职业意外致命个案分析第三集.docx
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职业意外致命个案分析第三集
职业意外致命个案分析
（第三集）
劳工处职业安全及健康部职业安全健康局
本刊物由劳工处职业安全及健康部印制
2004年8月版
本刊物可以在劳工处职业安全及健康部各办事处免费索取，亦可于劳工处网站http:
//www.labour.gov.hk/public/os/D/fatalvol3.pdf直接下载。
有关各办事处的地址及查询电话，可致电25592297或参考劳工处网站http:
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职业意外致命个案分析
（第三集）
页数
前言………………………………………………………………………………………3
个案一一名工人被困于到塌的模版下面……………………………………………4
个案二一名玻璃嵌板安装工人从檐蓬上的框架间隙堕下…………………………8
个案三一名工人从22楼的物料吊重机槽跌落地面上……………………………12
个案四一名烧焊工人从倾塌的斜栅堕地……………………………………………18
个案五两名电工因掣柜跳火而引致死亡……………………………………………22
个案六一名地盘管工因挖掘机翻侧而受困于被压毁的驾驶室内…………………28
个案七一名工人在楼宇外墙进行混凝土灌注工作时从竹棚架堕下…………………34
个案八一名工人在进行消防设备维修工程时因光管底盘发生故障
而触电死亡……………………………………………………………………38
个案九一名搬运管工被塌下的棉花包击中…………………………………………42
查询………………………………………………………………………………………46
前言
工作地点的意外不单使受害者及其家人蒙受伤痛，也带来因停工、保险赔偿、医疗和复康等的各项开支。
一般工作地点的意外都是可以预防的。
通常，这些意外都在发生的过程和原因有其相似性。
不全面了解这些意外的发生原因、汲取教训和制定适当的改善措施，则未能保障工友在工作时的安全和健康。
因此，工作地点的负责人须了解为何会发生意外，和应采取的行动，确保意外不会重演。
本个案集搜集了一些死亡意外个案，加以改编，以作经验分享，防止意外，亦希望前线的员工和管理层藉此汲取宝贵的意见，以及向举办安全训练的机构，提供个案分析的训练教材。
劳工处职业安全及健康部
二零零四年七月
个案一一名工人被困于倒塌的模板下面
事发情况
在一个建筑地盘内，一名次承建商负责混凝土护土墙建设工程。
护土墙以分段方式建造，工程包括搭建模板、安装钢筋、灌注混凝土和拆除模板等。
其中一组模板的一面由两块一大一小的直线排列木模板所组成。
事发当日，五名工人被派往拆除该组已凝固混凝土的模板。
他们到达地盘后拆除了小木模板上的垂直横档、锚栓和平台，并借助挖掘机，用两条缆索把小木模板固定着。
工人在敲掉用作承托小木模板的木嵌钉，并把小木模板从混凝土墙的表面拉出来后，大木模板突然倒下并击中一名工人。
他随即被送往医院救治，后来证实死亡。
个案分析
倒下的小木模板的尺寸是2.7米×6.1米，重460公斤。
这块木模板在意外发生之前只是倚在护土墙表面，并没有用任何物件固定其位置。
工人也没有用适当的方法固定大木模板的位置，例如在敲掉木嵌钉前，没有用索具将大木模板套在起重机械上。
此外，这队工人事前没有接受过任何有关拆卸模板的训练。
正如上述的调查所得，这宗意外反映出安全管理制度有以下不足之处：
-没有作出策划或以文件列明施工方法，以指导工人按照正确的方法施工。
