任务十腹腔镜下胆囊切除术LC围手术护理.docx

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107004 腹腔镜胆囊切除术围手术护理

腹腔镜胆囊切除术（LC）围手术护理



案例编号：

107004

10

知识点：

腹腔镜手术前准备；腹腔镜设备检查和调试；LC手术护理配合；LC手术并发症护理；手术准备及物品的清点；腹腔镜器械的清洗和消毒

关键词：

胆囊结石；腹腔镜下胆囊切除术（LC）；围手术护理；腹腔镜手术；人工气腹

病史资料：

患者方某，女性，46岁。

右上腹痛8小时，拟“急性胆囊炎，胆囊结石”于2015-02-09收住入院。

患者8小时前在无明显诱因下出现右上腹疼痛，呈持续性胀痛，有腰背部放射痛，有腹胀、有恶心，呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量共约50ml，遂来院就诊。

患者否认既往有传染病史，否认有手术及外伤史，否认有糖尿病等家族遗传史，无药物过敏史有高血压史6年。

社会心理状况：

缺乏疾病相关知识，情绪焦虑。

体格检查：

T36.4,P80次/分，R20次/分，BP158/94mmHg，神志清，精神可。

腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛反跳痛，腹部未及包块，莫菲氏征阳性，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。

实验室检查：

WBC5.4*109/L,HGB147g/L,PLT252*109/L,N%48.44%,尿常规、

肝肾功能无明星异常。

B超提示：

胆囊炎，胆囊颈部结石。

学习任务：

定于2015-02-11上午在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术。

作为手术室护士，为确保患者手术安全，你该如何做好围手术护理工作？

情境一 手术前准备

问题1：

如何做好腔镜手术的术前准备？

1.患者术前常规禁食禁饮，清洁脐部。

2.术前准备间工作及手术间准备于普通外科手术相同。

3.物品准备：

普通物品：

胆道（囊）器械包、手术衣、剖腹包、2/0可吸收线、内窥镜套、刀片、吸引器管路、医用止血纱布、取物袋、小敷贴。

特殊物品：

高清晰度摄像及显示系统、冷光源、气腹机、腹腔镜专业器械包括10mm镜头、气腹针、分离钳、电凝勾、电凝棒、吸引器、取石钳、鼠齿胆囊钳、钛夹、施夹钳、高频电刀、剪刀等。

4.巡回护士必须在手术前对腹腔镜设备进行检查和调试：

（1）打开稳压器开关，依次打开各仪器的电源开关。

（2）检查监视仪有无图像出现，若无，查看线路连接是否正确。

（3）检查监视仪上图像的色彩、亮度，逼真程度。

（4）检查摄像头表面的清洁度，调节焦距旋钮至画面最清晰的位置。

（5）检查CO2气源是否充足。

知识链接

腹腔镜手术

腹腔镜手术即应用直径3mm-10mm的腹腔镜经直径1cm的穿刺孔进入腹腔内，再放置其他微创器械进入腹腔进行的手术。

腹腔镜用冷光源提供照明，运用数字摄像技术将图像显示到监视器上，然后医生通过观察监视器进行手术。

由于腹腔镜手术多采用2-4孔操作法，其中一个开在人体的肚脐附近，手术后基本看不到，仅在腹部留有1-3各0.5-1cm的手术切口。

所以有人称为钥匙孔手术、微创手术或微入路舒适。

1987年法国医生Mouret首次运用电视腹腔镜切除胆囊，并获成功。

我国于1992年开展LC，经过近三十年的发展，目前我国开展的腹腔镜外科手术种类达几十种，几乎包括所有的传统开腹手术。

（6）将气腹机的压力设置为12-15mmHg，必须高于腹内压，以防腔内压力气体、液体及血液倒流入气腹机。

问题2：

如何做好腹腔镜手术相关并发症的预防和护理，保障患者安全？

1.预防患者低体温的护理:

术中使用的C02为未加温的气体，腹腔镜手术较传统开腹手术损热增多，应维持适当的室温，不宜过低。

静脉输液可使用加热过的液体，注意患者保暖。

特别小儿腹腔镜术应更应在术中严密观察体温变化。

2.预防下肢深静脉淤血和血栓形成:

