国家临床医学研究中心.docx
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国家临床医学研究中心
吉林省临床医学研究中心
申报书
（试行）
申报单位（公章）：
申报领域：
负责人：
联系方式：
单位法人（签章）：
吉林省科学技术厅
2017年6月制
一、中心简表
名称
所属学科
所属专业
中心负责人
姓名
出生日期
职称
职务
从事专业
学历
学位
办公电话
移动电话
传真
电子邮件
依托单位
名称
主管部门
联系电话
邮政编码
通信地址
2010年以来承担项目/课题情况
国家级项目
省部级项目
横向合作
经费
（万元）
课题数目
（项）
实到经费
（万元）
课题数目
（项）
实到经费
（万元）
年度
2017年
2016年
2015年
2014年
2013年
2012年
2011年
2010年
合计
研究成果
获奖（项）
国家级
省部级
其它
特等
一等
二等
特等
一等
二等
三等
论文（篇）
外文刊物
中文刊物
授权发明专利（项）
国内
国外
技术转让（项）
技术转让收益（万元）
人员情况
固定人员（人）
流动人员
（人）
人才培养站点（个）
共人
博士后工作（流动）站
博士点
硕士点
高级
职称
中级
职称
初级
职称
技术
人员
管理
人员
地方投入
地方科技主管部门（万元）
依托单位（万元）
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
基本条件
仪器设备总值（万元）
科研用房面积（平方米）
内部管理规章制度
名称
制定时间
执行时间
二、申报中心概述（限1000字）
三、本单位建立吉林省临床研究中心的优势及基础（包括与申请领域相关的研究基础，取得的成效，平台建设和临床资源情况等，并提供附件1-6，限2000字）
四、推动本领域临床及转化研究的总体思路（限1000字）
五、中心建设方案和网络构架设想（中心的组织构架、运行机制、核心人员、网络构架、成员分工等，限500字）
六、研究目标及重点任务（结合对本领域的战略分析，提出“十三五”研究目标和中长期规划，相关指标应明确可考核；突出临床实际需求，研究提出本中心的重点研究任务，针对各具体研究任务进行任务分解并提出任务分工方案，限2000字）
附件：
11．2010年以来承担国家级、省部级项目/课题清单9
序号
年度
项目/课题类别
项目/课题名称
项目/课题编号
经费
负责人
单位
课题进展状态
（在研/验收）
1
2
2．2010年以来获国家级、省部级奖励的清单7
序号
年度
成果名称
奖项及等级
编号
完成人员
完成单位
1
2
13．2010年以来发表SCI影响因子5以上的论文情况7
序号
题目
全部作者
杂志名称
年，卷（期）：
页
影响因子
他引次数
1
2
4．2006年以来主持或参加国际或国内大规模多中心临床医学研究及相关研究被国际疾病防治指南采纳的情况10
序号
年度
国际/国内
中心数
病例数
研究名称
负责人
单位
采纳情况
完成情况
1
2
注：
采纳情况可附页说明
5．已建立样本库、资源库情况7
序号
名称
级别/类别
样本种类
认证
负责人
单位
1
2
注：
请附建立样本库、资源库的标准操作流程（SOP，StandardOperationProcedure）
6．核心团队，包括：
领军人才、骨干人才、流行病学调查人员、数据管理统计人员等8
序号
姓名
性别
年龄
职称
职务
专业
人员类别
1
2
3
附件1：
可行性报告
编写提纲
1、申报书概述
2、本单位建立吉林省临床研究中心的优势及基础（包括与申请领域相关的研究基础，取得的成效，平台建设和临床资源情况等，并提供附件1-6）
3、推动本领域临床及转化研究的总体思路
4、中心建设方案和网络构架设想（中心的组织构架、运行机制、核心人员、网络构架、成员分工等）
5、研究目标及重点任务（结合对本领域的战略分析，提出“十三五”研究目标和中长期规划，相关指标应明确可考核；突出临床实际需求，研究提出本中心的重点研究任务，针对各具体研究任务进行任务分解并提出任务分工方案）
6、提供经费预算书（经费预算书格式见附表）
附表：
项目经费预算申报书
计划类别：
科技创新中心（工程技术研究中心）
临床医学研究中心名称：
申报单位名称（公章）：
参加单位名称（公章）：
项目联系人：
固定电话：
手机：
项目经费预算期间：
年月至年月
填报日期：
年月日
经费预算表
金额单位：
万元
序号
科目名称
合计
申请专项经费
自筹经费
备注
1
一、经费支出合计
2
（一）直接费用
3
1、设备费
4
（1）购置设备费用
5
（2）设备升级改造费用
6
（3）设备租赁费
7
2、材料费
8
3、测试化验加工费
9
4、燃料动力费
10
5、差旅费
11
6、会议费
12
7、国际合作与交流费
13
8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费
14
9、劳务费
15
10、专家咨询费
16
11、其他支出
17
12、技术引进费（条件与平台计划使用）
18
13、人员培训费（条件与平台计划使用）
19
14、科技平台运行费（条件与平台计划使用）
20
（二）间接费用
21
1、房屋、设备租赁费
22
2、水、电费
23
3、暖消耗费
24
4、绩效支出
25
5、其他支出
26
二、经费来源合计
27
1、申请从专项经费获得的资助
/
28
2、自筹经费来源
/
项目经费预算说明书
一、项目前期投入及现有支撑条件
1、说明各有关部门及项目承担单位已经通过货币或其他形式对项目投入的情况；
2、说明项目承担单位现有能够对该项目形成支撑作用的场地、设备条件等情况。
二、项目经费来源
1、说明申请专项经费的数额；
2、说明自筹经费的数额，并由项目承担单位提供相关证明或承诺；
3、说明从其他渠道获得的数额，并由项目承担单位提供相关证明或承诺。
三、项目支出预算
对项目预算表中列示的各项支出科目的主要用途，测算方法、测算依据进行详细说明（未对支出进行说明的，一般不予核定预算）。
（一）直接费用
1、设备费（设备名称、型号、生产厂家、单价）
2、材料费（材料名称、型号、生产厂家、用量、单价）
3、测试化验加工费
4、燃料动力费
5、差旅费
6、会议费
7、国际合作与交流费
8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费
9、劳务费
10、专家咨询费
11、其他支出
12、技术引进费（条件与平台计划使用）
13、人员培训费（条件与平台计划使用）
14、科技平台运行费（条件与平台计划使用）
（二）间接费用
1、房屋、设备租赁费
2、水、电费
3、暖消耗费
4、绩效支出
5、其他支出
附件7：
承诺书
本单位承诺申报书所提供的相关材料属实，本单位能够为临床医学研究中心的建设提供相应的条件保障。
单位法人：
（签章）
申报单位：
（签章）
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