例急性心肌梗死合并房颤患者的病例讨论精品文档.ppt

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1例急性心肌梗死合并房颤患者的病例讨论,内容,病史资料,诊治过程,问题讨论,病史资料,患者，男性，77岁，60kg主诉：

胸痛1天入院现病史：

患者缘于2017年6月15日21：

00左右突发胸骨中段闷痛，持续约半小时左右逐渐缓解，6月16日晨起再发胸痛，性质部位同前，呈持续性发作，当时未在意，当日20：

00左右疼痛明显加重，伴喉部梗阻感，出大汗，无腰背痛，无腹痛，无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，急送医院就诊，查心电图示急性下壁心肌梗死，收入院治疗；急予阿司匹林300mg、波立维300mg、立普妥40mg口服，行冠脉造影+PCI手术，植入支架1枚。

既往史:

高血压病史10余年，最高165/100mmHg，房颤病史2年，服用阿司匹林、氨氯地平；血压控制在140/80mmHg左右。

否认冠心病病史、糖尿病史，无慢性咳嗽、咳痰病史。

个人史、家族史：

有吸烟史，无饮酒嗜好；父母兄弟姐妹病史不详。

入院查体：

体温36.4，脉搏97次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg；双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音，心界无扩大，双下肢无水肿。

01,Addyourtextshere,Addyourtextshere,诊治过程,2017年6月17日（D1）：

患者情况：

患者诉胸痛缓解，无胸闷、气喘，无咳嗽、咳痰，查体：

血压108/80mmHg，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音，心率92次/分，双下肢无水肿。

辅助检查：

心电图示房颤律，、avFST段抬高0.1-0.2mv，、avL、V2-V6ST段压低0.05-0.3mv；心肌钙蛋白I11.540ng/ml、谷草转氨酶93.2U/L、乳酸脱氢酶222.5U/L、a-羟丁酸323.1U/L、肌酸激酶725.5U/L、肌酸酶同功酶124.15U/L、肌红蛋白1099.78ug/L。

入院诊断：

急性下壁心肌梗死心房颤动高血压病2级用药情况：

阿司匹林肠溶片100mgpoqn硫酸氢氯吡格雷片75mgpoqd阿托伐他汀钙片40mgpoqd苯磺酸氨氯地平片5mgpoqd单硝酸异山梨酯缓释片40mgpoqd注射用低分子量肝素钙5000IUihq12h,02,01,Addyourtextshere,Addyourtextshere,2017年6月18日（D2）：

患者情况：

诉胸痛缓解，偶有胃部不适，无胸闷、气喘，无咳嗽、咳痰，未解大便，查体：

血压102/70mmHg，心率90次/分，双下肢无水肿。

辅助检查：

查丙型肝炎抗体、梅毒螺旋体特异抗体、人免疫缺陷病毒抗体正常，乙肝两对半均阴性，2017-06-1706:

00谷草转氨酶157.4U/L、乳酸脱氢酶403.6U/L、a-羟丁酸411.3U/L、肌酸激酶1689.3U/L、肌酸酶同功酶310.85U/L、心肌钙蛋白I45.480ng/ml、2017-06-1716:

00肌酸激酶1530.8U/L、肌酸酶同功酶240.44U/L，复查心电图示ST段基本回落。

用药情况：

加用注射用泮托拉唑40mg+0.9%氯化钠注射液100mlivgttqd乳果糖口服溶液10mlpotid,02,01,2017年6月19日（D3）：

患者情况：

诉无胸痛、胃部不适，无胸闷、气喘，无咳嗽、咳痰，大小便正常，查体：

血压112/78mmHg。

双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。

心界无扩大，心率90次/分。

检查结果：

谷丙转氨酶55.4U/L、谷草转氨酶108.4U/L、总胆固醇4.50mmol/L、甘油三脂2.47mmol/L、高密度脂蛋白0.82mmol/L、低密度脂蛋白2.65mmol/L、肌酸激酶645.4U/L、肌酸酶同功酶108.57U/L。

用药情况：

加用酒石酸美托洛尔片6.25mgpobid。

2017年6月20日（D4）：

患者情况：

诉胸闷、胸痛较前明显缓解，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，精神可，食欲欠佳，大小便正常。

