血管内导管相关性感染的预防指南.docx

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血管内导管相关性感染的预防指南

血管内导管相关性感染的预防指南

这些方针政策已经为植入血管导管和负责医院，门诊监督和控制感染的医疗保健人员发展起来。

这项报告被一个由来自代表急症医学，传染性疾病，医疗保健控制，外科手术，麻醉学，介入放射学，肺医学，儿科学和护理学的职业团体制作的。

这个职业团体由急症医学团队领导，与IDSA,SHEA,SIS,ACCP,ATS,ASCCA,APIC,INS,ONS,ASPEN,SIR,AAP,PIDS,HICPAC,CSC合作，计划取代2002年发表的预防血管导管相关感染的准则。

这些准则计划提供有根据的建议来预防血管导管相关的感染。

主要的强调方面包括1）教育和训练植入和维持导管的医疗护理人员；2）在中央静脉导管植入的过程中用最多的消毒障碍警惕；3）用带有消毒酒精的0.5%的氯己定备皮；4）定期替换中央静脉导管作为预防感染的策略；5）使用防腐剂/抗生素浸渍短期的中心静脉导管和洗必泰浸渍海绵敷料的感染率尽管坚持不减少其他战略。

这些准则也强调通过实施绩效改善捆绑策略，记录和报告束的所有组件的依从性作为质量保证和性能的基准改善。

至于颁布由CDC和HICPAC的在以前的准则，每项建议的基础上，对现有分类科学数据，理论基础，适用性强，和经济影响。

该系统进行分类的建议在这一方针如下：

1.范畴IA对仪器要求很高，被设计很好的实验等支持

2.范畴IB对仪器要求很高，被一些实验或有一定证据支持的实践

3.范畴IC被一些固定的规则制度所必需

4.范畴II建议使用仪器，被一些暗示的实验或理论基础所需要

5.不明确部分代表着一些没有明显证据的未解决的问题

介绍

在美国ICUs中每年有1500万粒CVC，他们花费很多。

为了减少病人花费，在保险公司，医保提供者之间有重要的利益关系来减少这些传染病的影响。

本篇文献中讨论的措施的目标就是来尽可能的减少给特定病人服务的比例，在人体内普遍存在的微生物以及目前技术的局限。

建议的摘要信息

教育，训练和管理

1，教育医护人员遵循血管导管使用的指示方法

2，周期性的学习关于插入导管及其维护的知识

3，只选派对导管知如何维护表现出较强能力的人

4，保证ICUs中合适的护理人员的水平

导管和植入部位的选择

周围导管和中间导管

1.在成年人中，用上肢作为导管植入的地方

2.在儿童中，上肢或者下肢或者头皮均可作为植入地方

3.根据目的和使用持续时间来选择导管

4.避免使用钢针来分配液体和药物

5.当IV治疗持续时间会超过六天时应使用中间或周围导管

6.通过查看是否使用透明敷料等来计算导管植入的位置

7.如果病人出现静脉炎等时应移动周围静脉导管

中央静脉导管

1.权衡将中央静脉设备放置在一个推荐的地方来减少并发症

2.在成年病人中避免使用股静脉作为中央静脉途径

3.在成年人中，选择锁骨下为植入点来最小化感染的风险

4.减小CVC感染风险的关于一个更好植入点的建议不存在

5.血管层析或者有肾疾病的病人应避免选取锁骨下为植入点

6.慢性疾病失败者应选用移植

7.用超声波定位中央静脉导管位置来减少套管次数

8.为病人的管理应用带有最少孔的CVC

9.关于胃肠外营养管腔的使用没有建议

10.快速移除不用的血管导管

11.当无法确保无菌操作时，在48小时内替换导管

手部卫生和无菌操作

1.用透明皂，酒精等洗手

2.植入或维护导管时保持无菌操作

3.使用干净的手套

4.植入导管时需带无菌手套

5.处理新导管时虚新手套

6.改变导管包扎时穿干净或无菌手套均可

最大化消毒意识

1.最大化消毒意识，包括面具的使用等等

