安徽省公路水运工程安全管理指南第三版安全用表正式版.docx
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安徽省公路水运工程安全管理指南第三版安全用表正式版
工程项目开工前安全生产条件核查表
皖交安表-01
项目名称：
序号
安全生产条件核查内容
需附资料
是否满足
存在问题说明
1
建设单位安全生产费用提取及使用符合国家行业相关要求
附招标文件安全生产费用标准（工程量清单）
2
建设、监理、施工单位三方签订安全生产管理协议，明确各方安全职责
附签订的安全生产协议书复印件
3
建设单位设置安全生产管理部门
施工单位设置安全生产管理机构，配备人数、人员素质与工程规模相匹配
监理单位设置专职安全监理工程师岗位
附相关文件复印件等
4
施工单位安全生产许可证有效
附施工单位安全生产许可证复印件
5
施工单位安全管理人员持“三类人员”考核培训合格证书上岗，进场“三类人员”资格、实际岗位与合同文件或变更文件对应
附“三类人员”花名册，并附证书复印件，提供合同文件及相应管理文件、工作记录
6
已进场的特种作业人员操作资格证书有效，与相应工作对应
附特种作业人员花名册，并附证书复印件
7
制定主要施工设备进场计划，已进场主要施工设备出厂合格证或检验资料证明及报验计划齐全
附施工设备进场计划，附已进场主要施工设备出厂合格证或检验资料证明复印件和报验计划
8
施工组织设计中要编制安全措施和现场临时用电方案，且经监理审批
附经监理审批的施工组织设计和临时用电方案
9
拟开工且超过一定规模的危险性较大工程专项施工方案有专家论证报告
附论证记录文件或报告
10
主要施工风险已辨识评估，并制定预控措施
附主要施工风险辨识评估及预控措施资料
11
拟开工的分部分项工程，施工单位应对从业人员开展安全生产教育培训
附培训记录
12
监理工程师持证符合要求，安全监理人员按要求进场，并编制安全监理规（计）划
附安全监理人员名单及安全监理资格证书复印件，并附安全监理计划
注：
建设单位向交通运输主管部门报备时，1~4项应附附件资料，其余项附建设单位核查意见。
建设单位（盖章）：
核查人：
核查日期：
年 月 日
安徽省公路水运重点工程建设项目
安全生产责任登记表
项目名称：
填报日期：
年 月 日
安全责任登记表填写说明
1.本安全责任登记表格由项目法人、勘察单位、设计单位、施工单位、监理等单位分别填写，填表单位要盖公章，各责任人要签字。
2.皖交安表-02-1、皖交安表-02-2作为项目监督申请附件一同报项目质监机构。
3.皖交安表-02-3~皖交安表-02-5为参考格式，具体表格和内容由项目法人单位负责提供，根据现场实际情况由责任单位及时填写，同时向建设单位报备备查。
项目法人应根据有关法律法规和规章制度的规定，结合工程建设实际情况，详细划分责任单位各岗位、各环节责任人的具体职责。
其中，施工单位的安全责任应分解到单位工程。
安全责任登记表中的责任人所承担的安全责任内容应能够覆盖整个工程建设期，不得缺漏。
项目法人对安全责任登记表的完整性、真实性、符合性和及时性负责。
4.《公路水运重点工程建设项目勘察设计单位安全生产责任登记表》中“证书及编号”填写勘察设计人员“注册证书编号或职称证编号”，“在岗时间”为本工程勘察设计在岗时间。
5.《公路水运重点工程建设项目施工单位安全生产责任登记表》中“证书及编号”填写“安管人员”证书及等级和编号，“在岗时间”为本工程在岗时间。
6.《公路水运重点工程建设项目监理单位安全生产责任登记表》中“单位名称”栏上加盖监理单位公章，“证书及编号”填写监理证书及等级和编号，“在岗时间”为本工程实际在岗时间。
项目法人可参照监理单位安全生产责任登记表，开展工地试验室安全责任登记。
7.本表由项目建设单位统一汇总并装订成册。
公路水运重点工程建设项目参建单位安全生产责任登记汇总表
项目名称：
皖交安表-02-1
项 目
基 本
情 况
批准概算（预算）
施工许可批准时间
工期和起讫时间
安全生产管理目标
安全生产责任人
所承担安全
生产责任
责任人签字
建设单位
单位名称
项目建设
管理责任
法定代表人
项目负责人
勘察单位
单位名称
勘察责任
合同段号
法定代表人
项目负责人
设计单位
单位名称
设计责任
合同段号
法定代表人
项目负责人
施工单位
单位名称
主体责任
合同段号
法定代表人
项目负责人
监理单位
单位名称
监理责任
合同段号
法定代表人
项目负责人
项目法人
审核意见
签章：
年 月 日
填表人：
年 月 日
注：
本表由项目法人组织统一填报，内容可增加；施工、监理单位以附表方式填写，可另附页。
公路水运重点工程建设项目安全生产责任登记表
项目名称：
