外科学第八版结直肠与肛管疾病.ppt

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外科学,结直肠与肛管疾病,汪建平中山大学附属第六医院,第一节结直肠、肛管解剖生理概要,第29章结直肠与肛管疾病,结直肠大体解剖关系与位置,结肠、直肠在体内的位置,第29章结直肠与肛管疾病,结肠,成人结肠全长平均约150cm（120200cm）。

包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，结肠有三个解剖标志：

即结肠袋、肠脂垂和结肠带。

第29章结直肠与肛管疾病,结肠组织学结构,第29章结直肠与肛管疾病,第29章结直肠与肛管疾病,直肠、肛管解剖,第29章结直肠与肛管疾病,直肠、肛管解剖,第29章结直肠与肛管疾病,侧面观直肠的位置,直肠、肛管解剖,第29章结直肠与肛管疾病,齿状线（dentateline）直肠与肛管的交界线，由肛瓣及肛乳头组成，外观呈锯齿状,直肠皱襞A.上直肠皱襞B.中直肠皱襞C.下直肠皱襞,A,B,C,直肠、肛管解剖,第29章结直肠与肛管疾病,齿线的临床意义,齿线以上粘膜直肠上动脉直肠上静脉丛内痔淋巴引流向上至腹主动脉周围或髂内淋巴结植物神经支配,齿线以下皮肤直肠下动脉直肠下静脉丛外痔淋巴引流向下至腹股沟及髂外淋巴结阴部内神经支配,第29章结直肠与肛管疾病,解剖学肛管：

指齿状线至齿状线下方1.21.5cm处（肛缘）。

这段管状结构长度约1.5cm。

外科学肛管：

指肛门直肠环至齿状线下方1.21.5cm处。

这段管状结构实际上是直肠柱区+解剖学肛管，直肠柱区长约1.5-2.0cm，故外科肛管长约3.03.5cm。

肛肠外科疾病如痔、瘘等大多在这段区域内发生。

解剖学肛管VS外科学肛管,第29章结直肠与肛管疾病,直肠系膜下缘,直肠系膜（解剖学无“直肠系膜”这一名词）外科学直肠系膜是指在中下段直肠的后方和两侧包裹着直肠的、形成半圈1.5-2.0cm厚的结缔组织，内含动静脉、淋巴组织及大量的脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。

第29章结直肠与肛管疾病,直肠、肛管肌肉,随意肌：

肛门外括约肌肛提肌不随意肌：

肛门内括约肌中间肌层：

联合纵肌肛管直肠环：

有重要括约功能，切断可致肛门失禁,第29章结直肠与肛管疾病,肛门内括约肌,第29章结直肠与肛管疾病,Page17,耻直肌,外括约肌浅部,外括约肌皮下部,耻尾肌,尾骨,后正中线,ArunRojanosakul,Page18,外括约肌皮下部,外括约肌浅部,耻直肌,ArunRojanosakul,Page19,耻尾肌,耻直肌,肛门内括约肌,外括约肌皮下部,外括约肌浅部,肛门后深间隙,肛尾韧带,ArunRojanosakul,直肠周围间隙,肛提肌上骨盆直肠间隙直肠后间隙肛提肌下坐骨肛管间隙肛门周围间隙,第29章结直肠与肛管疾病,肛垫,自齿状线上1.5cm的直肠柱区的一环形海绵状组织带，是诱发排便感觉中心。

肛垫内静脉丛的静脉壁无任何病理性损害，属正常的生理性扩张。

血管：

包括动脉、静脉、动静脉吻合管。

支持结构：

Treitz肌、Parks肌、结缔组织、弹力纤维。

粘膜：

直肠肛管移行上皮（ATZ上皮）。

第29章结直肠与肛管疾病,肠系膜上动脉,回结肠动脉右结肠动脉中结肠动脉,盲肠右结肠横结肠,肠系膜下动脉,左结肠动脉乙结肠动脉痔上动脉直肠上动脉,降结肠乙状结肠直肠近端直肠直肠下端后壁肛管和括约肌,肠系膜上静脉,肠系膜下静脉,门静脉,直肠下动脉骶中动脉肛门动脉,痔内静脉丛痔外静脉丛,下腔静脉,腹主动脉阴部内动脉,结直肠血管,第29章结直肠与肛管疾病,结肠血管造影,第29章结直肠与肛管疾病,结肠动脉,第29章结直肠与肛管疾病,结肠静脉,第29章结直肠与肛管疾病,肛管直肠动脉,第29章结直肠与肛管疾病,肛管直肠静脉,直肠上静脉丛：