2.在植入时使用一个无菌套管来保护肺动脉

备皮准备

1.在外周小静脉植入前准备干净消毒的备皮

2.进行中央静脉导管和周围动脉导管植入及换敷料时准备含有＞0.5%氯己定的备皮

3.抗菌药以保持干燥

导管静脉包扎计划

1.用灭菌纱布来覆盖导管位置

2.如果病人出汗用纱布敷料知道问题解决

3.如果包扎变得潮湿或者松弛需要替换掉

4.不要再植入的地方使用抗生素或者乳膏剂，除了透析导管

5.不要把导管或者导管部位浸泡在水中

6.用于短期CVC的敷料每两天更换一次

7.用于短期CVC的敷料至少七天换一次透明敷料

8.用于植入CVC的透明敷料每周替换不能超过一次

9.保证导管地点的护理与导管的材料一致

10.对于肺动脉导管都要用无菌的袖子

11.大于两个月的病人要用蘸有氯己定的海绵对暂时使用的短期导管处理

12.更换包扎是要用肉眼监控导管地点

13.估计病人向他们的看护者说他们导管位置的变化或者任何不舒服的地方

病人的清洁

通过每天用2%的氯己定洗皮肤来减少CRBSI

导管获得设备

使用伤口少的获取设备来减少血液导管被感染的风险

抗菌剂处理导管和袖口

全身抗生素预防

在植入或者正在使用血液导管来阻止CRBSI时一定不要用全身抗生素预防

抗生素或杀菌剂软膏

软膏不与血液透析导管发生反应时可以用其处理导管出口位点

抗生素缺少预防及导管缺少预防

抗凝血药

对于普通的病人，不要通过定期进行抗凝疗法来减少插管相关感染

次要和中间导管的替换

1.替换不要快于每72-96小时，来减少被感染的可能

2.对成人，不建议仅仅在临床数据表明时才替换周围导管

3.对小孩，建议临床数据显示时进行替换

4.只有出现特定指示时才替换中间导管

CVCs的替换，包括PICCs和血液渗析导管

1.为了预防导管相关的感染，不要定期的更换CVCs等

2.不要仅仅因为发烧就移动CVCs等

3.不要使用导丝的定期更换导管来预防感染

4.不要怀疑感染就使用导丝更换来取代导管

5.如果没有明显的感染现象，使用导丝交换来取代故障导管

6.在要更换带有导丝交换的新导管前要使用新的无菌手套

脐部导管

1.如果有任何CRBSI等的迹象时选择移动而不是替换脐动脉导管

2.不建议通过抗生素疗法来补救脐部导管

3.在进行导管植入前用美沙芬处理干净植入部位

4.不要使用局部的抗生素软膏

5.通过脐部动脉导管加小剂量的肝素到注入的液体中

6.当不再需要时应尽快移掉脐部导管

7.脐静脉导管不再需要时应尽快移除，但是如果管理的无菌，可以用完14天

8.如果脐部导管发生故障应尽快替换

对成年和儿童病人的周围动脉导管和压力测定仪器

1.在成人中，为减少感染风险，使用肱部，背部，桡骨比大腿或腋窝处效果更好

2.在儿童中，肱部不应该使用

3.在进行周围动脉导管植入时应使用卫生口罩，无菌手套等

4.在进行腋窝或大腿部位导管植入时应使用大量的消毒篱笆警惕？

5.不再使用动脉导管时应尽快移除

6.如果可能，使用一次性的转导物，而不要可重复使用的

7.不要通过定期更换动脉导管来预防导管相关的感染

8.每96小时更换一次性或者可重复使用的换能器

9.确保压力检测设备的所有组成都是消毒的

10.不要通过压力监控电路来管理含有葡萄糖的溶液或胃肠外营养液体

管理设置的替代

1.如果病人接受不了血液或者血液制品等，通常采取替换管理设置的方法，包括中级设置和另外加上去的设置，每次更换的时间间隔不能快于96小时或者慢于七天

2.替换管理二异丙酚的管道每6-12小时

Needleless血管导管系统

1．至少要以更换控制设备一样的频率来更换Needleless的组成

2．更换Needleless连接符的频率应在72小时之内

3．保证系统的组成都会减小系统的漏洞

4．通过用合适的杀菌剂洗涤来减少污染的风险

