肛瘘肛周脓肿张晓波.docx
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肛瘘肛周脓肿张晓波
东方中西医结合医院
住院病案首页
医疗付款方式：
第1次住院病案号：
2
姓名张晓波性别女出生123年5月25日年龄21岁婚姻1.未√2.已3.离4.丧
职业无出生地乌兰察布市民族汉族国籍中国身份证号5253120
工作单位及地址无电话邮政编码
户口地址乌兰察布市邮政编码
联系人姓名郭三梅关系母女地址乌兰察布市电话
入院日期6月10日10时入院科别外科病室转科科别
出院日期6月20日14出院科别外科病室实际住院10天
门（急）诊诊断肛瘘肛周脓肿入院情况：
1.危2.急3.一般√
入院诊断肛瘘肛周脓肿入院后确诊日期：
2013年6月11日
出院诊断
出院情况
ICD-10
1.治愈
2.好转
3.未愈
4.死亡
5.其它
主要诊断肛瘘
√
其他诊断肛周脓肿
√
医院感染名称无
病理诊断无
损伤、中毒的外部因素：
无
药物过敏头孢孟多酯过敏HBsAg□0HCV-Ab□0HIV-Ab□10.未做1.阴性2.阳性
诊断符合情况门诊与出院□√入院与出院□√术前与术后□临床与病理□
放射与病理□0.未做1.符合2.不符合3.不肯定抢救0次成功0次
科主任楚立军主（副主）任医师戴大威主治医师住院医师：
王涛
进修医师研究生实习医师实习医师编码员
病案质量□11.甲2.乙3.丙质控医师质控护士日期：
年月日
手术、操作编码
手术、操作日期
手术、操作名称
手术、操作医师
麻醉方式
切口愈合等级
麻醉医师
术者
Ⅰ助
Ⅱ助
2013-6-11
肛周脓肿切开
楚立军
局麻
Ⅰ
李兔全
2013-6-11
肛瘘切除术
楚立军
局麻
李兔全
住院用费总计（元）：
床费护理费西药中成药中草药
放射化验输氧输血诊疗手术接生
检查麻醉费婴儿费陪床费其他、、尸检□1.是2.否手术、治疗、检查、诊断为本院第一例□1.是2.否
随诊□11.是2.否随诊期限周9月年示教病例□1.是2.否
血型1.A2.B3.AB4.O5.其它Rh□1.阴2.阳输血反应□1.有2.无输血品种1.红细胞单位2.血小板袋3.血浆ml4.全血ml5.其他ml
说明：
医疗付款方式1.社会基本医疗保险（补充保险、特大病保险）2.商业保险3.自费医疗4.公费医疗5.大病统筹
6.其他住院费用总计凡可由计算机提供主要费用清单的，住院首页中可不填.
东方中西医结合医院
入院记录
（一）
姓名：
张晓波住院号：
2
姓名：
张晓波出生地：
内蒙古乌兰察布市
性别：
女职业：
学生
年龄：
21岁入院日期：
2013年6月10日
民族：
汉记录日期：
2013年6月10日
婚姻：
未婚病史陈述者：
患者家属及本人
可靠程度：
可靠住址：
内蒙古乌兰察布市
主诉：
反复肛周红肿疼痛一年余
现病史：
一年前无明显诱因肛门右后位出现一痛性包块，疼痛渐加重，自行破溃流脓后，症状缓解，此后该位置反复破溃、流脓血。
之后病情渐进性加重，无腹痛及其他不适，自用“痔疮栓”，效果不佳，今为进一步治疗，来我院就诊，门诊检查后以“肛瘘”收入我科。
自发病以来，精神、饮食、睡觉尚可，无发热，大便1次/2-3日，偶有干燥，便中无脓液及黏液，无便血，小便基本正常，体重无变化。
.既往史：
平素体健，否认肝炎及结核等传染病史及密切接触史，否认药物过敏史，否认输血史，预防接种史不详。
个人史：
生于内蒙古，久居乌兰察布市，否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射线接触史。
否认吸烟史，否认饮酒史。
婚育史：
未婚
家族史：
父母体健，否认家族中有遗传病及传染病及类似疾病史。
东方中西医结合医院
入院记录
（二）
姓名：
张晓波住院号：
2
体格检查
T：
