珠海市城乡居民基本医疗保险知识问答.docx

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珠海市城乡居民基本医疗保险知识问答

珠海市城乡居民基本医疗保险知识问答

第一部分参保及缴费

一、城乡居民基本医疗保险（下称居民医保）的保障对象为哪些人？

答：

居民医保的保障对象为城镇职工基本医疗保险（下称职工医保）、未成年人医疗保险、公费和劳保医疗覆盖范围以外的本市户籍居民（下称参保人），具体包括18周岁以上（含18周岁）的下列人员：

1、本市城镇非从业居民；

2、本市农民和被征地农民。

二、哪些人员属于“特殊人群”参保人？

答：

下列人员属于“特殊人群”参保人:

1、享受低保待遇居民；

2、重度残疾居民；

3、经济困难的农民和被征地农民。

三、本市户籍的大学生可以参加居民医保吗？

答：

可以。

相关参保手续到户口所在居（村）委会办理。

四、参加居民医保个人每年要交多少钱？

财政补贴多少？

答：

具体如下：

参保人类别

筹资标准/年

个人缴费标准/年

财政补贴标准/年

一般参保人

400元

250元

150元

“特殊人群”参保人

经济困难的农民及被征地农民

175元

25元

150元

享受低保待遇居民及重度残疾居民

175元

175元

备注：

1、参保人参保时，距缴费年度末6个月以上的全额交费和补贴；6个月以内（含6个月）的按50%交费和补贴。

2、“特殊人群”参保人也可选择个人年缴费250元,并享受相应待遇。

五、什么是居民医保的缴费年度？

答：

每年的7月1日至次年的6月30日为居民医保的缴费年度。

六、“特殊人群”参保人在同一缴费年度内可以变更缴费标准吗？

答：

不可以。

七、参保人在哪里办理参、停保及居民医保卡手续？

答：

参保人以家庭为单位，在所在居（村）委会办理参、停保及居民医保卡手续。

居民医保卡免费办理。

八、参保人怎样缴费？

答：

参保人在市社会保险基金管理中心（下称社保中心）指定的银行（工商银行、农业银行、交通银行、农村信用联合社）开设缴费账户，按要求存入足额款项，由社保中心通过银行扣取。

