护理质控检查表.docx

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护理质控检查表

上海市护理质控标准

（病区管理）

医院科室日期分数

项目

分值

内容和要求

评分标准

扣分

得分

病

区

环

境

分

1.护士仪表端庄，挂牌上岗。

2..病室整洁、安静、舒适、安全。

3.各工作室物品放置有序（办公室、治疗室、换药室、检查室）。

4.铃牌齐全，功能良好。

5.推车、轮椅、备用氧气架功能良好，定点放置。

6.有医院统一的各种护理标记（护理级别、饮食、药物过敏等）

7.有中医健康教育资料（栏或册）

仪表不符合要求

未挂牌上岗

病室不整洁、吵架

有潜在不安全隐患

放物无序或工作场所有私人物品

正规床位无铃牌，或功能不良

推车、轮椅、氧气架未定点放置

车轮、刹车功能不良

各种护理标记不统一、缺少

无健康教育资料

1分/人

1分/处

2分/处

1分/处

1分/项

2分/项

1分/项

2分

药

物

管

理

分

1.各类药物定点放置，标签清晰

2.药柜整洁，药物无过期、变质。

3.内服药、外用药、消毒剂严格分开，定点放置。

4.氯化钾等药物有醒目的标识。

5.毒、剧、麻药品有管理和登记

制度，符合法规要求

6.危险药品（易燃、易爆、腐蚀性强）专柜放置。

药品混放，标签不清

药柜有积灰

未严格分开，定点放置

药物过期或变质

氯化钾无醒目的标识

未定点放置或标签模糊不清

管理不符合要求

1分/项

1分/只

1分/项

5分/项.

5分/项

1分/项

护

理

安

全

分

1.严格执行查对制度，做到三查七对。

2.严格执行输血规范、实行二人核

对并签名，配血一次一人一管，

输血一次一人一份。

3.有全院统一的青霉素阳性、床边

隔离等标识、醒目齐全。

4.有重危病人安全防护工具（床栏、约束带等），功能良好。

未严格执行

未按规定操作

不符合医院统一要求

病区内无安全防护工具

1分/项

注：

1.青霉素阳性标记必须包括：

体温单、医嘱单、住院病历首页、床头卡、注射卡、门诊卡

2.中医健康教育资料：

包括健康教育处方、专科专病中医健康教育标准、宣传栏、资料册、专题讲座等。

检查者签名

上海市护理质控标准

（护士长管理）

医院科室日期分数

项目

分值

内容和要求

评分标准

扣分

得分

质

量

管

理

分

1.有与护理部目标相匹配的工作计划或工作重点

2.有全院统一的规章制度、护士岗位职责、护理常规、操作规程等，有专科疾病护理常规，并及时修订，严格执行。

3.实施护理质量自控，有监控内容，有改进。

4.有护理差错防范措施，有报告、处理、登记、讨论制度。

5.有压疮、易跌倒等评估、预报、监控制度并落实。

6.每月召开公休座谈会（含健康教育和意见反馈）不少于一次。

无与目标匹配的计划或重点

制度、常规、规程制定不齐全、未严格执行

自控项目不全，无改进

无质量讲评

无防范措施、报告、处理、登记

有差错无记录或无讨论记录

无评估、预报、监控制度

查看病人和记录有不符之处

未召开公休座谈会无记录

1分/项

业

务

培

训

分

1.每月业务学习不少于一次。

2.每月护士长业务查房不少于一次。

3.定期对护理人员进行“三基”和专科技能培训、考核。

无业务学习、无记录

无业务查房、无记录

无“三基”培训、考核

无专科技能培训、考核

5分/项

资

源

管

理

分

1.按要求排班，合理应用人力资源。

2.定期对护理人员进行综合考评。

3.作息时间符合病人要求，6:

00、13:

30后进行常规护理工作.