经门静脉回流，位于齿状线上直肠下静脉丛：

经髂静脉回流，位于齿状线下,第29章结直肠与肛管疾病,结肠的淋巴引流,结肠的淋巴引流有4组淋巴结,从结肠壁到肠系膜上（下动脉根部）,结肠上淋巴结结肠旁淋巴结中间淋巴结中央淋巴结,右半结肠左半结肠,肠系膜上血管肠系膜下血管根部淋巴结根部淋巴结,腹主动脉旁淋巴结,第29章结直肠与肛管疾病,第29章结直肠与肛管疾病,肛管直肠淋巴引流,上组,下组,向上肠系膜下血管根部淋巴结两侧直肠下血管淋巴结髂内淋巴结向下髂内淋巴结,腹股沟淋巴结髂外淋巴结髂内淋巴结,以齿线为界，分为上下两组,齿线,第29章结直肠与肛管疾病,第29章结直肠与肛管疾病,结直肠肛管的生理功能,第29章结直肠与肛管疾病,第二节结、直肠及肛管检查方法,第29章结直肠与肛管疾病,常用检查体位：

左侧卧位、截石位、胸膝位、俯卧位（肛门检查的时钟定位法）,第29章结直肠与肛管疾病,肛门直肠指检,右手戴手套涂以润滑液，首先进行肛门周围指诊，肛管有无肿块、压痛，皮肤有无疣状物等。

测试肛管括约肌的松紧度，在肛管后方可触到肛管直肠环。

检查肛管直肠壁有无触痛、波动感、肿块及狭窄，触及肿块时要确定大小、形状、位置、硬度及能否推动。

第29章结直肠与肛管疾病,直肠前壁距肛缘45cm，男性可扪及直肠壁外的前列腺，女性可扪及子宫颈，不要误诊为病理性肿块。

根据检查的具体要求，必要时作双合诊检查。

抽出手指后，观察指套有无血迹或粘液，若有血迹而未触及病变，应行乙状结肠镜检查。

肛门直肠指检：

第29章结直肠与肛管疾病,不同类型的肛门镜,第29章结直肠与肛管疾病,结肠检查钡剂灌肠结肠镜CT/MR直肠肛管检查视诊、肛门镜、指诊、直肠镜,第29章结直肠与肛管疾病,第三节溃疡性结肠炎的外科治疗,第29章结直肠与肛管疾病,GEOGRAPHICALPREVALENCEOFIBD,二、外科适应症,溃疡性结肠炎的外科指征:

中毒性巨结肠、穿孔、出血、难以忍受的结肠外症状（坏疽性脓皮病、结节性红斑、肝功能损害、眼并发症和关节炎）及癌变。

另外，因结、直肠切除是治愈性的治疗，当病人出现顽固性的症状而内科治疗无效时也可考虑手术治疗。

第29章结直肠与肛管疾病,三、手术方式,全结、直肠切除及回肠造口术早在20世纪30年代便已采用彻底切除了病变可能复发的部位解除了癌变的危险治疗溃疡性结肠炎手术的金标准衡量其他手术的基础,第29章结直肠与肛管疾病,三、手术方式,结肠切除、回直肠吻合术在20世纪60年代采用保留直肠、肛管功能，避免回肠造口没有彻底切除疾病复发的部位存在复发和癌变的危险,第29章结直肠与肛管疾病,三、手术方式,结直肠切除、回肠储袋肛管吻合术1947年，Ravitch和Sabiston推荐了经腹结肠切除、直肠上中段切除、直肠下段粘膜剥除，回肠经直肠肌鞘拖出与肛管吻合术。