5．使用Needleless系统来访问IV管道

行为改进

用医院独特的以公共为基础的行为改进，综合多面性来发展以证据为基础的推荐实践

背景信息

关于危险的科学术语和评估

用来明确不同类型导管的术语很混淆，因为许多临床医师和调查者用非正式文献中导管的不同方面。

与导管一样，用来描述与血管导管相关的感染的属于也很混乱。

成体和儿童病人的流行病学和微生物学

通过与医疗保健有关感染的监视系统CDC’sNHSN，或者CSC’s的网址http:

//www.cdc.gov/nhsn/dataStat.html可以获得国家对于CLABSI比率的评估。

对于所有引起CLABSIs的白粉病菌类，抗菌抵抗是一个问题，尤其是在ICUs。

发病机制

导管的污染主要有四种已知的途径：

1）迁移的皮肤生物到皮肤导管插入部位道和沿导管的表面与coloniza导管尖端的重刑，这是最常见的短期导管感染途径

2）导管的直接污染；3）不经常发生，导管可能受到其他感染影响而变得有血原性；4）很少情况下，输注污染也可能导致CRBSI。

CRBSI重要的致病污染有仪器的制作材料，受感染生物体原有的致病因子等

一种特定的与宿主有关的微生物的固有属性在CRBSI的发病机制中也很重要。

在成人和儿科病人中预防插管相关感染的策略

教育，训练和人员

建议

1.教育医护人员关于血管导管使用的说明，植入和维持的合适操作，预防血管导管相关感染的控制措施

2.周期性的对参与植入和维持血管导管人员普及指导方针的知识

3.只指派经过训练并且证明有能力进行周围和中央导管植入和维护的人

4.确保ICUs中合适的护理人员。

背景

可以促进进行医护护理的人受到教育并且提供，监督和评估护理的组织有序的项目是这种尝试得到成功的重点。

导管和植入地点的选择

周围和中央导管的建议

1.成人使用上肢作为导管植入的地方

2.儿科病人，上下肢或者头皮可作为导管植入地方

3.导管的选择应以使用的目的及使用时间为依据

4.避免使用钢针来管理液体和药物

5.当IV治疗的持续时间可能超过六天时，应使用中央导管或者PICC，而不能使用短的周围导管

6.评估导管插入的部位，每天触诊通过敷料到辨别压痛和在在使用如果一个透明敷料是spection

7.如果病人有静脉炎的症状应移除外周小静脉导管

中央静脉导管的建议

8.1.在成年人中，用上肢作为导管植入的地方

9.在儿童中，上肢或者下肢或者头皮均可作为植入地方

10.根据目的和使用持续时间来选择导管

11.避免使用钢针来分配液体和药物

12.当IV治疗持续时间会超过六天时应使用中间或周围导管

13.通过查看是否使用透明敷料等来计算导管植入的位置

14.如果病人出现静脉炎等时应移动周围静脉导管

中央静脉导管

1.权衡将中央静脉设备放置在一个推荐的地方来减少并发症

2.在成年病人中避免使用股静脉作为中央静脉途径

3.在成年人中，选择锁骨下为植入点来最小化感染的风险

4.减小CVC感染风险的关于一个更好植入点的建议不存在

5.血管层析或者有肾疾病的病人应避免选取锁骨下为植入点

6.慢性疾病失败者应选用移植

7.用超声波定位中央静脉导管位置来减少套管次数

8.为病人的管理应用带有最少孔的CVC

9.关于胃肠外营养管腔的使用没有建议

10.快速移除不用的血管导管

11.当无法确保无菌操作时，在48小时内替换导管

背景

导管放置的位置影响导管相关感染和静脉炎的并发危害

如同在成年人中，在儿童病人体内使用外周小静脉也有可能由于导管感染等变得麻烦

股骨导管当植入成人体内时，相比于锁骨下和内部颈部有更高的成活率

两项荟萃分析，使用实时两三维超声中心静脉导管的位置大幅减少机械性并发症，减少了所需插管的尝试和失败的尝试与标准的地标位置相比，在插管植入的地点应尽可能的远离没有痊愈的伤口