35.7℃P：
75次/分R：
20次/分BP：
110/65mmhg
发育正常，营养中等，神智清晰，安静面容，自主体位，步态正常，查体合作。
皮肤黏膜：
全身皮肤黏膜红润，无黄染及出血点。
淋巴结：
全身及局部浅表淋巴结无肿大。
头颅：
形态正常，无压痛，头发有光泽，分布均匀。
眼：
眼球活动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳：
听力正常，外耳道通畅，无分泌物，乳突无压痛。
鼻:
鼻翼无扇动。
口腔：
嘴唇红润，牙齿整齐，伸舌居中，咽无红肿及充血。
颈部：
颈软，无颈项强直，气管居中，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大。
胸部：
双侧胸廓对称无畸形及压痛，呼吸频率：
20次/分，律齐，双侧乳房对称未触及肿块；
肺部：
望诊：
呼吸运动对称，肋间隙无增宽变窄现象。
触诊：
触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感；
叩诊：
肺肝浊音界于右锁骨中线第6肋间。
听诊:
双侧肺部无干湿罗音。
心脏：
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入院记录（三）
姓名：
张晓波住院号：
2
望诊:
心前区无隆起，心尖搏动位置及强度：
第5肋间左锁骨中线0.5cm。
触诊:
心尖搏动位置及强度：
同上，无震颤，无摩擦感。
叩诊心界向两侧扩大，心浊音界如下
右侧（cm）
肋间
左侧（cm）
2.5
II
2.5
2.5
III
3.5
4.5
IV
5.5
V
7.5
注：
左锁骨中线距前正中线9cm
听诊：
心率75次/分。
心律齐，A2〉P2无心包摩擦音。
桡动脉：
脉搏频率75次/分，律齐无枪击音及水冲脉。
腹部：
望诊：
对称，平坦，无胃肠型及蠕动波。
触诊：
腹壁软，无压痛及反跳痛，无波动感，无肿块。
肝脏：
右叶在右锁骨肋线下缘0.5cm
左叶由剑突至左叶下缘0.8cm
地质未触及，无压痛
胆囊：
未触及
脾脏：
于肋缘下9cm硬度：
未触及
肾脏：
未触及叩诊无叩击痛
听诊：
肠鸣音正常，无振水音
肛门：
截石位肛门6点处有一脓肿，11点肛缘见青紫色肿物。
直肠指诊：
未触及异常，
东方中西医结合医院
入院记录（四）
姓名：
张晓波住院号：
2
生殖器：
发育正常。
脊柱及四肢：
四肢活动自如，下肢无水肿。
神经反射：
膝腱反射（正常）跟腱反射（正常）
腹壁反射（正常）提睾反射（正常）
病理反射：
Babinski/sSign（—）OPPeuheim/sSign（—）
Kerni/sSign（—）Brudzinski/sSign（—）
辅助检查：
血常WBC：
6.1*109，HGB:
121g/L
心电图：
正常心电图，窦性心律。
专科情况：
肛门位置正常，闭合良好，肛周肤色正常。
截石位肛门6点处有一脓肿，11点肛缘见青紫色肿物，稍水肿，中央有破口。
直肠指检：
肛门括约肌功能正常，肛门外肿物触痛明显，可触及索条样肿物，长约2.5cm，11点齿线处可触及米粒大小硬结，有触压痛，未及占位，指套未血染，色鲜红。
初步诊断：
1肛瘘
2肛周脓肿
修正诊断：
1、肛瘘
2、肛周脓肿
处理意见：
1、外科护理常规，II级护理，普通饮食。
2、查血、尿常规，肝功，肾功，血糖，血脂，前列腺常规，泌尿彩超
3、向患者及家属交代病情，行卫生宣教，以及心理治疗。
4、抗炎治疗。
5、物理治疗医师签名：
楚立军
东方中西医结合医院
入院记录
姓名：
张晓波住院号：
2
2013年6月10日首次病程记录
一、病例特点：
1、患者张晓波。
女，21岁，主因“反复肛周红肿疼痛一年余”于入院。
2、现病史：