-没有为工人提供训练，以提高他们的技术水平和安全意识，使他们可以安全地拆
卸模板。
汲取教训
应就拆卸板模订立和实施安全工作制度，以加强工作安全，主要包括以下几方面：
1.须进行安全策划及风险评估。
2.须制定施工说明书，并订立安全工作程序。
3.须落实安全工作程序。
4.须向工作人员提供足够的资料、提示和训练。
个案二一名玻璃嵌板安装工人从檐蓬上的框架间隙堕下
事发情况
在一个楼宇建筑地盘内，工人正在一楼建造一个镶有玻璃嵌板的金属檐蓬。
事发当日，次承建商雇用了一队工人在金属檐蓬上安装玻璃嵌板。
该队工人分成两组，其中一组负责把玻璃板吊运到檐蓬上面，另一组则站在檐蓬上接应，并将玻璃板装到檐蓬架的空间上。
死者是其中一名在檐蓬上工作的工人。
傍晚时分，在檐蓬上工作的工人正作短暂休息。
这时候，死者在檐蓬的金属架上行走，他刹那间从金属框架的一个间隙堕地，伤重死亡。
个案分析
观察所得
1.该檐蓬横距34.8米、阔3米，是架设在楼宇外墙的悬臂式上盖搭建物，离地高8.4
米。
2.该檐蓬是一个金属架，有不同大小的间隙，需要装上玻璃嵌板。
3.工人只安装了11块玻璃嵌板，檐蓬上仍有17个不同大小的间隙，面积介乎2.3
米×1米与2.3米×1.4米之间。
4.檐蓬上有8块木板，其中3块放在一起，构成一个面积4米*0.7米的平台。
平台
的一边有一个1.4米*2.3米的框架间隙，另一边则有一个2.3米*0.5米的框架间
隙。
5.现场有一条长28.6米、直径19毫米的纤维缆索，缆索的一端系于一楼的混凝土
柱上，另一端则搁在一楼的地台上。
原意上，这缆索是用作一条横向架设的独立
救生绳，以系稳安全带。
6.置于一楼的工具箱备有5条一般用途的安全带。
这些安全带的悬挂绳长1.1米至
1.3米不等。
导致死者堕下的原因
1.事发前，有人看见死者在檐蓬架上一个阔0.4米的金属组件上行走，接着他便从
平台侧边的一个框架间隙堕地。
死者当时佩戴了一般用途的安全带，但却没有把
安全带的悬挂绳系于任何系稳物上。
2.用作系稳安全带的独立救生绳亦不能发挥保护作用。
该缆索原本打算系于两条混
凝土柱作为横向架设的独立救生绳，但事发时，这条救生绳只有一端系于其中一
条柱上。
3.就算这条救生绳已系于两条柱之间，其设计亦有不妥善的地方。
它不能供所有工
人同时使用，而它的长度局限了工人在34.8米x3米的偌大檐蓬上的活动范围。
4.檐蓬上的平台没有护栏及底护板，故并不安全。
5.施工说明书已列明，应使用合适的工作平台进行玻璃嵌板安装工程。
承建商亦曾
搭建竹棚作这方面的用途，但因檐篷下面进行路面工程而把竹棚拆卸。
其后，承
建商没有重新评估现场的情况，这反映出安全管理制度未尽完善。
汲取教训
1.应就玻璃嵌板安装工程制定和实施安全工作制度，并时加检讨。
安全工作制度应
包括以下各项：
i.评估有关工序；
Ii.找出与工序有关的危险；
iii.订立清晰明确的安全工作方法及施工程序；
iv.实施安全工作制度和监察其实施的成效；
V.检讨安全工作制度，并在需要时，把该制度连同应变计划一并作出修订，以应
付环境的转变。
2.应为高空工作的工人设置合适的工作平台，平台须有安全进出口、适当的护栏及
底护板。
个案三一名工人从22楼的物料吊重机槽跌落地面上
事发情况
事发当日，一名分判商负责把空气调节机零件（空调零件）运往一幢兴建中楼宇的较高楼层。
九命工人（包括一名领队和一名物料吊重机操作员）使用一台装设于该楼宇外墙的物料吊重机进行上述工作。
该名领队负责用两套独立频道的手提对讲机指示其他工人工作。
该名物料吊重机操作员留在地下的物料吊重机控制室内工作，而其他工人则分为甲、乙两组。
甲组包括死者和两名工人，他们负责在较低楼层把空调零件搬入物料吊重机内。