导管材料的种类

聚四氟乙烯（Teflon）或聚氨酯导管已与较少传染性聚氯乙烯制成的导管并发症比氯驾驶或聚乙烯

手部卫生和无菌操作

建议

1.用透明皂，酒精等洗手

2.植入或维护导管时保持无菌操作

3.使用干净的手套

4.植入导管时需带无菌手套

5.处理新导管时虚新手套

6.改变导管包扎时穿干净或无菌手套均可

背景

在进行导管植入和维护前进行进行手部消毒，以及在导管操作时用合适的无菌操作有助于预防感染

最大化消毒意识

1.最大化消毒意识，包括面具的使用等等

2.在植入时使用一个无菌套管来保护肺动脉

背景

MSB警惕被定义为穿无菌手术衣，无菌手套和帽子。

备皮准备

1.在外周小静脉植入前准备干净消毒的备皮

2.进行中央静脉导管和周围动脉导管植入及换敷料时准备含有＞0.5%氯己定的备皮

3.抗菌药以保持干燥

背景

两个设计良好的研究表明含洗必泰皮肤防腐方案相比，无论是聚维酮碘或酒精血管内导管插入部位的护理评估低利率的导管细菌定植或CRBSI与洗必泰准备的

导管静脉包扎计划

1.用灭菌纱布来覆盖导管位置

2如果病人出汗用纱布敷料知道问题解决

3如果包扎变得潮湿或者松弛需要替换掉

4不要再植入的地方使用抗生素或者乳膏剂，除了透析导管

5不要把导管或者导管部位浸泡在水中

6用于短期CVC的敷料每两天更换一次

7用于短期CVC的敷料至少七天换一次透明敷料

8用于植入CVC的透明敷料每周替换不能超过一次

9保证导管地点的护理与导管的材料一致

10对于肺动脉导管都要用无菌的袖子

11大于两个月的病人要用蘸有氯己定的海绵对暂时使用的短期导管处理

12更换包扎是要用肉眼监控导管地点

13估计病人向他们的看护者说他们导管位置的变化或者任何不舒服的地方

背景

透明，半透聚氨酯敷料的导管插入的部位进行连续的目视检查，并要求较频繁的变化比标准的纱布，胶布包扎。

一项荟萃分析评估了研究，比较使用透明敷料CRBSIs的风险与使用纱布敷料

病人的清洁

建议

使用2%的氯己定进行每天的皮肤清洁来减少CRBSI

背景

每天用2%的氯己定浸泡的面巾清洁ICU病人可能是一种简单，有效的减少最初BSIs可能的方法。

导管获得设备

建议

使用伤口少的获取设备来减少血液导管被感染的风险

背景

导管稳定被视为减少静脉炎，导管移动的有效措施，也不也有利于预防CRBSIs.

抗菌剂处理导管和袖口

建议

全身抗生素预防

在植入或者正在使用血液导管来阻止CRBSI时一定不要用全身抗生素预防

背景

与抗微生物剂或抗菌剂的涂布或浸渍的若干导管和袖口可以降低CRBSI的风险和潜在的抗菌/防腐剂浸渍导管额外收购成本减少住院费用与治疗CRBSIs相关

氯己定、磺胺嘧啶银

洗必泰/磺胺嘧啶银仅在外部管腔表面涂有导管进行了研究为手段，以减少CRBSI

米诺环素,利福平

随机试验中，中心静脉导管浸渍上外部和内部surfaceswithminocy-

克莱因/利福平率较低CRBSI的时，与第一代相比氯rhexidine/磺胺嘧啶银浸渍导管。

铂，银

组合铂金/银浸渍导管（即，银电离子透入疗法导管）在美国可以得到使用。

全身抗生素预防

在植入或者正在使用血液导管来阻止CRBSI时一定不要用全身抗生素预防

背景

一些研究已经验讫了全身抗生素在预防导管相关感染的角色。

一项最近的数据分析在肿瘤病人身上回顾了这一发现。

在研究利福平和新生霉素对正在进行的口腔预防导管相关感染，癌症患者白细胞介素-2的效果，减少CRBSI，即使926人（35％），停止预防性应用抗生素，由于的副作用或毒性。