DVT是外科手术后的常见并发症。

文献报道，40岁以上未行预防性抗凝处理的普通外科手术后病人中，约25％发生DVT。

静脉造影证实开腹胆囊切除术后病人中约7％～l0％可出现DVT，肺栓塞的发生率可达0．4％～0．7％。

术前2小时开始直至出院使用长统弹力袜（TED）；术中和术后早期在双腿弹力袜上使用连续气压装置（SCD）；对高危病人皮下应用小剂量肝素10000U／d，并调

整剂量使凝血弹性描记指数维持在±2之间，直至术后7天～30天；术后l周、

3周分别进行血液检测，以调整肝素剂量。

3.其他如与气腹相关并发症、穿刺相关并发症等在整个腹腔镜手术过程中均有可能发生，作为手术护士应具有前瞻性思维，提前做好转变手术方式的准备和出现并发症的应急准备，守护患者安全。

情境二 手术护理

问题3：

如何做好手术台准备及物品的清点？

1.手术前由洗手护士打开无菌手术包，将手术中用到的无菌物品放入无菌台上。

根据医生特殊需求卡再次确认物品准备齐全，认真核对无菌器械、敷料包及一次性手术用物的灭菌日期、灭菌效果、确认无误。

在手术开始前15～30分钟进行外科洗手、穿无菌手术衣、戴无菌手套，整理无菌器械台。

2.巡回护士协助洗手护士用无菌塑料套套好摄像头及光导纤维，打开已灭

菌的镜头，洗手护士将镜头装好，并与光导纤维连接备用。

3.洗手护士仔细检查腹腔镜器械的完整性及功能状态，包括钳端有无缺损，螺丝有无松动脱落，绝缘层有无脱落，吸引器头帽是否齐全等。

4.洗手护士与巡回护士共同清点器械、敷料、缝针等手术用物，并记录在手术清点单上。

清点完毕，洗手护士将腹腔镜器械按序摆放，安装手术刀片，上好钛夹备用。

5.由手术医师或巡回护士做患者的皮肤消毒，洗手护士和巡回护士共同帮助手术人员穿好手术衣，洗手护士协助手术者铺无菌巾。

巡回护士连接好吸引器、电刀、调节好输出功率，摆好脚踏，安排手术人员就位，调节好灯光，清理污物桶。

6.腹腔镜设备的连接使用：

（1）巡回护士连接好摄像系统、冷光源系统、CO2气腹机系统、各连接管及光导纤维必须有足够的长度，避免折叠和盘曲。

（2）打开摄象机和监视器开关，对白平衡：

洗手护士将镜头对准白色背景

（如纱布、盐水巾或白纸），巡回护士在摄像机上按住白平衡开关数秒钟，使画面色彩更接近自然，提高对组织的分辨率。

（3）打开冷光源，调节好亮度。

手术开始前，由手术医生、麻醉医生及手术室护士根据手术安全核查表，再次进行患者核查。

问题4：

洗手护士做好无菌准备，如何配合医生完成手术？

手术步骤 手术配合

表1腹腔镜胆囊切除手术的护理配合

1.建立人工气腹。

脐孔上缘1cm处做纵形切口，插入气腹针，充入C02气体。

2.探查腹腔。

脐部切口处插入10mm穿刺套管，置入10mm镜头。