4.常用物品如血压计、听诊器、电筒以及吸引装置、吸氧装置等功能良好。

排班不合理

未定期进行考评

未做到（听取病人反映）

功能缺损

1分/次

1分/项

检查者签名

上海市护理质控标准

（分级护理）

医院科室日期分数

项目

分值

内容和要求

评分标准

扣分

得分

床

单

位

分

1.床单位清洁、平整、无污迹。

2.床旁柜清洁整齐。

床单位不整洁

床单位不干燥

床单位有污迹

床旁柜不整洁

1分/处

1分/只

病

人

卫

生

分

1.病人衣、裤整洁，无污迹。

2.头发清洁、整齐，无臭味，胡须短。

3.口腔清洁无残渣，有与病情相适应

的护理次数。

4.皮肤、会阴清洁无污迹。

5.指、趾甲无污垢。

一级护理病人未穿医院衣裤

衣裤不洁有污迹

头发不清洁

胡须长

口腔不清洁

口腔护理次数不符

皮肤不清洁

会阴不清洁

指、趾甲有污垢

1分/次

1分/处

1分/项

1分/次

1分/项

1分/次

1分/项

1分/处

导

管

护

理

分

1.导管应妥善固定无扭曲，保持通畅。

2.管壁清洁。

导管固定不稳妥

导管扭曲、引流不畅

管壁不清洁

引流袋着地

1分/根

褥

疮

预

防

分

1.易发生压疮者有预报，有预防措施，

并落实。

2.翻身卡记录正确。

3.体位放置正确

有护理不当发生的压疮

易发生者无预报

无预防措施、无落实

未按时翻身

病人体位与记录不符

体位按置不正确

10分/人

1分/人

2分/人

1分/人

1分/次

安

全

护

理

分

1.对特殊病人有安全防范措施。

2.病人使用的抢救用具、器械运作良

好。

3.危重病人、大手术病人有运转交接

程序和记录。

无安全防范措施

功能缺损

无运转交接程序或记录

5分/项

掌

握

病

情

分

1.掌握病人姓名、诊断、主要病情、治疗、饮食、护理问题、护理措施。

2.了解并发症、潜在危险及预防措施。

3.按时巡回病房，观察病情，解决病人需求，发现病情异常及时汇报处理，并做好记录。

4.做好补液巡视、观察，输液卡项目记录准确，一级护理病人至少1小时观察记录一次，内容正确，滴速相符。

5.做好健康宣教，包括入院、出院、饮食、用药、检查、术前术后、安全等指导。

姓名不了解

诊断不了解

主要病情不了解

主要并发症不了解

主要治疗不了解

饮食不了解

护理措施不了解

潜在危险及预防措施不了解

未按时巡回

未及时解决病人所需

未按时记录、内容

一级护理滴速不符

健康宣教不到位

1分/人

2分/人

1分/人

2分/人

1分/次

1分/人

2分/人

2分/次

检查者签名

上海市护理质控标准

（抢救物品）

医院科室日期分数

项目

分值

内容和要求

评分标准

扣分

得分

氧

气

设

备

1、氧气筒有支架车。

2、氧气各部分功能完好。

3、备用物品齐全，消毒灭菌符合要求。

氧气筒无支架车

氧气各部分功能不完好

湿化瓶不清洁

湿化瓶未定器消毒

备用物品不全

1分/只

1分/处

1分/只

1分/件

吸

引

器

1.表面清洁无积灰

2.吸引瓶、管道用后清洁消毒

3.各部件功能良好

吸引器表面有积灰

吸引器玻璃接口未置套管

吸引瓶、管道用后未消毒或有

污垢、霉点

吸引管老化、有漏气

吸引器功能不良

1分/只

2分/只

抢

救

车

1.抢救车有物品示意图，标记清楚

2.抢救药品、器械等按医院统一要求定量定点放置。

3.抢救车内用品、器械质量保证，功能良好

4.严格执行五定制度（定期核对、定人保管、定点放置、定量供应、定期消毒）

抢救车不清洁

抢救车无物品示意图..

抢救车物品放置与示意图不符

抢救车内物品标记不清楚

药品数量不符

药品及无菌物过期

用物缺少

血压计、接线板、手电筒等功能不良

为做到五定

清点有遗漏或不准确

1分/只

2分/只

1分/只

1分/处

2分/件

5分/件

1分/件

2分/项

1分/次

抢

救

仪

器

1.抢救仪器定点放置

2.备件齐全，功能良好

3.护士能及时启动抢救仪器

未定点放置

备件缺少

功能不良

1分/件

5分/件

检查者签名

上海市护理质控标准

（消毒隔离）

医院科室日期分数

项目

分值

内容和要求

评分标准

扣分

得分

无

菌

操

作

分

1.严格执行无菌操作规范

2.治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品区分放置，治疗车进病室备快速消毒剂（病室内无洗手池）。

操作前后未洗手

操作时未戴口罩或佩带不规范

无菌操作不符合要求

注射未做到一人一针一消毒

治疗车上清洁和污染物品未分区放置

静脉推针、肌肉针未放无菌盘

治疗车进病房未备快快速消毒剂

1分/次

1分/项

1分/件

1分/次

1分/车

无

菌

物

品

保

管

分

1.无菌物品专柜放置（离地20，距墙5），柜内清洁、无积灰，标记明显。

2.无菌物品按灭菌日期依次排列，无菌包清洁、干燥、无破损，无过期，包外有物品名称、有效起止日期、灭菌指示带及签名（指示带封在开口处）。

3.储槽筒关闭严密，开启后注明日期、时间、签名（有效期不超过24h）。

4.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间并签名，有效时间≤2小时；启封抽吸的溶媒有效时间≤24小时。

