职业性急性甲醇中毒临床路径.docx
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职业性急性甲醇中毒临床路径
职业性急性甲醇中毒临床路径
（2016年版）
一、职业性急性甲醇中毒临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为职业性急性甲醇中毒（ICD-10：
T51.1X45）。
非职业活动中接触甲醇后出现急性甲醇中毒（ICD-10：
T51.X65）。
（二）诊断依据。
根据《职业性急性甲醇中毒诊断标准》（中华人民共和国卫生和计划生育委员会，GBZ53-2002/2016）。
1.根据可靠的在工作过程中较高浓度的甲醇接触史。
2.经短时的潜伏期后，出现以中枢神经系统、视神经与视网膜急性损害和代谢性酸中毒为主的临床表现和体征，结合实验室检查结果和现场职业卫生学调查资料，综合分析，排除其他原因所致类似疾病，达到职业性急性甲醇中毒的诊断标准。
（三）诊断分级。
1.轻度中毒
患者出现头痛、头晕、视物模糊等症状，且具备以下任何一项者，可诊断为轻度中毒：
（1）轻度意识障碍；
（2）轻度代谢性酸中毒；
（3）视乳头及视网膜充血、水肿，视网膜静脉充盈；或视野检查有中心或旁中心暗点；或图形视觉诱发电位（P-VEP）异常。
2.重度中毒
在轻度中毒基础上或直接出现以下任何一项者，可诊断为重度中毒：
（1）中、重度意识障碍；
（2）重度代谢性酸中毒；
（3）视力急剧下降，视乳头及视网膜充血水肿，伴有闪光视觉诱发电位（F-VEP）异常。
（四）选择治疗方案的依据。
根据《职业性急性甲醇中毒诊断标准，GBZ53-2002/2016》、《中华职业医学》（北京，人民卫生出版社，1999），《临床职业病学》（北京，北京大学医学出版社，2010）。
1.阻断毒物吸收。
立即脱离现场，去污，口服者及时催吐、洗胃、吸附、导泻。
2.纠正酸中毒。
根据血气分析或二氧化碳结合力测定及临床表现,及早给予碳酸氢钠溶液
3.促进毒物排出
（1）血液净化。
血液透析或腹透疗法。
（2）补液、利尿
4.药物治疗：
解毒剂叶酸或乙醇。
早期、足量、短程使用皮质激素。
5.支持、对症及其他治疗。
（五）标准住院日为7–14天。
（六）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：
T51.1X45职业性急性甲醇中毒疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（七）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规及血型二项、尿常规、大便常规及潜血试验；
（2）血甲醇浓度测定，肝肾功能、血糖、电解质、心酶、C反应蛋白（CRP）、血气分析、凝血四項、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
（3）心电图、胸部正侧位片、腹部B超、脑电图等；
（4）眼科检查。
包括视力、眼底、视野、视觉诱发电位（P-VEP）等检查。
2．根据患者情况可选择：
血乙醇浓度测定、D–二聚体、血脂、血尿淀粉酶、头颅CT或MRI等。
（八）治疗方案与药物选择。
1.口服者24小时内用1％碳酸氢钠洗胃，硫酸镁导泻。
2.出现代谢性酸中毒时，以碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒，对于重度代谢性酸中毒和伴有阴离子间隙增高的轻度代谢性酸中毒，应及早进行血液净化治疗。
3.清除体内已吸收的甲醇及其代谢产物。
可以用血液透析或腹透疗法。
血液透析疗法的指征为（以下任一项者）:
①血液甲醇>15.6mmol/L，或甲酸＞4.34mmol／L；②重度代谢性酸中毒和伴有阴离子间隙增高的轻度代谢性酸中毒；③出现视乳头视网膜水肿或视力障碍；④出现意识障碍；⑤出现多脏器功能损伤。
4.解毒剂:
（1）、叶酸类。
叶酸片10mg3次/日
（2）、乙醇。
早期可口服乙醇解毒，其剂量可根据病情不同而定，一般可口服50%白酒0.25ml/Kg,以后每4个小时口服0.5ml/Kg,连用3―4天，但神经中枢明显抑制者忌用乙醇。
5.早期、足量、短程使用糖皮质激素。
同时制酸、护胃。
6.有意识模糊、朦胧状态或嗜睡等轻度意识障碍者可给予纳洛酮，首剂0.8mg,iv，后视病情情况而定。
防治脑水肿,降低颅内压,可用20%甘露醇，静滴。