切除了所有患病的粘膜，保留了膀胱和生殖器的副交感神经，避免永久性回肠造口，保留肛管括约肌。

第29章结直肠与肛管疾病,各种类型的回肠储袋,第29章结直肠与肛管疾病,ILEALPOUCH-ANALANASTOMOSIS,SURGICALOPTIONSINULCERATIVECOLITIS,术中完成的回肠储袋,第29章结直肠与肛管疾病,第四节结肠癌coloncancer,第29章结直肠与肛管疾病,一、定义,结肠癌（coloncancer）胃肠道中常见的恶性肿瘤，我国以4165岁发病率高。

近20年来尤其在大城市，发病率明显上升，且有结肠癌多于直肠癌的趋势。

是所有恶性肿瘤中治疗效果最好的疾病之一。

第29章结直肠与肛管疾病,第29章结直肠与肛管疾病,第29章结直肠与肛管疾病,二、病因,饮食因素高脂肪、高蛋白、低纤维饮食环境因素肠道细菌厌氧菌，导致肠道脱氧胆酸化学致癌物质亚硝酸盐、吸烟内在因素癌前病变:

腺瘤、血吸虫、慢性溃疡性结肠炎家族遗传基因突变,第29章结直肠与肛管疾病,三、大肠癌变过程模式,正常增生早期中期晚期癌浸润上皮微腺瘤腺瘤腺瘤腺瘤转移去甲基MCCK-rasDCCP53nm23APCDCCMMR,第29章结直肠与肛管疾病,四、病变部位,结肠癌肿好发部位:

乙结肠盲肠升结肠肝曲降结肠横结肠脾曲,第29章结直肠与肛管疾病,五、形态学分类,隆起型:

肿瘤向腔内生长，表面质脆，易坏死，出血，继发感染;右半结肠多见浸润型:

肿瘤沿肠壁浸润性生长,造成肠腔狭窄;左半结肠常见溃疡型:

溃疡呈碟形，边缘隆起，病变向肠壁深层浸润性生长;多见于直肠,第29章结直肠与肛管疾病,肿块型,溃疡型,浸润型,第29章结直肠与肛管疾病,五、组织学分类,管状腺癌乳头状腺癌粘液腺癌未分化癌腺鳞癌鳞状细胞癌,第29章结直肠与肛管疾病,第29章结直肠与肛管疾病,腺瘤癌变高分化腺癌中等分化腺癌,低分化腺癌黏液腺癌印戒细胞癌,Broders分级,级:

2/3以上癌细胞分化良好高分化低恶性级:

1/22/3癌细胞分化良好中等分化，一般恶性级:

癌细胞分化良好者不足1/4低分化，高恶性级:

未分化癌,高恶性,第29章结直肠与肛管疾病,结直肠癌TNM分期（国际UICC）,T原发肿瘤Tis原位癌T0临床未发现肿瘤T1肿瘤局限于粘膜或粘膜下层（包括腺瘤癌变）T2癌肿侵犯肌层或浆膜层，但未超越肠壁T3癌肿穿透肠壁侵犯临近组织器官T4癌肿穿透肠壁侵入临近器官形成瘘管者T5T3或T4，但局部侵犯已超出临近组织或器官者TX局部侵润深度不祥,N区域淋巴结N0淋巴结无转移N1淋巴结有转移NX淋巴结情况不祥M远处转移M0无远处转移M1有远处转移MX远处转移情况不祥,第29章结直肠与肛管疾病,结直肠癌国际TNM分期,分期TNM标志病变范围0TISN0M0原位癌T1N0M0癌局限于粘膜或粘膜下，无淋巴结转移无远处转移T2N0M0癌侵及肌层，未超越浆膜，无淋巴转移T2NXM0无远处转移T35N0M0癌穿透肠壁或浆膜，无淋巴结转移，无远处转移任何T，N1M0任何深度的肠壁浸润，区域淋巴结有转移，无远处转移任何T,任何N,M1任何深度的肠壁浸润，不论淋巴结有无转移，远处已有转移,第29章结直肠与肛管疾病,七、临床表现,结肠肿瘤生长较慢，早期症状缺乏特异性；后期症状视其病变的部位、类型及其范围，以及有无并发症而异排便习惯及粪便性状改变（粘液血便）腹痛腹部包块全身症状：

