溃疡性结肠炎中度临床路径文档格式.docx

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（2）肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；

（3）肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。

4.黏膜病理学检查：

有活动期和缓解期的不同表现。

（1）活动期：

1）固有膜内有弥漫性、慢性炎症细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润；

2）隐窝有急性炎细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有膜；

3）隐窝上皮增生，杯状细胞减少；

4）可见黏膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。

（2）缓解期：

1）中性粒细胞消失，慢性炎症细胞减少；

2）隐窝大小、形态不规则，排列紊乱；

3）腺上皮与黏膜肌层间隙增宽；

4）潘氏细胞化生。

5.手术切除标本病理检查：

可见肉眼及组织学上溃疡性结肠炎的上述特点。

在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠克罗恩病、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病的基础上，可按下列标准诊断：

（1）具有上述典型临床表现者为临床疑诊，安排进一步检查。

（2）具备1项同时，具备2或3项中之任何一项，可拟诊为本病。

（3）如再加上4或5项中病理检查的特征性表现，可以确诊。

（4）初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断溃疡性结肠炎，须随访3–6个月，观察发作情况。

（5）结肠镜检查发现的轻度慢性直、乙状结肠炎不能与溃疡性结肠炎等同，应观察病情变化，认真寻找病因。

临床严重程度的判断：

（1）轻度：

腹泻＜4次/日，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，血沉正常；

（2）中度：

介于轻度和重度之间；

（3）重度：

腹泻＞6次/日，伴明显粘液血便，体温＞37.5℃，脉搏＞90次/min，血红蛋白＜100g/L，血沉＞30mm/h。

（三）治疗方案的选择。

根据《对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见》（中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组）和《美国胃肠病协会对于糖皮质激素、免疫调节剂和英夫利西单抗在炎症性肠病治疗中作用的报告》（Gastroenterology2006Mar;

935-9）。

中度溃疡性结肠炎活动期：

1.水杨酸类制剂：

可选用柳氮磺胺吡啶（SASP）制剂，每日4g，分次口服；

或用相当剂量的5-氨基水杨酸（5-ASA）制剂。

对于直肠或直乙病变为主的患者，可局部给予上述药物栓剂纳肛或灌肠治疗。

2.糖皮质激素：

对上述剂量水杨酸类制剂治疗反应不佳者应予糖皮质激素，0.75–1mg/kg/天。

对于直肠或直乙病变为主的患者，可局部给予糖皮质激素类药物灌肠治疗。

（四）标准住院日为17–18日。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：

K51.-01溃疡性结肠炎疾病编码。

2.符合需要住院的指征：

临床严重程度为中度，即介于轻度与重度之间。

轻度：

重度：

3.临床病程符合慢性复发型。

4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；

（2）粪便培养、粪便找寄生虫；

（3）肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查（乙肝五项、HCV抗体、HIV抗体、血型）、血沉、C反应蛋白;