5.一次性无菌物品集中定点放置，无过期、无破损。

6.无菌持物钳（镊）罐加盖，罐镊配套，消毒液面高于镊子1/2，低于2/3，采用干镊罐有启用时间，有效时间≤4小时。

无菌柜放置不符合要求

无菌柜内不整洁

无菌物品未专柜放置

无菌物品未按顺序放置

无菌包布不整洁、潮湿、有破损

无菌物品过期

无菌物品外无物品名称、有效期、签名

无菌物品外无灭菌指示带

指示带未在封口处

储槽筒关闭不严密

无菌物品、无菌液开启后未注明日期、时间、签名

抽出的药液、开启的无菌液体＞2小时

启封抽吸的溶媒＞24小时

一次性物品未专柜定点放置

一次性物品过期

罐镊不配套或消毒液容量不符合要求

干罐镊无启用时间或启用时间＞4小时

1分/只

1分/件

1分/只

10分/只

2分/只

1分/只

2分/只

1分/只

5分/件

1分/只

2分/只

消

毒

隔

离

分

1.实行一床一巾湿性扫床，一桌一巾湿擦床头柜。

2.污被、污物入袋放置，不落地。

3.床单位终末消毒符合要求。

4.床边隔离有标记，感染的物品、器械进行特殊消毒处理。

5.吸氧管每人一套，连续使用的氧气湿化瓶、湿化液每天更换，吸氧

引流管每周消毒一次，用毕作终末

消毒；备用氧气湿化瓶每周消毒一

次（一次性按说明使用）。

6.治疗室、换药室整洁，台面无积灰，物品放置有序，清洁、污染物品分开放置。

7.治疗床单位整洁。

8.治疗室、换药室每日空气消毒，紫外线灯管定期清洁，无尘埃，强度测定符合要求并记录（其他空气消毒方法符合相应要求）。

9.各种消毒液配制正确，标识清晰。

10.各类物品浸泡时间、浓度、方法正确，浸泡物品应全部浸没在消毒液中，加盖，关节打开，消毒液定期更换。

11.治疗室、换药室有非手触式龙头。

12.肥皂保持清洁干燥，有条件的使用液体肥皂。

13.掌握洗手指征，不便洗手应配备快速消毒剂。

未做到一床一巾、一桌一巾湿扫（擦）

污被、污物未入袋放置

床单位终末消毒不符合要求

床边隔离无标记

隔离病人用过物品、器械未进行特殊消毒处理

氧气湿化瓶、湿化液未按要求更换消毒

1分/次

1分/件

1分/只

2分/件

1分/次

病人吸氧结束未作终末处理

治疗室、换药室不整洁

清洁物、污染物未分开放置

诊疗床床单位不洁

治疗室、换药室空气未定期消毒

紫外线灯管不清洁

紫外线强度测定不符合要求

消毒液配制不正确

消毒容器标识不清

各类物品浸泡时间、浓度、方法不正确

浸泡物品未全部浸没，关节未打开

浸泡容器未加盖或不清洁

未使用非手触式水龙头

肥皂或皂缸不洁

未掌握洗手指征

不便洗手处未使用快速消毒剂

1分/次

1分/室

1分/处

1分/只

1分/次

1分/只

1分/支

5分/次

1分/件

5分/项

2分/件

1分/件

1分/只

1分/人

1分/次

污

物

处

理

分

1.污洗室地面保持整洁。

2.废弃物分类放置，处理规范。

3.拖把有标识，并悬挂。

地面不整洁

一次性污物未毁型

废弃物未分类放置

拖把无标识或未悬挂

1分/处

1分件

1分/件

1分/把

检查者签名

上海市护理质控标准

（护理部工作）

医院科室日期分数

项目

分值

内容和要求

评分标准

扣分

得分

护理

管理

组织

体制

分

1.实行院长领导下护理部主任负责制（狐狸人员调配、使用、培养、奖惩、晋升、聘任等）。

2.建立和完善护理管理体系和运行机制，实行三级或二级护理管理制（三级：

护理部—科护士长—病区护士长；二级：

护理部—病区护士长）。

3.各级护理人员有相应技术职称和学历（护理部主任和副主任达到大专以上学历或副主任护师以上职称，护士长达到大专以上学历比例：

三级医院80%，二级医院50%。

4.全院护理人员编制占卫技人员比例应符合要求（三级综合性医院、二级医院为45—50%；三级专科医院48—55%；一级医院35—42%）。

5.病房床位与护士之比为1：

0.4。

床位与护士之比为1：

2—3。

6.有紧急状态下护理人力调配方案。

护理部主任有职无权（人事调动、奖惩、晋升等）