贫血、消瘦、乏力、低热等,第29章结直肠与肛管疾病,右半结肠癌的临床表现,起因:

右结肠管腔大、壁薄，内容物多呈液状，肿瘤多为隆起型病变（菜花样），可向腔内生长成较大，肿瘤易坏死、糜烂、出血及感染症状:

原因不明的贫血、乏力、疲劳、食欲减退、消瘦、发热；消化不良；持续性右侧腹部隐痛不适；大便隐血阳性；后期右侧腹部可扪及腹块,第29章结直肠与肛管疾病,左半结肠癌临床表现,起因:

左侧结肠肠腔细，内容物呈半固体，肿瘤以浸润型多见，易引起肠腔狭窄和结肠梗阻，症状出现较早症状:

排便习惯改变，便秘、便频或两者交替；粘液血便或便血；结肠梗阻症状：

进行性排便困难，便秘和腹部胀痛,第29章结直肠与肛管疾病,并发症表现,肠梗阻表现：

某些病例的首发表现。

肠穿孔表现：

最严重的并发症之一。

下消化道出血：

要想到肿瘤的可能。

内瘘表现（结肠胃瘘，直肠阴道瘘，结直肠膀胱瘘等）：

介绍一些特别的病例。

第29章结直肠与肛管疾病,“Onefingerinthethroatandoneintherectummakesagooddiagnostician.”-SirWilliamOsler,第29章结直肠与肛管疾病,八、结肠癌诊断,早期诊断是关键识别并警觉早期症状对有可疑症状者进行有步骤的全面检查重视指检、肠镜的筛查作用,第29章结直肠与肛管疾病,内窥镜检查最直观的方法之一,第29章结直肠与肛管疾病,气钡双重对比造影请一定要记住它！

第29章结直肠与肛管疾病,CT检查relationshipandrecurrence,仿真内镜,第29章结直肠与肛管疾病,八、结肠癌诊断,高危筛查人群凡40岁以上有以下任一表现者应列为高危人群：

级亲属有结直肠癌史者；有癌症史或肠道腺瘤或息肉史；大便隐血试验阳性者；以下五种表现具二项以上者：

粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。

非常重要的概念！

第29章结直肠与肛管疾病,八、结肠癌诊断,识别并警觉早期症状原因不明的贫血、乏力、消瘦、食欲减退或发热出现便血或粘液血便排便习惯改变，便频或排便不尽感沿结肠部位腹部隐痛不适沿结肠部位有肿块,第29章结直肠与肛管疾病,鉴别诊断-溃疡性结肠炎,溃疡性结肠炎亦有粘液血便、消瘦乏力、贫血等表现，对于有10年以上的溃疡性结肠炎病史患者，应高度警惕癌变的可能，因此，须通过内窥镜的检查才能鉴别。

*此外，要尤其注意贫血患者的鉴别诊断。

第29章结直肠与肛管疾病,九、治疗,手术是最主要和有效的治疗方法对肿瘤浸润至肠壁外，有区域淋巴结转移和/或远处转移的癌肿，予以综合治疗早期发现、早期诊断、早期治疗加强辅助治疗,治疗关键,第29章结直肠与肛管疾病,临床决策,第29章结直肠与肛管疾病,77,结直肠癌根治性手术（radicalresectionofcolorectalca.）姑息性手术（paliativeresectionofcolorectalca.）放射治疗（radiotherapy）化学药物疗（chemiotherapy）免疫制剂治疗（immunotherapy）生物治疗（biotherapy）中医药治疗（chinese-traditionalmedicine）,第29章结直肠与肛管疾病,78,结肠癌手术方式,右半结肠切除术righthemi-colonresection横结肠切除术transversecolonresection左半结肠切除术lefthemi-colonresection乙状结肠切除术sigmoidcolonresection全结肠切除术totalcolonresection,第29章结直肠与肛管疾病,第29章结直肠与肛管疾病,第29章结直肠与肛管疾病,手术应处理的血管,81,右半结肠切除术,适用于盲肠、升结肠和结肠肝曲癌肿切除范围:

大网膜、末端回肠15cm、盲肠、升结肠、肝曲和右侧横结肠及其相关区域的系膜血管和淋巴结,第29章结直肠与肛管疾病,第29章结直肠与肛管疾病,右半结肠切除示意图,第29章结直肠与肛管疾病,结肠肝曲与右侧输尿管、十二指肠的位置关系,84,横结肠切除术,适用于横结肠中部的癌肿切除范围:

全部大网膜、横结肠包括肝曲和脾曲及其系膜血管和淋巴结,第29章结直肠与肛管疾病,85,左半结肠切除术,适用于结肠脾曲和降结肠切除范围:

全部大网膜、横结肠左半、脾曲、降结肠相关系膜血管和淋巴结（乙状结肠是否切除，要根据肿瘤的位置高低决定）,第29章结直肠与肛管疾病,根据肿瘤位置可适当调整切除范围,第29章结直肠与肛管疾病,脾曲的游离,胃结肠韧带,脾结肠韧带,胰尾,第29章结直肠与肛管疾病,88,乙状结肠切除术,适用于乙状结肠癌切除范围:

乙状结肠及其系膜和淋巴结，有时包括直肠上端,第29章结直肠与肛管疾病,全结肠切除术,适应症家族性腺瘤性息肉病溃疡性结肠炎恶变多原发结肠癌手术范围全部结肠及直肠、肛管,特殊情况的结肠癌T4的结肠癌有腹膜转移的结肠癌伴随远处转移的结肠癌,第29章结直肠与肛管疾病,梗阻性结肠癌的手术处理原则,右侧结肠癌伴急性梗阻尽量做右侧结肠切除、一期吻合术无法切除者，行捷径手术盲肠造口减压效果不佳左侧结肠伴急性梗阻尽量一期切除肿瘤，手术包括：

结肠次全切，行回肠乙结肠或回肠直肠吻合左半结肠切除，一期吻合近端造口、二期造口关闭左半结肠切除，近远端造口或近端造口、远端关闭，二期吻合无法切除者，行捷径手术或横结肠造口术,第29章结直肠与肛管疾病,结肠癌穿孔的处理原则,明确诊断后即应立即手术，加强全身支持和抗生素治疗；争取一期切除肿瘤右侧结肠癌穿孔可做一期吻合左侧结肠癌穿孔，宜行近侧断端造口癌肿溃破不做切除者，造口宜选肿瘤近端,第29章结直肠与肛管疾病,是外科治疗后的一个重要治疗措施半数患者在术后会出现转移和复发，因此除部分早期患者外，晚期和手术切除后的患者均需接受化疗结肠癌的预后较好，经根治手术治疗后，I、II及III期的5年生存率约分别可达90%、65%及30%。

结直肠癌综合治疗化疗,第29章结直肠与肛管疾病,93,结直肠癌综合治疗放疗:

?

第29章结直肠与肛管疾病,结肠癌综合治疗方案的制定,原则:

合理地综合应用现有的各种治疗手段，以期最大限度地提高肿瘤治愈率和改善患者生活质量方法:

以手术为中心，根据患者体质，肿瘤所在部位肿瘤的病理类型、浸润深度和转移情况，采用化疗。

术前可采用化疗或区域动脉灌注化疗术中可行门静脉插管化疗、腹腔热化疗、区域化疗术后可根据肿瘤部位、分期行辅助化疗、热疗、生物免疫治疗,第29章结直肠与肛管疾病,附：