乙组有四名工人，负责在较高楼层接收这些零件。
意外发生时，甲组正在22楼工作，当时死者独自站在物料吊重机的起卸地点，等候他的组员运送空调零件给他。
突然，物料吊重机平台上升，挟着死者的头部，死者失去平衡，从没有围栏的起卸地点边缘跌进物料吊重机槽，因而跌落于地面上。
个案分析
物料吊重机的控制系统
物料吊重机槽的结构架搭建在有关楼宇的外墙上，从地下伸展至48楼楼层。
吊重机的控制系统安装在地下一个有盖的地方内，该系统的设备包括：
i.主要供电器
ii.中央控制器
iii.遥控装置
iv.视觉警报板
V.发声信号装置
中央控制器
中央控制器的电路控制吊重机平台的升降、货物起卸位闸门联锁装置的电路，以及货物起卸位闸门处于「开启」或「关闭」状态的监察系统。
吊重机平台在指定楼层之间的升降，可在吊运工作进行前预先设定。
中央控制器的控制板有下列设备：
·「自动」掣—如按此掣，吊重机平台会由一个位置升或降至指定楼层，当货
物起卸完后再按此掣，吊重机平台会返回先前的位置。
进行另
一项吊运工作时，可重新选择指定楼层。
·缓升掣/缓降掣—当吊重机到达指定楼层后，按这些掣可把吊重机平台的高度精
确调整至与起卸地点同一高度。
·紧急掣—按此掣可使正在移动中的吊重机平台停下来，并使「自动」掣
停止启动。
如要恢复吊运工作，须重新设定指定楼层的层数。
·触式萤幕—用以输入吊重机平台在吊运工作进行时往来的指定楼层。
遥控装置
这装置有四个按钮，分别为「急停」、「缓升」、「缓降」和「自动启动」。
当这装置经连接电线接驳至中央控制器后，中央控制器的功能便会转为由遥控装置操控。
视觉警报板
视觉警报板安装在中央控制器附近，连接货物起卸位闸门联锁系统微型开关的电路。
如吊重机的闸门在吊运工作进行时开启，会使联锁系统微型开关的电路中断，因而令警报板亮起红灯，以提醒操作员有关闸门处于开启状态。
吊重机的起卸地点和闸门
吊重机在22楼的起卸地点是一个窗台，作起卸货物之用。
在起卸地点的货物起卸位闸门是用铁丝网及铁框造的双开式掩门。
关闭闸门会启动微型开关，而这微型开关连接吊重机控制系统和闸门监察系统的电路。
这个设计是要确保各层起卸地点的所有闸门已完全关闭及全部微型开关由闸锁启动之后，吊重机平台才能上升或下降。
如任何一个闸门打开，有关闸门的微型开关的电路就会中断，使吊重机平台停止移动。
同时，视觉警报板上的红灯就会亮起，而中央控制器的萤幕上亦会出现警告讯息。
吊重机操作员和其他工人的通话系统
工人使用两套独立频道的手提对讲机作通话用途。
队长持有该两套手提对讲机的各一部，其余的各一部则分别由吊重机操作员和乙组工人持有。
这两套手提对讲机并不能互相通话，亦不会互相干扰。
地盘管理人员所采取的安全措施
该吊重机已由一名注册专业工程师证明可安全运作。
（在事发当天的早上，该吊重机曾被抽样检查。
）
调查显示，该吊重机并没有任何机械故障。
领队、吊重机操作员和工人均曾接受安全使用吊重机的训练。
工人并已获告知不可干扰设于货物起卸位闸门的微型开关，以及在他们开始工作之前，必须检查这些微型开关的功能。
安全系统的不健全导致意外
然而，在意外发生时，各组工人进行吊运工作的某些安排有不足之处：
22楼的货物起卸位闸门
22楼的微型开关被一纸条所干扰，导致货物起卸位闸门的监察系统失灵。
不过，没有
任何人觉察这纸条的存在。
吊重机操作员和其他工人之间的沟通
吊重机操作员在控制室内看不见吊重机槽和吊重机平台。
他只依靠其他工人透过手提对讲机给予的指示，以及视觉警报板的视觉信号来操作吊重机。
因此，吊重机操作员在按动适当的按钮前获得清楚明确的指示，至为重要。
但在这宗意外中，口头的沟通并不清晰。
·指示太过简单和不够完整。
通话各方并没有表明自己的身分。
