卫生监督信息卡全套19张 最新版 1021Word下载.docx

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放射诊疗建设项目危害类别：

一般□严重□

放射防护预评价审核：

同意□不同意□审核日期：

□□□□年□□月□□日

放射防护设施竣工验收：

合格□不合格□验收日期：

（2）其他专业

选址和设计卫生审查：

同意□不同意□审核日期：

竣工验收：

合格□不合格□验收日期：

报告单位：

报告单位负责人：

报告人：

报告日期：

经常性卫生监督信息卡

表号：

卫统8表

被监督单位（个人）：

制表机关：

卫生部

批准机关：

国家统计局

批准文号：

国统制〔2012〕184号

□□□□□□有效期至：

被监督单位组织机构代码：

□□□□□□□□-□

被监督单位经济类型代码：

1、基本情况

身份证件名称：

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

2、专业类别

1．公共场所卫生（可多选）：

宾馆□饭馆□旅店□招待所□车马店□咖啡馆□酒吧□茶座□

公共浴室□理发店□美容店□影剧院□录像厅（室）□游艺厅（室）□

舞厅□音乐厅□游泳场（馆）□展览馆□博物馆□美术馆□图书馆□

商场（店）□书店□候诊室□候车（机、船）室□

2．生活饮用水卫生：

（1）集中式供水：

公共供水（城市□乡镇□）

自建设施供水□分质供水□

（2）二次供水□（3）涉及饮用水卫生安全产品生产企业□

3.传染病防治：

疾病预防控制机构□医疗机构□采供血机构□消毒产品生产

单位□消毒产品经营单位□餐饮具集中消毒单位□公共场所□

生活饮用水□学校□其他有关单位□个人□

4.学校卫生：

小学□初级中学（包括九年一贯制学校）□

高级中学（包括职业中学、十二年一贯制学校、完全中学）□普通高校□

5.职业（放射）卫生技术机构：

化学品毒性鉴定机构□职业健康检查机构□

职业病诊断机构□放射卫生技术服务机构□

6.放射卫生：

放射治疗□核医学□介入放射学□X射线影像诊断□

7.医疗卫生：

医院□妇幼保健院□社区卫生服务机构□卫生院□疗养院□

门诊部□诊所□村卫生室（所）□急救中心（站）□临床检验机构□

专科疾病防治机构□护理院（站）□健康体检机构□其他□

8．采供血卫生：

（1）一般血站：

血液中心□中心血站□中心血库□

（2）脐带血造血干细胞库□

（3）单采血浆站□（4）其他□

3、重点监督检查：

是□否□

4、监督日期：

5、卫生监督员：

、

卫生监督监测信息卡

卫统9表

被采样单位（个人）：

被采样单位组织机构代码：

被采样单位经济类型代码：

二、监测情况

1．公共场所卫生：

宾馆□　饭馆□　旅店□　招待所□　车马店□　咖啡馆□　

酒吧□茶座□　公共浴室□　理发店□　美容店□　影剧院□　

录像厅（室）□　游艺厅（室）□　舞厅□　音乐厅□　

　游泳场（馆）□　展览馆□　博物馆□　美术馆□　图书馆□　

商场（店）□　书店□　候诊室□候车（机、船）室□　