一年前无明显诱因肛门右后位出现一痛性包块，疼痛渐加重，自行破溃流脓后，症状缓解，此后该位置反复破溃、流脓血。
之后病情渐进性加重，无腹痛及其他不适，自用“痔疮栓”，效果不佳，今为进一步治疗，来我院就诊，门诊检查后以“肛瘘”收入我科。
自发病以来，精神、饮食、睡觉尚可，无发热，大便1次/2-3日，偶有干燥，便中无脓液及黏液，无便血，小便基本正常，体重无变化。
3、既往史：
平素体健，否认肝炎及结核等传染病史及密切接触史，否认药物过敏史，否认输液史，否认外伤手术史，预防接种史不详。
4、查体：
T：
35.7℃P：
75次/分R：
20次/分BP：
110/65mmHg
发育正常，营养中等，神清语利，查体合作，全身皮肤及粘膜无黄染、皮疹及瘢痕，全身浅表淋巴结未触及肿大及压痛。
头颅五官发育正常无畸形，双侧扁桃体无肿大。
颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心界正常，心率齐，心率75次/分，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音无异常。
肛门外生殖器未见异常。
脊柱生理弯曲存在，四肢无畸形，各关节活动无异常，四肢肌力及肌张力正常。
双下肢无浮肿。
脑膜刺激征、双侧巴彬斯基征阴性。
外科检查：
肛门6点处有一脓肿。
直肠指检：
肛门括约肌功能正常，肛门外肿物触痛明显，可触及索条样肿物，长约2.5cm，11点齿线处可触及米粒大小硬结，
东方中西医结合医院
入院记录
姓名：
张晓波住院号：
2
有触压痛，未及占位，指套未血染，色鲜红。
5、辅助检查：
血常WBC：
6.1*109，HGB:
121g/L
心电图：
正常心电图，窦性心律。
二、拟诊讨论：
初步诊断：
1、肛瘘
2、肛周脓肿
诊断依据：
1、患者，女，21，主因反复肛周红肿疼痛一年余入院。
2、查体：
一般情况好，心肺无异常，腹软，无压痛及反跳痛，外科检查：
截石位，肛门6点处有一脓肿。
直肠指检：
肛门括约肌功能正常，肛门外肿物触痛明显，可触及索条样肿物，长约2.5cm，11点齿线处可触及米粒大小硬结，有触压痛，未及占位，指套未血染，色鲜红。
3、辅助检查：
血常WBC：
6.1*109，HGB:
121g/L。
心电图：
正常心电图，窦性心律。
鉴别诊断：
诊断明确，无须鉴别。
三、诊疗计划：
1、外科护理常规，Ⅱ级护理，普通饮食。
2、向患者及家属交待病情，行卫生宣教，以及心理治疗
3、抗炎治疗手术治疗
4、物理治疗医师签名：
楚立军
东方中西医结合医院
入院记录
姓名：
张晓波住院号：
2
2013年6月11日
戴大威主任医师查房记录
患者张晓波，女，21岁，主因“反复肛周红肿疼痛一年余入院”。
既往健康。
查体：
一般情况好，直肠指检：
截石位，肛门6点处有一脓肿，肛门括约肌功能正常，肛门外肿物触痛明显，可触及索条样肿物，长约2.5cm，11点齿线处可触及米粒大小硬结，有触压痛，未及占位，指套未血染，色鲜红。
今日主任医师查看病人;示目前诊断明确。
治疗方面继续原方案。
医师签名：
楚立军/戴大威
2013年6月11日
术前小结
患者张晓波，女，21岁，以“肛瘘”拟于明日行“肛瘘切除术+肛周脓肿切开术，手术禁忌，已将手术必要性、手术风险及术中、术后可能发生的各种并发症及意外情况已向患者及家属交代，表示理解并在手术同意书上签字。
医师签名：
楚立军
2013年6月11日
术后记录
1术后诊断：
肛瘘、肛周脓肿
2已施手术：
肛瘘切除术及肛周脓肿切开术
3已施麻醉:
腰麻
4术中所见：
患者今日上午在手术室腰麻下行肛瘘切除术+肛周脓肿切开术，
东方中西医结合医院
入院记录
姓名：
张晓波住院号：
2
麻醉满意后，取右侧卧位，常规皮肤消毒，铺无菌手术单，用探针探查，内口位于齿状线11点位，顺探针方向切开瘘管，切除疤痕组织，查无活动性出血，油纱条肛内填塞。