·吊重机操作员获指示，只依靠吊重机控制器和视觉警报板的信号来操作吊重机，以
便节省手提对讲机耗用电池的电量。
意外成因概要
总括来说，意外成因是吊运工作的监察、沟通和督导不足，导致工作安全方面的成效不佳；因此，设于货物起卸位闸门的微型开关被干扰亦无人发觉，因沟通不足而出现的错误亦无法避免。
汲取教训
1.为消除对安全系统造成的任何干扰，各种安全设置（例如安装在货物起卸位闸门
的微型开关）应在每次使用前予以检查。
2.应制订一套有效的信号安排，供各方发出和接收指示，以及供所有工人采用。
个案四一名烧焊工人从倾塌的斜栅堕地
事发情况
在一项楼宇建筑工程项目，工人已完成数幢楼宇的混凝土灌注。
在这些楼宇的外墙粉饰工程展开前，一名次承建商雇用死者和一名工人拆除楼宇外墙的横搭斜栅。
事发当日，死者和他的工友正进行上述工作。
他们从一楼楼宇4字楼走出外墙上的斜栅。
死者负责使用氧炔火焰切割装置，切除辅助悬吊斜栅的支撑斜杆（以下简称斜杆）,而他的工友则安排以塔式起重机把拆除的斜杆搬走。
死者开始切割工作时，把安全带的悬挂绳扣在外墙竹栅架的构件上。
在切断一枝斜杆的上端后，他解开安全带的悬挂绳，蹲在斜栅上切除斜杆的下端。
在切去该枝斜杆后，他移步往斜栅的另一边，把安全带扣在设于该处的一条独立救生绳上，然后切除余下的一枝斜杆上端的緢固螺栓。
在切去螺栓后，死者解开安全带，并在斜栅上行走，突然部分斜栅倾塌，他失去平衡堕地，伤重死亡。
个案分析
现场情况
发生意外的斜栅搭建在有关楼宇4字楼的外墙上，离地超过10米。
事发后，部分斜栅塌下，搁在同一外墙的双行竹棚构件上。
一枝斜杆仍然系在局部倾塌的斜栅的悬臂。
现场有一条独立救生艇，绳的一端系于楼宇的上层。
该条独立救生绳击有防堕装置，工人使用安全带时，可将安全带的悬挂绳接上这防堕装置。
斜栅
斜栅是临时的金属构建物，用作保护于建筑期间在露天地方的人，以免他们被高处堕下的瓦砾或废料击中。
斜栅的框架以金属角铁条焊接而成，悬挂及固定于外墙上。
金属框架每端装上斜杆，以加强支承度，使斜栅稳固在外墙上。
金属框架铺上木板后，楼宇外墙斜栅的搭建物便告完成。
拆卸工程的施工方法
在高空拆卸临时构筑物是一项非常危险的工作，因此，总承建商进行了风险评估，并与第一和第二层级次承建商（即二判和三判）拟备施工说明书，订明各项安全措施，以及正确的施工步骤和程序，确保拆卸中的斜栅保持稳定，以防止工人从斜栅堕下。
根据施工说明书所载的建议，斜栅在稳固悬挂后，其拉力组件（即固定在外墙上的斜栅悬臂和两条斜杆）才可拆除。
此外，工人在进行拆卸工程时，应佩戴系上独立救生绳的安全带。
但是，在这次意外中，工人没有遵照以上正确的施工方法进行拆卸工程。
安全工作制度不足之处
1.雇用死者进行上述工程的第三层级次承建商（即四判），并没有获悉由总承建商拟
备而带有安全措施的施工说明书。
2.无人落实施工说明书所载的安全措施。
在拆除斜栅时，并没有先稳固斜栅或保持
其平衡，而死者也没有把安全带系于独立救生绳上，避免从高处堕下。
3.工人缺乏安全知识和意识（例如在施工时，应如何采用适当的防护措施，以免从
高处堕下）。
事发前，斜栅上的死者在危险的情况下工作，但他却需要经常扣上和
解开安全带。
此外，死者以不适合作系稳用途的竹棚组件来系稳安全带。
4.在拆卸工程开始前，该两名工人并没有接受过特定的安全训练。
5.在拆卸工程进行期间，无人在场监督和监察他们的工作。
汲取教训
有关承建商应就斜栅拆卸工程设立和持续实施安全工作制度，确保把所有危险消除和工人按正确的安全程序施工。
安全工作制度应涵盖下列各方面：
1.所有相关人士应知悉施工说明书，以及施工时需要采取的安全措施。
