消失气过水音：

无/有

血管杂音：

无/有（）

直肠肛门：

未查/正常/异常（）

外生殖器：

未查/正常/异常（）

脊柱四肢：

脊柱：

正常/畸形（）棘突：

正常/压痛/叩痛

活动度：

（正常/受限）

四肢：

正常/畸形（）下肢水肿：

无/有（双侧左右）

下肢静脉曲张：

无/有（双侧左右）

肌肉压痛：

无/有（）肌肉萎缩：

无/有（）

神经反射：

生理反射：

（正常/增强/减弱）

病理反射：

引出/未引出

专科检查

可添加病灶部位或肿块示意图

辅助检查

病历小结

临床确定诊断：

临床初步诊断：

主治医师（签名）住院医师（签名）

年月日年月日

注：

下划线部分为可选项，在其中选一项

红色字部分为可能出现的情况特殊说明