维持呼吸和循环功能,必要时可用机械通气；
7．改善眼底血循环,营养神经，防止视神经病变。
可用血栓通或复方丹参注射液、ATP、肌苷静滴；给与大量B族维生素。
8.给予适当保护心、肝、肾等治疗。
9.用纱布和眼罩遮盖双眼，避免光线直接刺激。
（九）出院标准。
1.急性甲醇中毒的临床症状好转或消失3—5天；
2.血液中甲醇浓度基本在正常范围；
3.实验室血液生化检查没有明显异常（除原来基础疾病外）。
4.没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。
（十）变异及原因分析。
1.存在并发症，需要进行相关的诊断和治疗，延长住院时间。
2.病情严重，脑功能严重受损或呈植物人状态者，归入其他路径。
考虑甲醇中毒可以引起视神经不可逆性损伤，建议出院后随访2个月。
二、职业性急性甲醇中毒临床路径表单
适用对象：
第一诊断为职业性急性甲醇中毒（ICD-10：
T51.1X45）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日：
7–14天
时间
住院第1–3天
住院期间
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□进行病情初步评估
□上级医师查房
□明确诊断，决定诊治方案
□开化验单，完成病历书写
□请眼科会诊
□上级医师查房
□核查辅助检查的结果是否有异常
□观察药物不良反应
□住院医师书写病程记录
□请眼科定期会诊（必要时）
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□职业病科护理常规
□一/二/三级护理（根据病情）
□对症治疗
□吸氧（必要时）
□激素（根据病情）
□叶酸10mg3次/天
□制酸、护胃
□降颅压（必要时）
□改善眼底血循环
□B族维生素
□眼部避光（必要时）
临时医嘱：
□血常规、尿常规、大便常规
□肝肾功能、电解质、血糖、CRP、血气分析、凝血四项、血甲醇浓度、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）
□胸正侧位片、心电图、腹部B超、视力、眼底、视野、视觉诱发电位（P-VEP）
□根据病情行血乙醇浓度测定、D–二聚体、血脂、血尿淀粉酶等，头颅CT或MRI，脑电图检查
□眼科会诊
□血液透析（必要时）
□补碱（根据病情）
□对症处理
长期医嘱：
□职业病科护理常规
□一/二/三级护理（根据病情）
□对症治疗
□吸氧（必要时）
□激素（根据病情）
□叶酸
□制酸、护胃
□改善眼底血循环
□B族维生素
临时医嘱：
□对症处理
□复查血气分析、血甲醇、血常规、肝肾功能；
□异常指标复查
□眼科会诊（必要时）
□血液透析（必要时）
□补碱（根据病情）
□对症处理
主要护理
工作
□介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估、护理计划
□随时观察患者情况
□静脉取血、用药指导
□指导眼部避光
□进行戒烟、戒酒的建议和教育
□协助患者完成实验室检查及辅助检查
□观察患者一般情况及病情变化
□观察治疗效果及药物反应
□疾病相关健康教育
病情变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
出院前1–3天
出院日
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□评估治疗效果
□确定出院后治疗方案
□完成上级医师查房记录
□完成出院小结
□向患者交待出院后注意事项
□预约复诊日期
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□职业病科护理常规
□二/三级护理（根据病情）
□对症治疗
□吸氧（必要时）
□激素（根据病情）
临时医嘱：
□复查血常规、肝肾功能、视力、眼底、视野、视觉诱发电位（P-VEP）
□根据需要，复查有关检查
□眼科会诊（必要时）
出院医嘱：
□出院带药
□门诊随诊
主要
护理
工作
□观察患者一般情况
□观察疗效、各种药物作用和副作用
□恢复期生活和心理护理
□出院准备指导
□帮助患者办理出院手续
□出院指导
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
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