护理部主任未参与

护理部准人未达到大专以上学历或中级以上职称

护士长达到大专以上学历比例＜50%

未达标

＜1：

0.4

2分/项

1分/项

5分/病房

2分/项

护理

管理

制度

分

1.根据相应的法律法规和护理专业要求，制定护理规章制度，岗位职责、护理常规，并作适时修订。

2.各项规章制度必须落实，员工接受相关培训，对制度内容及本人岗位职责应知晓。

3.护理工作有目标，有年计划和总结。

4.有健全的会议制度（科护士长或护士长会议每二周一次，全院护士大会每年不少于一次。

5.有各级护理人员考核制度并落实。

未按文件规定

护理常规不全

制度未落实

知晓率不知

无目标，计划、总结或计划落实率〈85%

未按时召开或记录不全

无考核制度或未落实

1分/项

1分/人

1分/项

护理

质量

管理

分

1.有健全的质控管理组织。

2.有质量管理制度和运行程序，质量抽查每有1次，普查每季1次。

3.全院护理质量讲评分析会每季一次，参加人数＞30%。

4.质量管理有实效（有奖惩措施、有信息反馈、有改进）

质控制度及网络不健全

未按期活动

未按时召开或记录不全

无奖惩、无反馈、无整改

1分/项

安全管理

20分

1.有护理差错报告、登记、处理讨论制度并落实。

2.对严重护理不安全事件及时讲评、讨论、整改。

3.对易跌倒、压疮、管路滑脱等患者有评估、预报、监控制度。

4.有院内紧急意外事件的应急预案、护理危险因素预案和处理流程。

有重点护理环节和对象的安全管理措施。

（院内紧急意外时间如停电、停水、停气、火灾等；护理危险因素如跌倒、褥疮等：

重点及药物不良反应等，重点护理对象主要指危重病人、围手术期病人、诊断不明的病人、生活不能自理的病人等）。

未按规定实施或记录不全

未组织

未按规定实施或记录不全

预防措施、应急处理、上报制度、处理方法等未按要求进行管理

1分/次

2分/次

1分/次

教育科研

20分

1.制定各级人员培训计划，并负责实施，落实率≥80%，有中医护理基础培训方案及实施情况。

2.分层次实施各级护理人员考核。

3.全院性护理业务讲座≥6次/年。

4.强化护理人员法律意识，将法制学习纳入护理教育内容中。

5.认真落实带教计划。

6.公开发表学术论文≥2篇/100人/年，中医内容学术论文占论文数（二级医院≥20%，三级医院≥30%）。

7.开展新技术新业务，有准入制、培训制、项目登记制。

8.每年举行护理学术报告会。

9.护理科研课题立项≥1项/年。

无计划或计划落实率＜80%

未实施分层考核或记录不完善

少于6次/年

未将法制学习纳入继续教育之中或无记录

落实率＜90%

论文发表数＜2篇/100人/年

中西医结合内容论人数比例：

低于标准50%以内

低于标准50%以下

未按要求实施或记录不全

未举行

立项课题＜1项/年

1分/项

1分

2分

1分/项

中医护理特色与优势

50分

1.护理人员中，中医护理及系统学习中医护理人员比例（三级医院＞50%，二级医院＞30%）。

（10分）

2.开展辨证施护比例﹡，提问护士本专科专病的中医辨证分型、治则。

（15分）

3.中医中药临床应用﹡﹡（≥2项）。

（5分）

4.开展中医护理技术操作项目（二级医院≥三级医院≥7项）﹡﹡﹡。

（10分）

5.各级重点专科中开展中医特色护理情况及实施效果。

﹡﹡﹡﹡（5分）

6.中医基础理论个操作。

（5分）

每低于标准的10%

三级医院低于30%

二级医院低于15%

低于标准

重点专病专科未开展

低于标准

未开展

每低于标准1项人才（检查时看临床实施记录）

未开展

抽考，低于合格

2分

全值

3分/项

2分/项

全值

2分/项

全值

＞1项加分

2分/项

开展中医辨证比例：

二级医院≥3～5个病种，三级医院≥7个病种；全国、市重点专病专科应全部开展辨证施护。

**中医中药在临床上应用：

指通过护理手段应用中医中药解决病人护理问题，不包括治疗项目（口腔护理、皮肤护理、褥疮护理、静脉炎护理）。