（1）公共用品用具：

监测件数□□□□合格件数□□□□

（2）非产品（用品）：

监测项次数□□□□合格项次数□□□□

（1）集中式供水□：

公共供水（城市□乡镇□）

自建设施供水□分质供水□

（2）二次供水□

（3）涉及饮用水卫生安全产品：

输配水设备□防护材料□

水处理材料□化学处理剂□

水质处理器□

监测件数□□□□合格件数□□□□

3．消毒产品：

（1）消毒剂：

粉剂□片剂□颗粒□液体□喷雾剂□凝胶□

（2）消毒器械：

压力蒸汽灭菌器□环氧乙烷灭菌器□

戊二醛灭菌柜□等离子体灭菌器□臭氧消毒柜□电热消毒柜□

静电空气消毒机□紫外线杀菌灯□紫外线消毒器□

甲醛消毒器□酸性氧化电位水生成器□次氯酸钠发生器□

二氧化氯发生器□臭氧发生器、臭氧水发生器□其他消毒器械□

生物指示物□化学指示物□灭菌包装物□

（3）卫生用品类：

卫生巾/护垫/尿布等排泄物卫生用品□

湿巾/卫生湿巾□抗（抑）菌制剂□隐形眼镜护理用品□

纸巾（纸）□

卫生棉/化妆棉□手（指）套□纸质餐饮具□

4.餐饮具集中消毒单位：

5.学校卫生：

高级中学（包括职业中学、十二年一贯制学校、完全中学）□普通高校□

监测项目：

教室人均面积□课桌椅□黑板□教室采光□教室照明□

教室微小气候□教室噪音□

放射治疗□核医学□介入放射学□X射线影像诊断□

（1）放射诊疗设备：

（2）放射诊疗工作场所：

门诊部□诊所□村卫生室（所）□急救中心（站）□临床检验中心□

样品类别：

环境空气□物体表面□医护人员手□医疗用品□

消毒剂□无菌器械保存液□医院污水□污物□

三、重点监督检查：

四、监测日期：

公共场所卫生被监督单位信息卡

卫统10表

在岗职工数□□□□□专职从业人员数□□□□□持健康合格证明人数□□□□□

卫生知识培训合格人数□□□□□营业面积□□□□□□□m2

二、单位类别（可多选）

宾馆□饭馆□旅店□招待所□车马店□咖啡馆□酒吧□茶座□

公共浴室□理发店□美容店□影剧院□录像厅（室）□游艺厅（室）□

舞厅□音乐厅□游泳场（馆）□展览馆□博物馆□

美术馆□图书馆□商场（店）□书店□候诊室□候车（机、船）室□

三、集中空调和饮用水

1．集中空调通风系统：

有□（定期清洗：

是□否□）无□

2．饮用水：

集中式供水□（公共供水□自建设施供水□分质供水□）二次供水□

分散式供水□其他□

四、卫生许可情况：

1.卫生许可证号：

2.新发□变更□延续□注销□

日期：

□□□□年□□月□□日有效期截止：

3.复核□：

日期：

五、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况

1.宾馆：

A级□B级□C级□不予评级□未评级□

2.旅店：

A级□B级□C级□不予评级□未评级□

3.招待所：

A级□B级□C级□不予评级□未评级□

4.游泳场（馆）：

5.公共浴室：

6.理发店：

7.美容店：

A级□B级□C级□不予评级□未评级□

8.其他：

六、营业状态