腹腔镜下全结肠切除术游离乙状结肠系膜（视频）,第29章结直肠与肛管疾病,请移至网络增值服务平台观看此视频,附：

腹腔镜下全结肠切除术结扎肠系膜下血管（视频）,第29章结直肠与肛管疾病,请移至网络增值服务平台观看此视频,附：

腹腔镜下全结肠切除术游离乙状结肠侧韧带（视频）,第29章结直肠与肛管疾病,请移至网络增值服务平台观看此视频,附：

腹腔镜下全结肠切除术游离直肠周围（视频）,第29章结直肠与肛管疾病,请移至网络增值服务平台观看此视频,附：

腹腔镜下全结肠切除术离断直肠（视频）,第29章结直肠与肛管疾病,请移至网络增值服务平台观看此视频,附：

腹腔镜下全结肠切除术游离结肠脾曲（视频）,第29章结直肠与肛管疾病,请移至网络增值服务平台观看此视频,附：

腹腔镜下全结肠切除术游离右半结肠系膜（视频）,第29章结直肠与肛管疾病,请移至网络增值服务平台观看此视频,附：

腹腔镜下全结肠切除术游离结肠肝曲（视频）,第29章结直肠与肛管疾病,请移至网络增值服务平台观看此视频,附：

腹腔镜下全结肠切除术游离回盲部（视频）,第29章结直肠与肛管疾病,请移至网络增值服务平台观看此视频,第五节直肠癌carcinomaofrectum,第29章结直肠与肛管疾病,一、定义,直肠癌（carcinomaoftherectum）:

即乙状结肠直肠交界处至齿状线之间发生的癌性病变，是消化道常见的恶性肿瘤。

第29章结直肠与肛管疾病,二、概述,流行病学的变化中国人VS西方人

（1）直肠癌比结肠癌的比率高，大约占60%*

（2）低位直肠癌所占的比例高，约占直肠癌的60-75（通过直肠指诊可以发现）（3）青年人（30岁）直肠癌约占1015（4）中国人结直肠癌的解剖部位较西方人更远侧（5）平均发病年龄（48.3岁）美国白人（69.8岁）*目前结直肠癌发生率逐渐靠近，有些地区已接近11，主要是结肠癌发生率增高所致,第29章结直肠与肛管疾病,三、病因,原因不明，与下列因素有关饮食及致癌因素：

高脂、高蛋白及低纤维素饮食。

直肠的慢性炎症：

溃疡型结肠炎和血吸虫病性肠炎。

癌前病变：

直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤重要。

遗传因素以及遗传易感性。

溃疡性结肠炎,绒毛状腺瘤,第29章结直肠与肛管疾病,四、病理,

（一）大体分型：

溃疡型：

约占50，此型分化程度较低，转移较早。

肿块型：

又称为髓样型或菜花型癌，该型预后较好。

浸润型：

又称为硬癌或狭窄癌，转移早而预后差。

第29章结直肠与肛管疾病,四、病理,

（二）组织学分型腺癌：

约占7585，可分为乳头状和管状腺癌。

黏液腺癌：

约占1020，恶性程度较高。

未分化癌：

癌细胞不形成腺管状结构，预后最差。

其他：

较少见，如鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤。

第29章结直肠与肛管疾病,基底细胞癌,鳞癌,第29章结直肠与肛管疾病,五、临床病理分期,Dukes分期,A期肿瘤局限于肠壁A0肿瘤局限于粘膜A1肿瘤侵及粘膜下A2肿瘤侵犯肌层B期肿瘤穿透肠壁，甚至侵入邻近器官组织，但尚能切除C期不论肿瘤局部浸润范围如何，已有淋巴结转移C1肿瘤附近淋巴结转移C2肠系膜淋巴结和肠系膜血管根部淋巴结转移D期远处器官或淋巴结转移；肿瘤广泛浸润临近器官已无法全部切除或形成冰冻腹腔；腹膜腔有广泛播散者,第29章结直肠与肛管疾病,六、扩散与转移,直接浸润癌肿首先直接向肠壁深层浸润性生长，向肠壁纵轴浸润发生较晚。