***中医护理技术操作项目：

中药雾化吸入、中药灌肠/肛滴、中药熏洗、中药足浴、穴位按压、穴位敷贴、中药换药/敷药、中药坐浴/药浴、中药胃管注入、中药浸渍。

****各级重点专科中开展中医特色护理情况及实施效果：

中医护理病历、中医护理手段/项目、相关中医护理论文/课题、论著/编写著作等。

上海市护理质控标准

（手术室）

医院科室日期分数

项目

分值

内容和要求

评分标准

扣分

得分

仪表

分

1.护士仪表端庄，着装整洁，符合要求。

2.出入手术室（产房）更衣、换鞋，定点放置，分区明显。

仪表不符合要求

1分/人

出去科室未更衣、换鞋

1分/人

外出衣、鞋未定点放置

1分/人

卫生管理

分

1.布局合理，严格区分无菌、清洁、污染区、生活区域，人流、物流、洁物、污物通道符合要求。

2.环境清洁整齐、安全，各室台面、地面清洁无积灰。

3.接送病人车床单位清洁，有消毒措施。

4.内外交换车有标识，无交换车，有消毒措施。

5.拖把标识明显，分开清洗、悬挂，每周消毒。

未严格区分无菌、清洁、污染区域

5分

无三通道或污物出手术室未呈封闭状态

2分/次

室内不整洁，台面、地面、物品表面有积灰或血迹

1分/处

接送车床单位有污迹、破损

1分/处

交换车无标识或无消毒门垫

2分

消毒垫无消毒液

1分

拖把无标识或未分类悬挂

1分/把

无专用拖把使用容器

2分

拖把未每周消毒

2分

各区区分不严

2分

待产陪伴家属未换鞋、未穿隔离衣、未戴帽

1分/人

护理管理

分

1.各项规章制度健全*，并严格执行。

2.各室物品定点、定位，标识明显，放置有序。

3.外用药、消毒剂等各类药品标签清晰，专用盛器，专柜放置，专人保管，无过期变质。

4.仪器、器材有专人保管，定点放置，呈备用状态。

5.各类气体分类定点放置，有明显标识（包括气体种类、空满）。

6.停水、停电、停气等突发时间有应急预案。

7.有规范的术前访视和征求手术科室意见。

制度不齐全

1分/项

物品放置无序、未定位、定点、标识不清晰

1分/件

各类药物未专柜、专盛器放置

1分/项

药品标识不清晰

1分/只

药品过期

5分/只

器材、急救用物未呈备用状态

1分/只

贵重仪器无专人保管

2分

气体未定点放置或无标识、标识不清

2分/件

仪器使用后未登记

1分/次

无应急预案

1分/项

无术前访视和征求手术科室意见。

1分/项

消毒隔离

分

1.严格执行无菌操作和各项操作规程。

2.无菌物品专柜放置（离地20，距墙5），柜内清洁、无积灰，标记明显。

3.无菌物品按灭菌日期依次排列，无菌包清洁、干燥、无破损，规格符合要求（下排气30×30×25，预真空30×30×50），包外有物品名称、有效起止日期、灭菌指示带（高危险性包内有化学指示剂）及签名（指示带封在开口处），无过期。

4.储槽桶关闭严密，开启后注明日期、时间、签名（有效期≤24h）。

5.一次性无菌物品集中定点放置，无过期。

6.各种消毒液配制正确，标识清晰。

7.各类物品浸泡时间、浓度、方法正确，浸泡物品应全部浸没在消毒液中，加盖，关节打开，消毒液定期更换。

8.术后器械处理符合要求。

9.手术室、无菌物品存放室每日空气消毒，每周总消毒一次，连台手术消毒符合要求，有层流装置的定期清洗更换层流装置。

10.每月进行空气、无菌物品（不少于4种）、物体表面（不少于2种）、手术者手细菌检测，合格率100%。

11.吸引等装置处理规范。

12.压力蒸汽灭菌锅专人负责，持证上岗，监测符合要求，并记录。

13.隔离病人手术室外有标识，敷料、器械、物体表面、空气处理符合要求。

操作不符合要求

1分/人

无菌手术台铺置不规范或无菌台面潮湿

1分/台

无菌柜不清洁

1分/只

无菌物品未专柜放置

1分/只

无菌物品未按顺序放置

1分/处

无菌物品过期

10分/只

无菌包大小不符合要求

1分/只

无菌包布不洁，有破损

1分/处

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