首先检查腹腔，然后探查胆

囊与周围组织解剖关系。

固定气腹管、吸引器管、冷光源线、电凝线、摄像镜头并与各仪器设备连接。

腹腔内气腹压力逐渐达到12~13mmHg之后，用10mm套管针穿刺进腹，接气腹管，10mm镜头用5%碘伏涂擦，防止镜头模糊。

3.建立操作孔：

在内镜观察下依次做剑突下、右腋前线、右锁骨中线肋缘下3个切口，分别插入10mm、5mm、5mm穿刺套管。

用11号尖刀于剑突下6~7cm稍偏右做1cm切口，

10mm穿刺套管插入，作为主要操作孔，递尖刀依次做第二和第三个切口，置入吸引器和分离钳。

4.解剖胆囊三角：

游离胆囊管和胆囊动脉，钛夹夹闭后，用剪刀剪断使胆囊游离。

递分离钳、吸引器解剖胆囊三角，钛夹钳夹闭胆囊管，用Heomlock夹闭胆囊动脉，用Heomlock夹闭胆囊管，用剪刀剪断。

5.剥离胆囊：

将胆囊逐渐从胆囊床上游离。

递电凝勾游离，递电凝棒处理胆囊床上的渗血，必要时用医用止血纱布。

6.取出胆囊。

用抓钳，取物袋将胆囊标本取出。

7.探查腹腔，充分止血：

确认腹腔内无活动性出血，无胆管及腹腔内其他脏器损伤。

8．取出各类器械，排除C02气体，消除气腹。

缝合切口，覆盖切口。



用冲洗吸引器注入生理盐水，彻底检查手术野。

清点器械、敷料数目，用2/0可吸收缝合切口，敷贴覆盖切口。

知识链接

什么是CO2人工气腹

人工气腹亦称气腹，是腹腔镜手术成功的关键，在手术前建立人工气腹，使腹膜壁与脏器分开，以利于扩大手术视野，便于医生手术，且避免套针穿刺入腹腔时损伤脏器。

同时，在手术中会使用如电刀、超声刀等电外科设备，而CO2未惰性气体，能避免产生大量烟雾及不易燃性，故常作为建立人工气腹的首选气体。

问题5：

洗手护士手术配合要点有哪些？

1.术中严格遵守无菌技术操作原则，并监督他人执行。

随时保持手术野、手术器械台、器械托盘的无菌和整洁。

取出胆囊的抓钳应作污染处理。

2.镜头要轻拿轻放，谨防碰撞摔落，必要时用湿纱布轻轻擦拭镜头，保证视野清晰。

3.洗手护士必须熟悉手术配合步骤，手术过程中集中精力，视线紧随电视屏幕，密切观察手术进程及需求。

4.洗手护士应熟悉腹腔镜器械的名称及用途，迅速准确地传递器械，及时检查器械的完整性，确保手术的顺利进行。

5.腹腔镜器械在任何情况下，均不得投掷或相互碰撞，保持轴节灵活，尖端闭合良好。

器械的锐利部分要特别注意保护，轻拿轻放，不可一手同时拿两件，以免摔坏。

6.腹腔镜器械在手术台上应及时用灭菌蒸馏水擦尽血迹，切忌将器械拆开，以免丢失或遗留体内。

7.术中应及时用湿纱布擦拭电凝钩上的焦痂和血迹，维持电凝功能。

问题6：

巡回护士手术配合、术中病情观察和护理要点有哪些?