2.应在所有工人施工前，向他们充分说明有关的危险，并就正确的施工程序和需要
采取的安全措施，给予他们清晰的指示和适当的训练。
3.应不时为所有工人提供适当的训练，以便他们对拆卸临时建筑物的潜在危险有更
深的认识和增进这方面的安全知识。
4.进行拆卸工作的工人应在一名合资格人士监督下施工，该名人士应熟知有关工作
的潜在危险及正确的施工程序。
5.应设立和持续实施监察机制，确保相关人士严格遵守经核准而能保障工作安全的
施工说明书。
6.应不时检讨安全工作制度，以应付地盘情况的转变。
个案五两名电工因掣柜跳火而引致死亡
事发情况
在一项电力工程中，两名电机工程师及两名技工承办商的电缆接驳技工一起为S1变压站更换特高压变压器。
这项工程包括为同区多个变压站重新配置电缆网路。
该工程包括下列几个主要步骤：
i.开关电路（隔离及接地）；
ii.在不同变压站，识别及切断电缆；
iii.交叉接驳电缆
iv.重新校验测试电缆；及
v.线路进行通电及测试相位。
第一名死者为电机工程师，负责策划、编配及安排人手，以及编订操作开关的记录表和有关的安全文件（例如试验许可证及工作许可证）。
然而，死者不可发出或注销试验许可证及工作许可证，该等证件须由另一名作为高级授权人员的电机工程师在获得系统控制中心的指示后方可发出或注销。
工作人员须先获发试验许可证，才可在变压站与变压站之间进行电缆识别、订穿、切断、线芯识别、高压直流电测试及初级注电测试。
当工作人员完成工作后，其所持的试验许可证须经第一名死者见证才可以注销。
在意外发生之前，工作人员曾获发数张试验许可证，以便进行这些工作。
事发前约十分钟，第一名死者按照系统控制中心的指示，把两个变压站（其中一个是S1变压站）之间的线路通电。
然后，他驾车接载了一名技工（第二名死者），驶往S1变压站进行相位测试，以核实变压站之间新安装三芯电缆的相位接驳是否正确。
当他们在S1变压站工作时，电掣房的一个高压开关掣柜突然跳火。
结果，第二名死者被严重灼伤。
跳火亦同时启动了S1变压站所安装的二氧化碳防火系统，以致第一名死者吸入过量气体。
两人其后证实不治。
个案分析
接地机
电掣房位于S1变压站的低层地下室，地上安装了27个11000伏特高压开关电掣。
肇事的掣柜是第24号掣柜，其出柜电缆与另一变压站接连。
第24号掣柜的下格摆放了一台接地机，接地机具备接地高压电缆的测试故障接地开关功能及电缆测试功能。
工作人员为变压站之间11000伏特引入电源线路通电之前，应先把接地机移离第24号掣柜。
可是，他们在完成高压直流测试后，不知何故，没有移走接地机，以致接地机仍然连接第24号掣柜的引入电源线路。
意外发生前不久，两名死者曾尝试在第24号掣柜进行相位测试。
然而，线路及汇流排的凸嘴被接地机阻塞，以致测试无法进行。
因此，相信在掣柜跳火发生前一刻，第二名死者在没有察觉线路已通电的情况下，可能试图把接地机移离掣柜的下格，而移走接地机则须采取下列步骤：
i.把「相位测试开关」由「测试」位置转拨至「接地」位置。
ii.把「测试开关选相器」由「红黄及蓝」位置转拨至「断路」位置。
Iii.把「主接地开关」由「接地」位置转拨至「短路」位置。
跳火意外可能是在第二名死者使用手掣把蓝相测试掣由「测试」位置转拨至「接地」位置时发生，这情况就如把通电触电转拨至固定接地触点一样。
第二名死者在掣柜跳火意外中严重灼伤，但他仍能冲出S1变压站。
跳火意外即时启动二氧化碳防火系统，第一名死者未能及时逃离S1变压站，结果防火系统排出的气体使他窒息。
两名死者在进入S1变压站之前，本应将防火系统的操作模式由「自动」转为「手动」，但他们却没有这样做。
安全监察
试验许可证所载的撤离程序对于确保工作安全至为重要。