抗生素或杀菌剂软膏

建议

软膏不与血液透析导管发生反应时可以用其处理导管出口位点

背景

的局部应用的抗生素或防腐剂软膏已被用在尝试降低的抗微生物在导管插入部位的负担，从而防止感染。

抗生素缺少预防及导管缺少预防

建议

尽管有多个CRBSI的历史最佳最大的遵守无菌技术的长期导管的患者使用预防性抗菌药锁定的解决方案。

背景

为了预防CRBSI，各种各样的抗生素和抗菌药溶液已经被用来清除或者关闭导管腔

抗凝血药

至少有10导管冲洗或锁定的解决方案的研究已经进行了血液透析患者

在儿科肿瘤患者的研究已进行了至少有五项

最近，一项前瞻性，双盲，随机试验比较CRBSI在肿瘤患者的预防主要与肝素生理盐水为70％的乙醇锁的效用。

抗凝血药

建议

对于普通的病人，不要通过定期进行抗凝疗法来减少插管相关感染

背景

在植入完成后不久，血管导管还涂有空调薄膜，包括液丝，血浆蛋白质及细胞成分。

在一项计算有短期CVCs的病人肝素预防好处的数据分析中，与导管相关的中央静脉血栓的形成风险通过预防肝素的使用而减少。

大部分的肺动脉，脐部和中央静脉导管可像肝素相关设备一样获得

次要和中间导管的替换

建议

1替换不要快于每72-96小时，来减少被感染的可能

2对成人，不建议仅仅在临床数据表明时才替换周围导管

3对小孩，建议临床数据显示时进行替换

4只有出现特定指示时才替换中间导管

背景

血管导管已经排定的置换已经被建议作为防止静脉炎和导管相关感染的一种方法

一些研究发现固定的72小时更换导管与需要时才更换可导致相似的静脉炎和导管失败的概率，但是，这些研究并没有阐明关于CRBSI的问题，CRBSIs的危险用这种研究方法是行不通的