查体：

血压126/74mmHg，心率84次/分。

用药情况：

停用乳果糖口服溶液10mlpotid。

2017年6月23日（D7）：

患者情况：

诉头晕，偶感心前区疼痛，持续约10秒钟，无头痛、胸闷，无咳嗽、咳痰，无反酸、腹胀，精神可，食欲佳，大小便正常。

查体：

血压112/74mmHg，心率80次/分，双下肢无水肿。

检查结果：

心脏彩超示：

符合治疗声像图改变：

1、左房大2、乳头肌及心尖水平左室下壁收缩运动减弱，搏幅减低3、二尖瓣少量反流4、左室松弛延迟5、左室收缩功能降低。

腹部彩超示：

脂肪肝，胆囊、胰腺、脾脏、双肾声像未见明显异常。

胸片示：

两肺纹理增粗。

肝功能示：

谷丙转氨酶52.4U/L、谷草转氨酶43.9U/L，心肌酶谱示：

乳酸脱氢酶316.6U/L、a-羟丁酸315.6U/L，肾功能正常。

用药情况：

停用注射用低分子量肝素钙5000IUihq12h注射用泮托拉唑40mg+0.9%氯化钠注射液100mlivgttqd酒石酸美托洛尔片6.25mgpobid加用酒石酸美托洛尔片12.5pobid,2017年6月26日（D10）：

患者情况：

诉偶有头晕，无头痛、胸闷，无咳嗽、咳痰，无反酸、腹胀，精神可，食欲佳，大小便正常。

查体：

血压116/70mmHg，心率78次/分。

今日患者要求出院，评估病情后予以办理。

辅助检查：

头颅+颈椎CT示：

1、颅内未见明显异常。

2、符合颈椎病影像学改变。

出院诊断：

急性下壁心肌梗死心房颤动高血压病2级出院带药：

阿司匹林肠溶片100mgpoqn硫酸氢氯吡格雷片75mgpoqd阿托伐他汀钙片40mgpoqd苯磺酸氨氯地平片5mgpoqd酒石酸美托洛尔片12.5pobid单硝酸异山梨酯缓释片40mgpoqd,1：

试评价该患者院外预防房颤血栓的治疗方案。

2：

试评价该患者降压治疗方案。

3：

试评价该患者PCI术后的抗栓治疗方案。

临床上，房颤与冠心病存在紧密的相关性,房颤合并冠心病患者的流行病学数据,治疗房颤常需要口服抗凝剂（OAC，主要是华法林）减少缺血性卒中，而合并有冠心病的患者需要长期抗血小板治疗以减少冠状动脉事件，特别是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后，支架内再狭窄和支架内血栓的风险增加了抗凝治疗的复杂性。

作为两种常见的心血管疾病，房颤和冠心病有着某些共同的危险因素，如糖尿病和高血压。

因此冠心病是房颤最常见的合并症之一，临床上约有2030的房颤患者合并冠心病。

抗栓需求与出血风险叠加，促成PCI术后合并房颤抗栓困境,2015中国心房颤动患者卒中防治指导规范,CHADS2评分系统,HAS-BLED出血风险评分系统,2015中国心房颤动患者卒中防治指导规范：

1、CHADS2评分2分，具有中-高度卒中风险，长期口服抗凝治疗2、CHADS2评分1分，优先考虑抗凝治疗，也可应用阿司匹林3、CHADS2评分为0分，一般无需抗栓治疗4、部分低危患者，接受抗凝治疗，仍能获益5、抗血小板治疗用于拒绝OAC治疗的AF患者结论：

该患者CHADS2为2分，具有中-高度卒中风险，院外优先选用口服抗凝药治疗，不宜选用阿司匹林。

降压药物的选择,中国高血压防治指南2010、高血压合理用药指南2015,2016急诊冠脉综合征急诊快速诊疗指南,结论：

该患者初始降压选用氨氯地平，应推荐ACEI和受体阻滞剂作为首选降压药，降压同时可降低心肌氧耗，改善心肌重构，控制房颤心室率、预防房颤的发生和发展。

2016急诊冠脉综合征急诊快速诊疗指南、2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南：

1、阿司匹林负荷量300mg后以100mg/d长期维持2、阿司匹林基础上联合1种P2Y12受体抑制剂至少12个月3、P2Y12受体抑制剂首选替格瑞洛（180mg负荷量后以90mg2/d维持）；不能使用替格瑞洛者，建议使用氯吡格雷（300600mg负荷量后以75mg1/d维持）4、高胃肠出血风险患者，建议双联抗血小板治疗基础上加用质子泵抑制剂,PCI术后合并房颤的抗栓治疗,2014ESC/EHRA/EAPCI/ACCA联合共识,LipGYetal.EuropeanHeartJournal2014;35（45）:

31553179,400.2015.011.034,01,Addyourtextshere,2016年欧洲房颤管理指南,01,Addyourtextshere,02,抗栓治疗建议1、支架植入术后一个月行OAC+A+C的三联治疗方案2、1月后改为OAC+AorC的治疗方案，持续至术后12个月3、12个月后改为单用OAC的治疗方案至终生4、联合抗栓治疗过程中应增加INR监测频度，同时适当降低INR的目标范围（1.62.5）,THANKYOU!