皖交安表-02-2
单位名称
承担工作内容
安全生产责任人
在岗时间
所承担安全生产责任
责任人签名
项目办主任
姓 名
项目安全管理
第一责任人
身份证号
职称证及编号
项目办
副主任
姓 名
项目安全管理
主要责任人
身份证号
职称证及编号
项目技术
负责人
姓 名
项目安全生产管理
技术领导
第一责任人
身份证号
职称证及编号
安全部
负责人
姓 名
项目安全管理
直接责任人
身份证号
职称证及编号
工程部
负责人
姓 名
项目安全管理
主要责任人
身份证号
职称证及编号
合同部
负责人
姓 名
项目安全管理
主要责任人
身份证号
职称证及编号
项目法人
审核意见
签章：
年 月 日
填表人：
年 月 日
注：
本表由建设单位填报，内容可增加。
如系代建单位，亦应按要求填写本表。
公路水运重点工程项目勘察设计单位安全生产责任登记表
项目名称：
合同段号：
皖交安表-02-3
单位名称
承担工作内容
资质等级及证书编号
安全生产责任人
在岗时间
所承担安全生产责任
责任人签名
法定代表人
姓 名
单位安全生产
第一责任人
身份证号
单位技术人
姓 名
单位安全生产
技术领导
第一责任人
身份证号
证书及编号
项目负责人
姓 名
项目设计
安全生产
第一责任人
身份证号
证书及编号
勘察负责人
姓 名
项目勘察
安全生产
第一责任人
身份证号
证书及编号
路线设计
负责人
姓 名
项目路线设计
安全生产
第一责任人
身份证号
证书及编号
桥梁设计
负责人
姓 名
项目桥梁设计
安全生产
第一责任人
身份证号
证书及编号
隧道设计
负责人
姓 名
项目隧道设计
安全生产
第一责任人
身份证号
证书及编号
交安设施
设计负责人
姓 名
本项目交安设施设计安全生产
第一责任人
身份证号
证书及编号
分包负责人
姓 名
分包工程安全生产
第一责任人
身份证号
证书及编号
项目法人
审核意见
签章：
年 月 日
填表人：
年 月 日
注：
本表由勘察设计单位填报，内容可增加；若勘察、设计系两个单位，则分别填报。
如有分包，勘察设计单位应填写本单位负责该分包工程管理的责任人。
公路水运重点工程建设项目施工单位安全生产责任登记表
项目名称：
合同段号：
皖交安表-02-4
单位名称
承担工作内容
资质等级及证书编号
安全生产责任人
在岗时间
所承担安全生产责任
责任人签名
法 定
代表人
姓 名
单位安全生产
第一责任人
身份证号
单位技术
负责人
姓 名
单位安全生产
技术领导第一责任人
身份证号
证书及编号
项目经理
姓 名
项目施工安全生产
第一责任人
身份证号
证书及编号
项目安全副经理
姓 名
项目施工安全生产
直接责任人
身份证号
证书及编号
项目生产副经理
姓 名
项目施工安全生产
主要责任人
身份证号
证书及编号
项目技术负责人
姓 名
项目施工安全生产
技术第一责任人
身份证号
证书及编号
安全部
负责人
姓 名
项目安全生产
直接责任人
身份证号
证书及编号
现场施工
负责人
姓 名
单位工程施工安全生产
第一责任人
身份证号
证书及编号
专职
安全员
姓 名
项目（合同段）安全生产负直接管理责任
身份证号
证书及编号
班组长
姓 名
班组安全生产
第一责任人
身份证号
作业内容
监理单位
初审意见
签章：
年 月 日
项目法人
审核意见
签章：
年 月 日
填表人：
年 月 日
注：
本表为总表，由施工单位填报，内容可增加，建设单位可参照此表按单位工程制定新的表格分别填写备案（单位工程责任登记表中，删除法定代表人、单位技术负责人栏）；若涉及分包工程，由建设单位参照此表另行填报；设二级监理机构的，由驻地办签署初审意见。
公路水运重点工程建设项目监理单位安全生产责任登记表
（一）
项目名称：
合同段号：
皖交安表-02-5a
单位名称
承担工作内容
资质等级及证书编号
安全生产责任人
在岗时间
承担安全生产责任
责任人签名
法 定
代表人
姓 名
单位安全生产
第一责任人
身份证号
总监理
工程师
姓 名
项目安全生产
全面监理第一责任人
身份证号
证书及编号
总监代表
姓 名
项目安全生产
全面监理主要责任人
身份证号
证书及编号
安全监理
工程师
姓 名
项目（合同段）安全生产全面监理
直接责任人
身份证号
证书及编号
专业监理
工程师
姓 名
项目（合同段）安全生产全面监理
主要责任人
身份证号
证书及编号
安 全
监理员
姓 名
项目（合同段）安全生产直接监理责任人
身份证号
证书及编号
项目法人
审核意见
签章：
年 月 日
填表人：
年 月 日
注：
本表由总监办按照各自职责分别填报，内容可增加。
公路水运重点工程建设项目监理单位安全生产责任登记表
（二）
项目名称：
合同段号：
皖交安表-02-5b