高级授权人员在试验许可证的撤离栏签署之前，应先从第一名死者取得接地机的安全锁锁匙，以防止「相位测试开关」被人开动及S1变压站的对地连接被拆离。
他应前往检查电路两端的状况。
在所有安全预防措施完成后，撤离程序须由一名合资格人士见证，而该名合资格人士须以见证人身分在试验许可证上签署。
然而，有关人士并没有采取这些步骤。
假如当时该名高级授权人员在试验许可证的撤离栏签署之前，取去并保管上述安全锁锁匙，便无人能把接地机设定在「测试」位置，而接地机则仍可被移离第24号掣柜，以便进行高压直流电测试。
根据该名高级授权人员所述，他在试验许可证的撤离栏签署之前，已把其职务交由第一名死者执行，因为他认为变压站之间的电路相聚很远，可根据公司的规则把职务交由他人执行。
在这情况下，他认为有关撤离程序须由另一合资格人士见证的规定并不适用。
没有任何人监察防火系统的操作模式。
根据有关程序，员工须透过电话键入防火系统操作状况的资料，以通知保安控制中心，但该中心却不能核实有关状况，只能倚赖员工执行有关工作。
汲取教训
有关方面应透过不断改进下列各方面来维持变压站电力工程的安全系统的成效：
1.应定期检讨公司的安全规则及所订的标准，以及安全文件的签订、工作安全的指
示和监督等事宜，并按需要作出修订。
2.安全文件中的描述性用语（例如长度或距离等）应予以标准化，而所有人员亦须
了解其涵义。
3.在进行试验许可证所载的撤离程序前，须采取所有合理的步骤，以确保电路主接
地线的临时连接部分已被完全拆除，并已由该试验许可证的收证人核实，而收证
人的核实工作须由另一名合资格人士见证，以作复核。
4.须检讨有关的安全程序（包括试验许可证的收证人在把职责交由他人执行的过程
中发出指示和汇报完成测试的程序），以确保有关人员妥善拆除或重新接驳电路主
接地线。
5.须检讨变压站的进出监控程序，以确保变压站有适当的监察。
6.在接地工作进行期间，接地机的安全锁锁匙应由试验许可证的收证人取走和保管，
而接地机则须张贴警告性告示，以防有人开动接地机。
个案六一名地盘管工因挖掘机翻侧而受困于被压毁的驾驶室内
事发情况
一名次承建商承接了一项斜坡维修及改善工程。
他雇用了一名地盘管工（即死者），负责地盘的日常管理和运作事宜。
事发当日，死者带领一队员工（包括一名挖掘机操作员及三名工人）进行该项斜坡工程。
他们先把斜坡上的岩石打碎，然后把石块搬离现场。
在意外发生前不久，挖掘机操作员（下称操作员）试图用挖掘机移走斜坡上的石块。
他把挖掘机停放在斜坡的斜道上，伸出吊臂和铲斗以移走该石块。
不过，当他尝试移走该石块时，挖掘机的一边履带驶出了斜道边缘。
由于挖掘机无法在斜坡上保持平衡，操作员立即停止搬石工作，然后转动驾驶室，使吊臂转回挖掘机的前方，并试图把挖掘机慢慢驶回斜道上，但并不成功。
死者看见这情况，便建议操作员把铲斗紧压在斜道以外斜坡的某一位置上，以升起驶离斜道的履带，并同时转动挖掘机的转盘和开动另一边履带，从而把驶出斜道的履带驶回斜道上。
操作员认为死者建议的方法并不安全，故没有采用。
死者遂提议接替该名操作员操作挖掘机。
他登上挖掘机后，便以自己的方法操作挖掘机。
当他把铲斗压在斜坡上时，斜道边缘的泥土移位。
他再次升起吊臂时，挖掘机操作员高声呼喊着他停止，但来不及制止他，挖掘机便在此时翻侧，滚下斜坡，最后撞到石块停下。
死者被困在驾驶室内，伤重死亡。
个案分析
斜坡和斜道
斜坡上段及下段的倾角分别约22度和42度。
斜道是（之）字形的临时通道，由地盘入口沿山势伸延至坡底，全场15.6米，阔3至4.5米，中间一段最阔。
斜道下端竖设了木板搭建的护栏，以防挖掘
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