九、参保后续保要办手续吗？

答：

不需要。

参保人参保后未办理停保手续的，视为自动续保，社保中心继续按规定标准扣费；超过2个月无法扣取的，作停保处理（遭遇台风、地震等不可抗拒意外事件除外）。

第二部分医疗待遇

十、参保人交费后什么时候可以享受待遇？

答：

参保人从缴费次月1日起可以享受居民医保待遇。

十一、参保人发生的哪些费用可以由居民医保基金支付？

答：

参保人所发生的符合本市职工医保支付范围的药品、诊疗项目和医疗服务设施费用（下称核准医疗费用），由居民医保基金按规定支付。

十二、参保人停止或中断缴费的，还能享受待遇吗？

答：

参保人停止缴交居民医保费的，自停止缴费的次月1日起停止享受待遇。

中断缴费时间在2个月内再缴费的视同连续参保，期间所发生的医疗费用按居民医保有关规定支付。

中断缴费时间超过2个月再缴费的视同新参保，期间所发生的医疗费用由个人自理。

十三、居民医保的保障范围？

答：

1、参保人因住院发生的核准医疗费用（含血液透析和腹膜透析）。

2、参保人患职工医保《门诊报销病种目录》25种疾病所发生的门诊医疗费用。

十四、什么是居民医保基金支付参保人住院费用的起付标准？

不同级别医院就医的起付标准是多少？

答：

参保人每一次住院所发生的基本医疗费用，首先有一部分完全由个人自费即起付标准。

起付标准以上部分，居民医保基金按规定比例报销。

医院级别

一级（镇级）

二级（县区级）

三级（市级）

市外转诊

起付标准

300元

500元

700元

800元

十五、参保人的医保待遇限额怎样确定？

答：

按连续缴费时间确定：

一般参保人

“特殊人群”参保人

连续缴费时间

支付限额（含自付部分）

连续缴费时间

支付限额（含自付部分）

6个月以内（含6个月）

5000元

6个月以内（含6个月）

5000元

6个月—1年（含1年）

10000元

6个月—1年（含1年）

10000元

1年—2年（含2年）

每社保年度5万元

1年以上

每社保年度5万元

2年以上

每社保年度10万元

备注：

社保年度是指当年的7月1日起至次年的6月30日止。

十六、参保人发生的起付标准以上、最高支付限额以内的住院核准医疗费用居民医保基金怎样支付？

答：

按以下规定支付：

一般参保人

“特殊人群”参保人

费用段（含自付部分）

支付比例

费用段（含自付部分）

支付比例

1万元及以下

一级医院就医的支付80%

1万元及以下

一级医院就医的支付70%

二级医院就医的支付65%

二级医院就医的支付50%

三级医院就医的支付50%

三级医院就医的支付30%

1万元—5万元（含5万元）

50%

1万元—3万元（含3万元）

30%

5万元—10万元（含10万元）

60%

3万元—5万元（含5万元）

40%

备注：

其中单价在1000元及以上的一次性材料费，一般参保人由居民医保基金支付50%，“特殊人群”参保人由居民医保基金支付40%。

十七、参保人发生门诊报销病种费用，居民医保基金怎样支付？

答：

按以下规定支付：

病种

支付比例

支付限额（含自付部分）

中

额

费

用

病

种

结核病（活动型）

一般参保人50%；“特殊人群”参保人40%。

5500元（患有两种及以上病种的支付限额为7000元）

慢性阻塞性肺气肿并感染

肺心病、风湿性心脏病、心肌病及心肌炎等合并心功能不全或心律失常

冠心病（反复心绞痛或心肌梗塞）

高血压病Ⅱ期以上（含Ⅱ期）

慢性肾炎

慢性肾功能衰竭

子宫内膜异位症

脑血管病：

脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞

糖尿病

慢性肝炎（中度或以上）

肝硬化

溃疡性结肠炎

精神分裂或躁狂抑郁症

肌萎缩侧索硬化

系统性红斑狼疮

类风湿性关节炎

痛风

多发性肌炎

多发性硬化

重症肌无力

震颤麻痹

高

额

费

用

病

种

各种恶性肿瘤

一般参保人65%；“特殊人群”参保人55%。

11000元

白血病骨髓移植术后第一年

50000元

肾功能衰竭肾移植术后

55000元

十八、参保人无证驾驶、驾驶无有效牌证车辆或酒后驾驶等所发生的医疗费用，居民医保基金支付吗？

答：

不支付。

十九、参保人自杀、自伤或自残所发生的医疗费用，居民医保基金支付吗？

答：

不支付，但精神病人除外。

二十、属其他责任人应承担的医疗费用，居民医保基金支付吗？

答：

属其他责任人应承担的医疗费用由相关责任人承担。

但发生下列两种情形的，可由居民医保基金支付：

1、经司法强制执行程序，受害方未能得到赔偿的；

2、治安、刑事、交通事故等案件立案后6个月以上未能确定责任人的。

二十一、参保人在港、澳、台地区及国外发生的医疗费用，居民医保基金支付吗？

答：

不支付。

第三部分医疗管理

二十二、参保人可以到任一家医疗机构就医吗？

答：

不可以。

需到居民医保定点医疗机构就医。

定点医疗机构为我市职工医保定点医院（含市外）及定点社区卫生服务机构。

二十三、享受门诊病种待遇的参保人可以将所有定点医疗机构作为其门诊病种费用结算医疗机构吗？

答；不可以，只能在市内定点医疗机构中选择1—2家。

同一社保年度内不能变更门诊病种费用结算医疗机构。

二十四、参保人凭什么证件到定点医疗机构就医？

答：

参保人凭本人的居民医保卡到定点医疗机构就医。

参保人不能将本人的居民医保卡借给他人使用，也不能使用他人的居民医保卡就医。

二十五、参保人在市内非定点医疗机构就医，所发生的医疗费用居民医保基金支付吗？

答：

不支付，由个人自理，但急诊抢救的除外。

二十六、参保人因病情需要转往市外定点医院就医的，需要办理什么手续？

答：

需办理以下转诊手续：

1、本市三级定点医院或相当的市级专科医院副主任以上医师提出申请；

2、医院医务科审核，院长同意；

3、社保中心核准。

市外转诊应转往省内的定点医院。

特殊危急病例急需转往市外定点医院抢救的，可经市内三级定点医院副主任以上医师提出申请，医务科批准，先行转院，1周内到转出医院和社保中心补办转院手续。

一年内因相同疾病市外转诊的不须再办理转诊手续。

二十七、参保人未经核准到市外定点医院就医，发生的费用怎样处理？

答：

1、一般参保人未经核准到市外定点医院就医，所发生的门诊费用自理（急诊抢救除外），住院核准医疗费用在起付标准以上、最高支付限额以内的部分，由居民医保基金支付30%；其中单价在1000元及以上的一次性材料费用由居民医保基金支付25%。