（4）胸片、心电图、立位腹平片、腹部B超；

（5）结肠镜检查并活检。

2.不愿接受结肠镜检查或存在结肠镜检查禁忌症的患者，可选择结肠气钡双重造影检查。

3.根据患者情况可选择的检查项目：

（1）粪便找阿米巴，粪便难辨梭菌毒素检测；

（2）粪便找结核菌、粪便找霉菌；

（3）自身免疫系统疾病筛查（ANA、ANCA、ASCA）；

（4）病毒检测（如CMV、EB、TORCH等）；

（5）肿瘤标志物；

（6）胃镜、小肠镜或小肠造影检查（必要时）。

（七）治疗方案与药物选择。

1.水杨酸制剂：

（1）柳氮磺胺吡啶（SASP）：

4g/日，分4次服用。

对磺胺类药物过敏者禁用，可选择5–ASA类药物。

（2）5–氨基水杨酸类药物（5–ASA）：

3–4g/日，分3–4次服用。

根据结肠镜检查病变范围不同，可采用不同的剂型。

（1）直肠型、直乙型：

可给予糖皮质激素保留灌肠。

通常用氢化可的松琥珀酸钠50–100mg，保留灌肠，1–2次/日。

（2）左半结肠、广泛型、全结肠型：

对水杨酸类药物反应不好时，可予糖皮质激素，强的松0.75–1mg/kg/日，口服。

注意观察皮质激素的副作用并对症处理；

防治脏器功能损伤，包括抑酸、补钙等。

3.抗生素（根据病情，不能除外感染时使用）。

4.肠道益生菌制剂。

5.促肠粘膜修复药物。

（八）出院标准。

少渣饮食情况下，便次、便血情况较入院有较好改善，体温基本正常。

（九）变异及原因分析。

经糖皮质激素治疗1周后，如症状无明显改善，便血无减少或发热者则需退出该路径。

二、溃疡性结肠炎（中度）临床路径表单

适用对象：

第一诊断为溃疡性结肠炎（ICD-10：

K51.-01）中度慢性复发型

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

17–18日

日期

住院第1天

住院第2天

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□完成病历书写

□开化验单

□初步拟定诊断

□对症支持治疗

□上级医师查房

□完成入院常规检查

□观察体温、大便次数、量、性状、饮食情况

□继续对症支持治疗

□申请必要的相关科室会诊

□完成上级医师查房记录等病历书写

□向患者及家属交待病情及其注意事项

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□内科护理常规

□一/二级护理

□少渣饮食

□记大便次数及便量

□维持原治疗方案/酌情调整

□其他医嘱

临时医嘱：

□血常规、尿常规、大便常规＋潜血

□粪便培养、粪便找寄生虫、粪便找阿米巴、粪便找结核菌、粪找真菌

□肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白、凝血功能、血型、乙肝五项、HCV抗体、HIV抗体

□ANCA、ASCA（有条件）

□粪便难辨梭菌毒素（有条件）

□胸片、心电图、立位腹平片、腹部B超

□患者既往基础用药

□发热患者不能除外感染时给予口服或静脉抗生素治疗

□肠道益生菌制剂

□大便常规＋潜血

□粪便培养、粪便找寄生虫

主要护理

工作

□介绍病房环境、设施和设备

□入院护理评估

□宣教

□观察患者病情变化

□监测患者生命体征

□教会患者准确记录出入量

病情变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

住院第3–4天

住院第5–7天

□完成必要的相关科室会诊

□完成病程记录

□向患者及家属签署结肠镜检查同意书

□观察肠道清洁情况

□完成结肠镜检查

□完成结肠镜检查当日病程纪录

□观察患者结肠镜检查后体温、症状、大便次数、性状和腹部体征

□抗生素治疗

□对症支持

□便次无增多者，拟次日结肠镜检查

□肠道准备

□结肠镜检查

主要

护理

□观察患者肠道准备情况

□做好结肠镜检查前的宣教

□告知患者清洁肠道的重要性

□观察患者结肠镜检查后症状、大便次数、便量和性状

□注意监测结肠镜检查后的生命体征

病情

变异

住院第8–9天

住院第10–16天

□根据临床、实验室检查结果、结肠镜结果和既往资料，进行鉴别诊断和确定诊断

□根据其他检查结果判断是否合并其他疾病

□注意观察药物治疗的副作用，并对症处理

□根据临床、实验室检查结果判断治疗效果

长期医嘱（结肠镜检查后酌情调整治疗）：

□直肠型、直乙型：

◆柳氮磺胺吡啶1gQid或美沙拉嗪1gQid口服

◆柳氮磺胺吡啶栓剂0.5g置肛或美沙拉嗪灌肠液4g，灌肠，分1–2次/日；

或氢化可的松琥珀酸钠50–100mg，灌肠，1–2次/日

□左半结肠型、广泛型、全结肠型：

◆既往服用水杨酸类药物效果不佳者，加用强的松0.75–1.0mg/kg/d

□复查血常规、尿常规

□复查大便常规＋潜血

◆柳氮磺胺吡啶栓剂0.5g置肛或美沙拉嗪灌肠液4g，灌肠，分1–2次/日；

◆柳氮磺胺吡啶1gQid或美沙拉嗪1gQid

□停用抗生素治疗

□复查血常规、肝肾功能、ESR、CRP

□向患者讲解有关口服用药的注意事项

住院第17–18天

（出院日）

□上级医师查房，进行评估，确定有无并发症情况，明确是否出院

□完成出院记录、病案首页、出院证明书等

□向患者交代出院后的注意事项，如：

饮食、药物用量与用法、返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等

出院医嘱：

□出院带药

□定期门诊随访

□监测血常规、大便常规＋潜血、肝肾功能、尿常规

□指导患者办理出院手续

□做好出院后的用药及生活指导