1.巡回护士手术配合要点：

（1）当气腹针穿刺成功后，打开进气开关。

（2）协助建立暗室的手术环境，当内镜镜头进入体内，监视仪上图像出现的那一刻关闭手术间的照明，将一只无影灯给洗手护士，另一只无影灯给麻醉医生照明。

（3）熟悉手术不同阶段手术体位及手术床倾斜度的要求，做好配合。

（4）术中严格控制手术室人员的出入，监督手术中无菌技术操作的执行，保持手术间安静、整洁、清洁。

严格遵守保护性医疗制度。

（5）巡回护士应密切观察手术进展情况，主动与手术人员联系，保证及时供应术中所需的物品，术中增减的器械和用物要及时清点、核对并记录。

（6）手术结束，将电刀功率调至最小，关电源开关，拔出单极电凝线和回路极板。

（7）关闭冷光源，注意先将光源调至最小，再关电源开关。

（8）关闭气腹机，先关掉流量开关,关总开关,放余气，再关闭电源开关。

（9）关闭摄像机、监视器电源开关，切断仪器总电源。

2.术中病情的观察及护理

（1）巡回护士应坚守工作岗位，密切观察病情，充分估计手术中可能发生的情况，做好应急准备。

（2）术中要注意保持患者输液通畅、体位正确、肢体不受压，注意室内温度的调节。

同时要保证吸引通畅，并注意观察吸引瓶内的引流量。

（3）术中如需执行用药等口头医嘱，应执行“Repeat”程序,向医生复述确认后方可执行，并做好记录。

（4）术中密切观察气腹变化,使腹内压维持在12～15mmHg,良好的气腹是腹腔镜手术顺利进行的关键。

（5）腹腔镜手术均有开腹手术的可能性，巡回护士应准备好开腹手术的器械与用物。

开腹手术前与常规手术一样进行清点。

并及时撤离腹腔镜镜头及器械，防止损坏。

情境三 手术后护理

问题7：

如何做好手术标本的保管？

1.手术中切下的胆囊标本，洗手护士不得用手直接接触，用弯盘接取后暂时放在器械台的左上角。

2.手术结束，由手术医生取出胆囊内结石后，将胆囊标本装入标本袋，标本袋上注明患者姓名、床号、住院号、标本名称。

3.巡回护士在手术护理记录单上、标本登记本上记录标本名称、数量，与医生核对后签名。

4.由手术医生按病检单要求逐项填写完整。

巡回护士将“病检单”连同标本一起送往标本室。

标本用大约为标本量的3～5倍的10%福尔马林固定，妥善放置在标本存放处，并做好登记。

5.术中需作冰冻切片检查时，标本忌用福尔马林固定，按送检制度立即送检，并作好记录。

医生接听或护士复述病理科的电话报告，应执行“Read

Back”程序,并将结果记录在标本登记本上。

6.术中如需作胆汁培养，应由洗手护士用10ml无菌针筒在手术台上抽取胆汁后用单手回套针头套，交于巡回护士。

巡回护士打印化验标签，在针筒上贴上标签后放入标本袋，外贴另一张标签。

立即联系手术室工人送检，并作好记录。

问题8：

如何做好腔镜器械的清洗、消毒、维护和保养？

1.内镜器械的清洗：

（1）内镜器械的清洗方法应严格按厂家说明进行。

（2）手术台上应及时用无菌水擦尽血迹，切忌将器械拆开，以免丢失或遗留体内。

（3）手术后内镜器械最初的去污和清洗必须将能卸的部分彻底拆开进行清

洗。

（4）准备好清洗用物：

器械清洗液或清洗乳液，清洁工具（软手刷、棉花

卷棉子、带刷子的探条、手巾、脸盆等），并将清洗的器械逐一放在一台面上。

（5）有内腔的导管、冲吸器及纤维胆道镜内腔：

使用后先用2％戊二醛浸泡消毒30分钟进行终末消毒，然后用净化水或自来水冲净，带刷子探条醮清洗液刷洗，净化水（纯净水）冲洗腔道管道，75％酒精冲洗管腔，用50CC针筒灌满空气快速推人干燥官腔。

管道类电可用压缩空气或负压吸引器冲吸净杂物并予以干燥。

（6）曲罗卡：

卸橡皮帽，打开各关节，检查活瓣关闭状况，用螺丝刀将橡

皮垫下取下清洗各腔道，原位安装（用清洗液、卷棉子、软毛刷、毛巾等用具）。

（7）各类手术钳剪类器械：

关节脱卸，软刷子刷洗，管腔用带刷子的探查醮清洗液刷洗。

（8）有条件的医院，器械可使用超声清洗机（内装器械清洗液）及器械保护液浸泡以防生锈僵硬。

（9）镜头用擦镜纸擦洗。

2.腹腔镜器械的消毒：

（1）手术前后所有器械均应消毒处理，严格按各厂家说明进行。

（2）各种用物消毒的推荐方法：

金属手术器械：

4分钟预真空高压蒸汽灭菌法，3分钟快速暴露蒸汽灭菌法。

腹腔镜镜头：

2％戊二醛浸泡10小时达到灭菌效果，30分钟为消毒时间，有条件的医院可用H2O2低温等离子消毒器消毒40分钟达灭菌效果。

电刀线、光源束：

有条件的医院用环氧乙烷气体消毒，也可用40％甲醛加高锰酸钾氧化熏蒸消毒，H2O2低温等离子消毒器消毒40分钟达灭菌。

3.常用器械的保养与维护：

器械的检查包括清洁度，装卸性以及功能状态三个方面，而此项检查却贯穿于使用前、使用中、使用后、清洗前、冲洗后、干燥后以及消毒打包前这些步骤，突出器械绝缘层之检查。

（1）轻拿轻放，不互相碰撞，关节不能僵硬，尖端合扰良好，锐利器械套上个保护套。

（2）保养步骤：

拆卸、清洗、消毒、吹干、安装、上油、登记。

（3）注意保护腹腔镜镜面。

（4）根据不同物品选择不同的消毒方法。

（5）套管针等内芯锋利，必须套上保护套，注意其密封圈的密封性能，如有漏气及时调换。

（潘惠英）