单位名称
承担工作内容
资质等级及证书编号
安全生产责任人
在岗时间
承担安全生产责任
责任人签名
法 定
代表人
姓 名
单位安全生产
第一责任人
身份证号
驻地监理
工程师
（组长）
姓 名
合同段安全生产
全面监理第一责任人
身份证号
证书及编号
副驻地监理工程师（副组长）
姓 名
合同段安全生产
监理主要责任人
身份证号
证书及编号
安全监理
工程师
姓 名
项目（合同段）安全生产全面监理
直接责任人
身份证号
证书及编号
专业监理
工程师
姓 名
项目（合同段）安全生产全面监理
主要责任人
身份证号
证书及编号
安 全
监理员
姓 名
项目（合同段）安全生产直接监理责任人
身份证号
证书及编号
驻地办
初审意见
签章：
年 月 日
项目法人
审核意见
签章：
年 月 日
填表人：
年 月 日
注：
本表由驻地监理按照各自职责分别填报，内容可增加。
危险性较大分部分项工程清单
皖交安表-03
项目名称：
序号
标段
位置/桩号
分部分项工程名称
拟开工时间
是否超过一定规模
有无
安全管理措施
备注
填表人：
复核人:
年月日
注：
本表由项目建设单位填写，在申请领取施工许可证时提供本清单和安全管理措施。
全员劳动用工登记台帐
皖交安表-04
合同号：
承包人：
登记日期 年 月 日
序号
姓名
性别
身份证号
作业队名称/班组
工种/岗位
三级教育编号
进场时间
离场时间
备注
注：
要求将人员身份证复印件附于表后。
特种作业人员登记台帐
皖交安表-05
合同号：
承包人：
登记日期 年 月 日
序号
姓名
身份证号
证书编号
操作（作业）
类别/项目
有效期
进场时间
离场时间
备注
注：
要求将特种设备操作人员资格证复印件附于表后
企业三级安全教育登记表
皖交安表-06
项目名称：
合同号：
承包人：
教育编号：
姓名
性别
年龄
贴相片
身份证号
家庭住址
来工地时间
工作部门及班组
教育级别、层次
公司安全教育
项目部安全教育
班组安全教育
教育
实况
规定教育
学时
15
15
20
实际教育
学时
主要学习
课程
考试成绩
各级教育负责人签字
姓名
日期
注：
1.本表为职工三级安全教育的依据，必须如实填写。
2.本表经施工单位加盖公章后存档。
3.从业人员在本单位内调整工作岗位或离岗一年以上重新上岗时，应当重新接受项目部和班组级的安全培
训。
待岗超过6个月重新上岗的一线工人需重新进行班组级的安全培训。
4.附教育内容。
一线工人业余学校教育表
皖交安表-07
合同号：
承包人：
共 页第 页
培训时间
培训地点
授课老师
授课方式
培训对象
外部参加人员
签字
培训内容：
参加人员签字：
序号
姓名
工种
签字
序号
姓名
工种
签字
注1.“外部参加人员签字栏”为建设单位、监理单位等有关安全管理人员到授课现场时签字。
2.授课前根据用工名册打印序号、姓名、工种栏。
班前会教育
皖交安表-08
合同号：
承包人：
共 页/第 页
工程名称
（班组名）
日 期
天气情况
记录人
施工内容
注意事项
班组长签字
安全员签字
参
加
班
前
会
人
员
名
单
序号
姓名
工种
签名
序号
姓名
工种
签名
外部参加人员签字
注：
1.“参加班前会人员名单栏”由工人本人填写，严禁代签。
2.由班组长录入工人姓名，可根据工人名册打印序号、姓名、工种栏。
3.安全员及时审查班前会情况。
4.“外部参加人员签字栏”为建设单位、监理单位等安全管理人员参加班前会时签字。
特种设备台帐
皖交安表-09
合同号：
承包人：
登记日期:
年 月 日
序号
设备名称
型号
规格
注册编号
制造厂家
使用
状态
使用
位置
下次检验
日期
进场时间
离场时间
备注
填表人：
复核人：
监理工程师：
特种设备附件台帐
皖交安表-10
合同号：
承包人：
登记日期:
年 月 日
序号
附件名称
型号/规格
出厂编号
制造厂家
使用状态
安装位置
下次检
验日期
进场时间
离场时间
备注
填表人：
复核人：
监理工程师：
特种设备使用前检查记录表
皖交安表-11
合同号：
承包人
设备名称
使用
日期
天气
风力
主机运行
附件运行
连接部位
基础部位
工作环境
（作业范围内安全隐患）
注意
事项
操作手：
专职安全员：
起重设备试吊记录表
皖交安表-12
合同号：
承包人：
编号：
设备名称
型号规格
使用部位
进场时间
序号
验收项目
运行情况
验收结果
1
试吊环境
2
空载试验
3
满载试验
4
超载试验
验
收
结
论
意
见
验收人员：
日期：
年 月 日
安全生产物资购置台帐（年）
皖交安表-13
合同号：
承包人：
序号
物品名称
规格型号
购置数量
购置日期
验收人
备注
填表人：
升级会员 