估计癌肿浸润肠壁一圈约需1.52年。

直接浸润可穿透浆膜层侵入邻近脏器如子宫、膀胱等，下段直肠癌由于缺乏浆膜层的屏障作用，易向四周浸润，侵入附近脏器如前列腺、精囊腺、阴道、输尿管等。

直肠癌侵犯前列腺,第29章结直肠与肛管疾病,六、扩散与转移,淋巴结转移上段直肠癌向上沿直肠上动脉、肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结转移。

发生逆行性转移的现象非常少见。

如淋巴液正常流向的淋巴结发生转移且流出受阻时，可逆行向下转移。

下段直肠癌（以腹膜返折为界）向上方和侧方转移为主。

第29章结直肠与肛管疾病,六、扩散与转移,血行转移癌肿侵入静脉后沿门静脉转移至肝（直肠癌手术时约有10%15%的病例已发生肝转移）也可由髂静脉转移至肺、骨、和脑等。

直肠癌致肠梗阻和手术时挤压，易造成血行转移。

第29章结直肠与肛管疾病,六、扩散与转移,种植转移直肠癌种植转移的机会较小，上段直肠癌可发生种植转移。

*SisterMaryJoseph结节肠道恶性肿瘤的脐部转移，有些甚至是结直肠癌的首发表现，为转移病灶,第29章结直肠与肛管疾病,七、临床表现,直肠癌早期缺乏特异性的表现，癌肿破溃或感染后才出现症状。

直肠刺激症状：

便意频繁，排便习惯改变。

肠腔狭窄的症状：

大便变形、变细。

癌肿破溃症状：

血便、黏液便，脓血便。

晚期转移症状：

侵犯膀胱、前列腺、骶前神经丛及肝转移。

直肠刺激症状!

第29章结直肠与肛管疾病,八、诊断,直肠癌的检查应遵循由简到繁的步骤进行1.大便潜血试验检查：

作为普查或大肠癌的初筛手段。

2.直肠指检：

直肠指检可以发现约75的直肠癌。

3.CEA的检查：

对于直肠癌的早期诊断缺乏价值，但是对于预测直肠癌的预后和监测复发有重要意义。

*,*直肠癌病人的血清CEA水平与肿瘤分期呈正相关关系，I、II、III、IV期病人的血清CEA阳性率依次分别为25%、45%、75%和85%左右。

第29章结直肠与肛管疾病,八、诊断,4.内镜检查：

包括直肠镜、乙状结肠镜和结肠镜检查，同时可以取活检进行病检。

临床上所说的“3P”检查是：

直肠指检（Palpation）直肠镜检（Proctoscopy）咬取活检（Punchbiopsy）,第29章结直肠与肛管疾病,八、诊断,5.影像学检查：

钡灌肠主要用于排除直肠的多发癌和息肉病。

腔内B超可在术前对直肠癌的局部浸润以及有无侵犯邻近脏器进行估计，从而为直肠癌的内镜治疗和局部切除提供依据。

CT术前可以用于检查直肠癌有无盆腔和远处的转移，术后用于早期发现复发和转移。

MRI其诊断价值优于CT，但费用较高。

PET-CT,第29章结直肠与肛管疾病,第29章结直肠与肛管疾病,直肠腔内B超,MRI,CT,钡灌肠,鉴别诊断-痔（haemorrhoids）,绝大多数直肠癌都曾被误诊过；痔患者可以有血便，但多是便纸带血、点滴而下甚或一线如箭，血色鲜红。

直肠指检结合肛窥镜检查一般不难作出诊断。

第29章结直肠与肛管疾病,肠癌?

九、治疗,以手术为主，联合化疗和放疗等综合治疗。

（一）手术治疗手术切除的范围：

包括癌肿、两端足够的肠段、全直肠系膜和所属肠段所属淋巴结。

TME,PANP,第29章结直肠与肛管疾病,TME,TotalMesorectalExcision全直肠系膜切除HolyPlane神圣平面是低位直肠癌手术必须遵循的原则,1982年由BillHeald提出1998年TME成为欧洲临床试验标准2000年确定TME这一名称,英国教授BillHeald,第29章结直肠与肛管疾病,TME手术切除范围示意图,第29章结直肠与肛管疾病,TME,手术原则