进一步将6点处一肛门脓肿切开引流，放置油纱条
填满引流。
术中器械、纱布清点无误。
手术顺利，安返病房。
5术后并发症防治：
1）严密监测各项生命体征。
2）抗炎对症
3）术后避免下床活动
6术后处理：
详见术后医嘱。
医师签名：
楚立军
2013年6月12日
王涛住院医师查房
术后第1天，患者精神佳，已排气未排便。
查;生命体征平稳，两肺未闻及干湿啰音，心脏各瓣膜区未及异常。
腹软无压痛，肝脾未及，肠鸣音活
跃，无移动性浊音。
切口无红肿，有少量液体渗出。
主任查房指示：
诊断明确。
继续原方案治疗。
医师签名：
楚立军/王涛
2013年6月13日
戴大威主任医师查房
术后第2天，患者精神佳，已排气未排便。
查;生命体征平稳，两肺未闻及干湿啰音，心脏各瓣膜区未及异常。
腹软无压痛，肝脾未及，肠鸣音
东方中西医结合医院
入院记录
姓名：
张晓波住院号：
2
活跃，移动性浊音无，切口无红肿。
主任示继续给抗炎、对症。
医师签名：
楚立军/戴大威
2013年6月14日
王涛住院医师查房
术后第3天，患者精神佳，已排气未排便。
查;生命体征平稳，两肺未闻及干湿啰音，心脏各瓣膜区未及异常。
腹软无压痛，肝脾未及，肠鸣音活跃，移动性浊音无，切口无红肿，有少许渗出。
主任示继续给抗炎、对症、局部物理治疗。
医师签名：
楚立军/王涛
2013年6月18日
主任医师查看病人，主因“反复肛周红肿疼痛一年余”入院。
查体：
两肺未闻干湿性罗音，心脏各瓣膜区未闻病理性杂音，伤口无渗血，无红肿。
主任示：
患者一般情况好，病情基本痊愈，可以考虑近期出院。
医师签名：
楚立军
3013年6月20日
出院小结
患者精神佳，已排气、排便。
查;生命体征平稳，两肺未闻及干湿啰音，心脏各瓣膜区未及异常。
腹软无压痛，肝脾未及，肠鸣音活跃，移动性浊音无，切口无红肿、渗出。
主任示:
今日出院。
现患者共住院10天。
医师签名：
楚立军
包头东方中西医结合医院
出院记录
姓名：
张晓波住院号：
2
姓名：
张晓波住院天数：
10天
性别：
女入院日期：
2013年6月10日
年龄：
21岁出院日期：
2013年6月20日
入院情况（包括症状、体征、X光、化验）
一年前无明显诱因肛门右后位出现一痛性包块，疼痛渐加重，自行破溃流脓后，症状缓解，此后该位置反复破溃、流脓血。
之后病情渐进性加重，无腹痛及其他不适，自用“痔疮栓”，效果不佳，今为进一步治疗，来我院就诊，门诊检查后以“肛瘘”收入我科。
自发病以来，精神、饮食、睡觉尚可，无发热，大便1次/2-3日，偶有干燥，便中无脓液及黏液，无便血，小便基本正常，体重无变化。
入院诊断：
1、肛瘘
2、肛周脓肿
治疗经过:
（包括特殊药品总剂量）
1.手术治疗
2.药物治疗
出院情况：
好转
医师签名：
楚立军
包头东方中西医结合医院
手术记录
病人姓名：
张晓波年龄：
21岁性别：
女
手术前拟诊肛瘘肛周脓肿
手术后诊断：
肛瘘肛周脓肿
手术名称：
肛瘘切除术及肛周脓肿切开术
手术医师：
戴大威助手医师：
杨帅
麻醉种类：
局麻麻醉师：
李兔全
手术日期：
2013年6月11日
手术经过：
患者今日上午在手术室腰麻下行肛瘘切除术，麻醉满意后，患者采取右侧卧位，5%聚维酮碘液手术野消毒铺无菌巾，0.1新洁儿灭再次消毒肛周、肛管及直肠下段。
用探针探查，内口位于齿状线11点位，顺探针方向切开瘘管，切除疤痕组织，查无活动性出血，油纱条肛内填塞。
进一步将6点处一肛门脓肿切开引流，放置油纱条填满引流。
术中器械.纱布清点无误，手术顺利，无菌敷料包扎，术毕，术中操作顺利，术中出血约5ml。
术后患者安返病房。
医师签名：
楚立军
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