中间导管相比短的周边导管有更低的感染静脉炎的概率，相比CVCs也有更低的感染概率

CVCs的替换，包括PICCs和血液渗析导管

建议

1为了预防导管相关的感染，不要定期的更换CVCs等

2不要仅仅因为发烧就移动CVCs等

3不要使用导丝的定期更换导管来预防感染

4不要怀疑感染就使用导丝更换来取代导管

5如果没有明显的感染现象，使用导丝交换来取代故障导管

6在要更换带有导丝交换的新导管前要使用新的无菌手套

背景

在一个固定的时间周期内更换导管来减少CRBSI的方法并没有降低这个的概率

预定更换CVCs导丝是预防CRBSI的另一项建议策略

当病情监护不再需要时，用导丝来替换导管已经变成了一项可以接受的技术，以此来更换功能失常的导管或者交换非动脉导管

因为在儿童体内获得血管通路的困难逐渐增大，我们需要将更多的注意力放到导管被放置到这些病人体内的频率

初生婴儿的血管通路应该会更加有限

CVC阻塞导致血栓形成是CVC在新生儿体内移动的最普遍的原因

血液透析导管

用来进行血液透析的导管是促进透析病人菌血症的最通常的因素

肺动脉导管

肺动脉导管通过Teflon插管器插入，通常停留在一个地方三天。

大部分的肺动脉与肝素相结合，这不仅减少了导管血栓的形成，而且减少了微生物依附导管

数据从准的研究表明，大量的细菌定植和CRBSI的风险增加了导管留在地方。

肺动脉通常用薄的塑料套筒来包装来避免在放置时受到感染

脐部导管

建议

1如果有任何CRBSI等的迹象时选择移动而不是替换脐动脉导管

2不建议通过抗生素疗法来补救脐部导管

3在进行导管植入前用美沙芬处理干净植入部位

4不要使用局部的抗生素软膏

5通过脐部动脉导管加小剂量的肝素到注入的液体中

6当不再需要时应尽快移掉脐部导管

7脐静脉导管不再需要时应尽快移除，但是如果管理的无菌，可以用完14天

8如果脐部导管发生故障应尽快替换

背景

虽然脐带残端被严重殖民出生后不久，脐血管插管用于新生儿的血管通路

脐动脉和脐静脉感染的危险因素是不一样的

一项最近的随机比对临床试验研究是否长期（直到28天）的脐静脉导管插入术与随机在新生儿体内进行7-10天的脐静脉插管术会导致一样或者更少的CRBSIs。

长期的CRBSI比率更高。

对成年和儿童病人的周围动脉导管和压力测定仪器

建议

1在成人中，为减少感染风险，使用肱部，背部，桡骨比大腿或腋窝处效果更好

2在儿童中，肱部不应该使用

3在进行周围动脉导管植入时应使用卫生口罩，无菌手套等

4在进行腋窝或大腿部位导管植入时应使用大量的消毒篱笆警惕？

5不再使用动脉导管时应尽快移除

6如果可能，使用一次性的转导物，而不要可重复使用的

7不要通过定期更换动脉导管来预防导管相关的感染

8每96小时更换一次性或者可重复使用的换能器

9确保压力检测设备的所有组成都是消毒的

10不要通过压力监控电路来管理含有葡萄糖的溶液或胃肠外营养液体

背景

动脉导管通常植入到桡动脉，或者股动脉，并且允许持续的血压监控和血液气体测量

管理设置的替代

建议

1如果病人接受不了血液或者血液制品等，通常采取替换管理设置的方法，包括中级设置和另外加上去的设置，每次更换的时间间隔不能快于96小时或者慢于七天

2替换管理二异丙酚的管道每6-12小时

背景

定期取代IV管理设置最好的时间间隔已经在一些很好的对照研究和数据分析中得到了验讫

这些研究的数据揭示在初次使用不快于72-96小时更换管理设置是安全并且实惠的

少的数据存在的时间长度用于存取植入端口的针可以留在原地的CRBSI的风险

Needleless血管导管系统

建议

1至少要以更换控制设备一样的频率来更换Needleless的组成

2更换Needleless连接符的频率应在72小时之内

3保证系统的组成都会减小系统的漏洞

4通过用合适的杀菌剂洗涤来减少污染的风险

5使用Needleless系统来访问IV管道

背景

三通阀用于药物注射，静脉注射，管理和收集的血液样本是一个潜在的进入门户网站的微生物进入血管通路导管和静脉输液

尝试减少锐器损伤的发病率和传播血源性感染的医护人员所产生的风险，导致针输液系统的引进和规定。

针连接器在市场上有几种类型。

第一种类型的针系统连接器包括一个分裂的隔垫的连接器，它具有一个钝的套管，而不是一个针（外部套管激活分割的隔膜）访问。

另一种类型的第二代针系统解决阻塞问题，将积极或中性的的流体位移，齐平吸入的血液或防止其愿望输注导管

行为改进

建议

用医院独特的以公共为基础的行为改进，综合多面性来发展以证据为基础的推荐实践

背景

临床决策的制定者，医疗保健的支付者以及病人安全的拥护者强调将研究发现转化为日常实践的重要性。

相应的，研究者尝试了不同的方法来更好的将研究发现以及有事实作依据的建议转化为临床实践。

在过去几年里，大量的诊断改善研究已经开始实施。

投资者也想采用多面性的方法，通过将几种策略捆绑在一起来用以事实为依据的指导提高血管顺度。

最后，关于导管的护理和维护，一旦他们出现，就应该成为所有项目中表演提高和质量保证的重心。

用来改善医疗安全性的措施应该集中于是这些仪器更容易完成。

参考信息