1.正常□2.关闭□

报告单位负责人：

报告日期：

公共场所卫生监督案件查处信息卡

卫统11表

被查处单位（个人）：

被查处单位组织机构代码：

被查处单位经济类型代码：

二、单位类别

舞厅□音乐厅□游泳场（馆）□公园□展览馆□博物馆□美术馆□

图书馆□商场（店）□书店□候诊室□候车（机、船）室□

三、案件查处情况

1．案件来源：

（1）在卫生监督检查中发现的□

（2）卫生机构监测报告的□（3）社会举报的□

（4）上级卫生行政机关交办的□（5）下级卫生行政机关报请的□（6）有关部门移送的□

2．违法事实：

（可多选）

（1）未依法取得公共场所卫生许可证擅自营业的□

（2）未按规定对公共场所卫生进行检测的□

（3）未按规定对顾客用品用具进行清洗、消毒、保洁，或重复使用一次性用品用具的□

（4）公共场所卫生质量不符合卫生标准和要求□

（5）安排未获得有效健康合格证明的从业人员从事直接为顾客服务的□

（6）未按规定建立卫生管理制度（档案），或未设立管理部门（配备管理人员）的□

（7）未按规定组织从业人员培训，或安排未经考核的从业人员上岗的□

（8）未按规定设置相应的卫生设施设备和公共卫生间，或停用、拆除、挪做他用的□

（9）未按规定配备防病媒生物及废弃物存放用的设施设备，或擅自停用、拆除的□

（10）未按规定索取公共卫生用品检验合格证明和其他相关资料的□

（11）未按规定办理建设项目预防性卫生审查手续的□

（12）公共场所集中空调通风系统未经卫生检测或者评价不合格而投入使用的□

（13）未按规定公示公共场所卫生许可证、卫生检测结果和卫生信誉度登记的□

（14）未按规定办理公共场所卫生许可证复核手续的□

（15）违反危害健康事故处置规定的□

（16）其他违法行为□

3．处罚程序：

（1）简易程序□

（2）一般程序□（组织听证□）

4．处罚过程：

立案日期：

决定书送达日期：

5．行政处罚决定：

（可多选）处罚文号或编号：

（1）警告□

（2）罚款□罚款金额□□□□□元（3）停业整顿□

（4）吊销卫生许可证□

6．行政强制及其他措施：

（可多选）责令改正□封闭场所□封存相关物品□其他□

7．行政复议：

维持□撤销□变更□限期履行职责□确认具体行政行为违法□

8．行政诉讼：

驳回□维持□撤销□部分撤销□变更□限期履行职责□

9．结案情况：

（1）执行方式：

自觉履行□强制执行□

（2）执行结果：

完全履行□不完全履行□未履行□

实际履行罚款金额□□□□□元

（3）不作行政处罚□

（4）结案日期：

四、其他处理情况

1．移送司法机关□2．通报其他部门□3．其他□

生活饮用水卫生被监督单位信息卡

卫统12表

□□□□□□□□□□□□□□□□□□在岗职工数□□□□

专职从业人员数□□□□持健康合格证明人数□□□□卫生知识培训合格人数□□□□

日供水能力□□□□□□□□吨供水人口数□□□□.□□万人

1．集中式供水□：

（1）公共供水（城市□乡镇□）

（2）自建设施供水□（3）分质供水□

2．二次供水□

3．涉及饮用水卫生安全产品生产企业□:

输配水设备品种□：

□□防护材料品种□：

□□水处理材料品种□：

化学处理剂品种□：

□□水质处理器品种□：

三、消毒

1．消毒方式：

氯化消毒□二氧化氯消毒□臭氧消毒□紫外线消毒□其他□

2．加药方式：

机械加药□部分机械加药□人工加药□

四、水源水类型

1．地表水：

江河□湖泊□水库□窖水□其他□

2．地下水：

浅层□深层□泉水□其他□

五、制水工艺（可多选）

1．混凝沉淀□2．过滤□3．消毒□4．深度处理□5．特殊处理□

六、检验能力

1．检验室：

有□无□2．检验员数□□

3．检验内容（可多选）：

微生物指标□毒理指标□感官性状和一般化学指标□

放射性指标□消毒剂指标□

4．可检项目□□□项

七、卫生许可情况

1．卫生许可证号：

2．新发□变更□延续□注销□

□□□□年□□月□□日有效期截止□□□□年□□月□□日

八、营业状况

1．正常□2．关闭□

生活饮用水卫生监督案件查处信息卡

卫统13表

（1）公共供水：

城市□乡镇□

（2）自建供水供水□（3）分质供水□

2．二次供水□3．涉及饮用水卫生安全产品□

（4）上级卫生行政机关交办的□（5）下级卫生行政机关报请的□（6）有关部门移送的□

（1）违反供、管水人员健康管理的有关规定□

（2）新、改、扩建项目未经卫生行政部门参加选址、设计审查和竣工验收擅自供水□

（3）未取得卫生许可证擅自供水□

（4）生产或者销售无卫生许可批件的涉水产品□

（5）生活饮用水不符合卫生标准□

（6）其他违法行为□

（1）罚款□罚款金额□□□□□□元

（2）其他□

6．相关行政措施：

（可多选）

（1）责令限期改进□

（2）其他□

完全履行□不完全履行□未履行□、

实际履行罚款金额□□□□□□元

（3）不予行政处罚□

1．移送司法机关□　　2．通报有关部门□　　3．其他□

消毒产品生产被监督单位信息卡

卫统14表

专职从业人员数□□□□持健康合格证明人数□□□卫生知识培训合格人数□□□

建筑总面积□□□□m2其中：

生产车间使用面积□□□□m2

二、产品种类（可多选）

1．消毒剂类□：

粉剂□□片剂□□颗粒剂□□液体□□喷雾剂□□凝胶□□

2．消毒器械□：

压力蒸汽灭菌器□□环氧乙烷灭菌器□□戊二醛灭菌柜□□

等离子体灭菌器□□臭氧消毒柜□□电热消毒柜□□

静电空气消毒机□□紫外线杀菌灯□□紫外线消毒器□□

甲醛消毒器□□酸性氧化电位水生成器□□次氯酸钠发生器□□

二氧化氯发生器□□臭氧发生器、臭氧水发生器□□其他消毒器械□□

生物指示物□：

□□化学指示物□：

□□灭菌包装物□：

3．卫生用品类：

卫生巾/护垫/尿布等排泄物卫生用品□：

□□湿巾/卫生湿巾□：

抗（抑）菌制剂□：

□□隐形眼镜护理用品□：

□□纸巾（纸）□：

卫生棉/化妆棉□：

□□手（指）套□：

□□纸质餐饮具□：

三、卫生许可情况

3．持有效的消毒产品卫生许可批件数□□□

四、检验能力

有□无□2．检验员数□□其中培训合格人数□□

理化指标□微生物指标□

五、营业状态

1．正常□2．关闭□

餐饮具集中消毒被监督单位信息卡

卫统15表

在岗职工数□□□□专职从业人员数□□□□持健康合格证明人数□□□

生产场所总面积□□□□m2

最大日产量□□□□套销售单位数□□□□个

二、单位注册情况

工商营业执照注册号：

发照日期：

三、产品检验情况

1.自检□2.委托检验□

四、营业状态

传染病防治监督案件查处信息卡

卫统16表

1．疾病预防控制机构□　2．医疗机构□　3．采供血机构□4．消毒产品生产单位□

5．消毒产品经营单位□6．餐饮具集中消毒单位□7．公共场所□8．生活饮用水□

9．学校□10．其他有关单位□11．个人□

（可多选）

（1）违反《中华人民共和国传染病防治法》的规定

①违反传染病疫情监测信息报告管理规定□

②未依据职责采取、承担传染病疫情的预防控制措施□

③未按规定提供医疗救治□，违反消毒隔离制度□、病历管理规定□

④违反规定导致经血液传播疾病的发生□

⑤非法采集或组织他人出卖血液□

⑥在国家确认的自然疫源地违法兴建大型建设项目□

⑦用于传染病防治的消毒产品不符合国家卫生标准和卫生规范的□

⑧导致或可能导致传染病传播、流行的□

因素：

饮用水□涉水产品□消毒产品□血液制品□被污染的其他物品□

（2）违反《突发公共卫生事件应急条例》的规定□

（3）违反《医疗废物管理条例》的规定□

（4）违反《病原微生物实验室生物安全管理条例》的规定□

（5）违反《疫苗流通和预防接种管理条例》的规定□

（6）违反《艾滋病防治条例》的规定□

（7）违反《血吸虫病防治条例》的规定□

（8）违反《消毒管理办法》的规定□

（9）违反《医院感染管理办法》的规定□

（10）其他违法行为□

（1）警告□

（2）罚款□罚款金额□□□□□□□□元

（3）没收违法所得□没收金额□□□□□□□□元

（4）暂扣许可证、执业证书□（5）吊销许可证、执业证书□（6）其他□

（可多选）责令限期改正□责令停止有关活动□

封闭公共饮用水源、封存食品及相关物品或暂停销售的临时控制措施□

取缔□提请人民政府责令停建、关闭□其他□

维持□撤销