2、“特殊人群”参保人未经核准到市外定点医院就医，所发生的医疗费用由个人自理（急诊抢救除外）。

二十八、参保人长期异地居住的，能办理异地就医吗？

答：

不能。

二十九、参保人在市内定点医疗机构住院及诊治门诊病种疾病所发生的医疗费用，怎样结算？

答：

属居民医保基金支付的部分，由社保中心与定点医疗机构结算；属参保人个人自付（包括自费）的部分，由参保人直接与定点医疗机构结算。

三十、参保人申请门诊报销病种待遇时应提供什么资料？

答：

参保人患有职工医保《门诊报销病种目录》中疾病的，凭以下资料到社保中心办理病种核准手续，社保中心开具《珠海市城乡居民（未成年人）医疗保险门诊病种费用结算通知单》给参保人：

1、二级及以上医院相关专科副主任以上医师开具的疾病诊断证明书；

2、门诊病历；

3、相关检验、检查资料。

三十一、享受门诊病种待遇的参保人每年需要进行审核吗？

答：

社保中心根据需要对享受门诊病种待遇的参保人按社保年度进行审核，不符合条件的参保人将不再享受相关待遇。

三十二、参保人市外就医或在市内非定点医疗机构所发生的急诊抢救医疗费用怎样结算？

答：

先自行现金垫付，然后凭下列就医资料到社保中心办理报销手续：

1、门诊病种费用：

凭参保人本人身份证明原件、疾病诊断证明、门诊病历（急诊抢救的须提供相关记录资料）、处方付方或费用明细清单、医疗机构收费票据等；代为办理的，代办人须出具其本人身份证明原件。

2、住院费用：

凭参保人本人身份证明原件、疾病诊断证明、出院小结、费用明细清单、医疗机构收费票据等；代为办理的，代办人须出具其本人身份证明原件。

经核准市外就医的还须提供市外转诊申请表。

确需到住院医院以外的定点医疗机构检查治疗的，还须提供住院医院的证明。

第四部分其他

三十三、已参加未成年人医疗保险或新型农村合作医疗的人员转参居民医保，其保险关系怎样衔接？

答：

已参加未成年人医疗保险或新型农村合作医疗的人员，在保险（或合作医疗）关系终止后，超过2个月参加居民医保的，视为新参保；2个月内参保的，视为连续参保。

住院期间由未成年人医疗保险或新型农村合作医疗转参居民医保的，医疗待遇标准按居民医保相关规定执行。

三十四、居民医保的缴费年限能不能视为职工医保的缴费年限？

答：

参保人退休核定职工医保缴费年限时，其居民医保的缴费年限不能视为职工医保的缴费年限。

三十五、参保人对社保中心作出的医疗保险待遇决定不服的，怎么办？

答：

参保人可依据《社会保险行政争议处理办法》向社保中心提出复查，也可依法申请行政复议或提起行政诉讼。

三十六、参保人失去参保条件但又没有办理停保手续的，居民医保基金支付其待遇吗?

答：

参保人因参加职工医保或户籍迁出本市、出国定居、亡故等失去参保条件时，应办理停保手续。

没有办理停保手续形成续保的，居民医保基金不支付其待遇。

三十七、外地户籍迁入本市的居民，能否参加居民医保？

答：

《珠海市城乡居民基本医疗保险暂行办法》颁布后户籍迁入本市的居民，入户时间须满5年方可参加居民医保。

三十八、《珠海市城乡居民基本医疗保险暂行办法》什么时候实施？

答：

2008年1月1日起正式实施。

三十九、怎样办理居民医保卡？

答：

居民医保卡按以下规定办理：

1、参保人提供二代居民身份证原件（珠海市公安部门颁发）。

由他人代办的还需要提供代办人的身份证原件。

2、经办人将申请人身份证号录入电脑进行资格审查。

3、审查通过的，打印《珠海市居民医保卡业务受理通知书》一式一份，申请人签名确认，加盖受理机构印章作领卡凭证。

4、参保人按受理通知书上的时间和地点领卡。

珠海市城乡居民医疗保险参保流程图

备注：

1、开户银行可选择农业银行珠海市分行、工商银行珠海市分行、交通银行珠海市分行、珠海市农村信用联合社之一。

2、享受低保待遇的参保人于每年6月重新申报参保，逾期不申报，对城镇户籍居民、农民和被征地农民个人分别按250元/年、25元/年标准收费。

3、参保时以家庭为征收单位的，在该家庭成员之一的存折账号上划款。

账户余额应不小于家庭成员缴费之和，加上银行手续费1元、保留账号费1元。

4、享受公费医疗、劳保医疗的人员需提供单位证明。

5、参保、缴费查询可拨打12333，或登录珠海劳动和社会保障网（）。

珠海市城乡居民医疗保险停保流程图

备注：

1、申报下一年度停保的，应在下一年度起始日（7月1日）前办理停保手续。

2、停保、停止缴费查询可拨打12333，或登录珠海劳动和社会保障网（）。