练习题西医内科学心脏瓣膜病.docx
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练习题西医内科学心脏瓣膜病
西医内科学——心脏瓣膜病
1、心脏性猝死最常见的原因是
A、心脏瓣膜病
B、冠状动脉粥样硬化心脏病(冠心病)
C、心肌病
D、慢性心源性心脏病
E、急性心肌炎
2、主动脉瓣关闭不全,多表现为
A、脉搏短绌
B、水冲脉
C、奇脉
D、颈静脉搏动
E、交替脉
3、能够引起晕厥的心脏瓣膜病是
A、二尖瓣关闭不全
B、主动脉瓣关闭不全
C、三尖瓣关闭不全
D、肺动脉瓣狭窄
E、主动脉瓣狭窄
4、风心病最常见的并发症是
A、呼吸道感染
B、心力衰竭
C、心律不齐
D、亚急性感染性心内膜炎
E、栓塞
答案与解析
1、【正确答案】B
答案解析:
心脏性猝死最主要的病因是冠状动脉粥样硬化心脏病(冠心病)(B对),而心肌病(C错)是冠心病易患年龄前(<35岁)心脏性猝死的主要原因,心脏瓣膜病(A错)、慢性心源性心脏病(D错)和急性心肌炎(E错)也可导致心脏性猝死,但都并非最主要的病因。
2、【正确答案】B
答案解析:
主动脉瓣关闭不全主要由主动脉瓣膜本身病变,主动脉根部疾病所致。
主动脉瓣关闭不全可在较长时间无症状,随着反流量增大开始出现与心博量增大相关的症状,如呼吸困难、咳粉红色泡沫痰等症状。
由于动脉收缩压增高,舒张压降低,脉压增宽,可出现周围血管征,如点头征、水冲脉、股动脉枪机音和毛细血管搏动征等(B对)。
脉搏短绌(A错)指同一时间单位内,脉率少于心率,系心肌收缩力不等,搏动间期的弱心肌收缩不能引起周围血管搏动,见于房颤等疾病。
奇脉(C错)指吸气时脉搏明显减弱或消失,系左心室博出量减少所致,见于哮喘等疾病。
颈静脉搏动(D错)右心房血液淤积引起颈静脉收缩期向上性搏动充盈,见于三尖瓣关闭不全等疾病。
交替脉(E错)指节律规则而强弱交替的脉搏,一般认为是左室收缩能力强弱交替所致,见于急性心梗等疾病。
3、【正确答案】E
答案解析:
主动脉瓣狭窄患者主要表现为呼吸困难、心绞痛、晕厥(E对),晕厥多与劳累有关,发生于劳力当时,少数在休息时发生。
二尖瓣关闭不全患者主要表现为劳力性呼吸困难、左心衰竭症状甚至肺水肿、心源性休克等(A错)。
主动脉瓣关闭不全患者主要表现为心悸、心前区不适、头颈部强烈动脉搏动感、心绞痛、改变体位时可出现头晕或眩晕,晕厥罕见(B错)。
三尖瓣关闭不全患者主要表现为乏力、头颈静脉搏动感、胃肠道淤血所致腹胀、胃食欲不振、消化不良等(C错)。
肺动脉瓣狭窄呼吸困难、心悸、乏力、胸闷、咳嗽、偶有胸痛等(D错)。
4、【正确答案】B
答案解析:
风心病常见并发症为心房颤动、急性肺水肿、心力衰竭(B对)。
心律不齐(C错)、亚急性感染性心内膜炎(D错)、栓塞(E错)也为风心病的并发症,但不常见。
细目十一 心脏瓣膜病
要点二二尖瓣狭窄
(一)病因
1.风湿热为主要病因
风湿热反复活动,导致反复瓣膜炎症,最终致瓣膜结构异常,即风湿性心脏病。
现发病率已有所下降,好发于20~40岁青壮年女性,约半数患者可无急性风湿热病史。
2.退行性病变
老年人瓣膜退行性钙化导致瓣膜钙化等。
3.其他
(1)结缔组织病
系统性红斑狼疮等导致心内膜炎,可致二尖瓣病损,较罕见。
(2)感染性心内膜炎
炎症可破坏瓣膜结构,可见于柯萨奇病毒感染。
(3)创伤
胸部穿通或钝挫伤可致瓣叶、瓣膜附属结构损伤等。
(4)先天性畸形
见于先天性二尖瓣脱发育异常等。
(二)临床表现与并发症
1.症状
左心房代偿期可无症状,失代偿期及右心室受累时可出现相关临床表现。
(1)呼吸困难
为最常见的早期症状。
呼吸困难发作常以运动、精神紧张、体力活动、感染、妊娠或并发心房颤动等为诱因,多先有劳力性呼吸困难,随瓣膜狭窄加重,出现静息时呼吸困难、端坐呼吸和阵发性夜间呼吸困难,甚至发生急性肺水肿。
(2)咯血
是二尖瓣狭窄患者常见的表现。
①突然咯大量鲜血,常见于严重二尖瓣狭窄,可为首发症状。
当肺静脉压突然升高时,黏膜下淤血、扩张而壁薄的支气管静脉破裂引起大咯血,咯血后肺静脉压减低,咯血可自止。
随支气管静脉壁增厚,肺血管阻力增加及右心功能不全,咯血的发生率降低。
②痰中带血,见于出现阵发性夜间呼吸困难的患者。
③咳粉红色泡沫状痰,见于出现急性肺水肿时。
(3)咳嗽咳痰
较常见,与支气管黏膜水肿、肺淤血、心房增大压迫左主支气管有关。
(4)声音嘶哑、吞咽困难
为左心房肥大的压迫症状,较少见。
2.体征
(1)视诊
重度二尖瓣狭窄常有“二尖瓣面容”;心脏视诊可见心前区隆起;右心室扩大时可见心前区心尖搏动弥散。
(2)触诊
心尖区可触及舒张期震颤。
(3)叩诊
心脏相对浊音界向左扩大,呈梨形心。
(4)听诊
心尖部S1亢进,可闻及开瓣音,如瓣叶钙化僵硬,则S1减弱,开瓣音消失;肺动脉高压时肺动脉瓣区S2亢进或伴分裂;心尖区可闻及舒张中晚期隆隆样杂音,局限,不传导,是最重要的体征,具有诊断价值;当肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全,可在胸骨左缘第二肋间闻及舒张早期吹风样杂音,称Graham-Steell杂音;右心室扩大时三尖瓣区可闻及全收缩期吹风样杂音。
3.并发症
(1)心房颤动
心房颤动发生率随左房增大和年龄增长而增加。
(2)急性肺水肿
表现为突然出现重度呼吸困难和发绀,不能平卧,咳粉红色泡沫状痰,双肺满布干、湿啰音。
(3)血栓栓塞
20%的患者可发生体循环栓塞。
心房颤动、左心房扩大(直径超过55mm)、有栓塞史或心排出量明显降低,为体循环栓塞的危险因素。
(4)右心衰竭
多见于晚期患者,为主要的死亡原因。
(5)感染性心内膜炎
二尖瓣狭窄患者相对少见。
(6)肺部感染
患者因存在肺淤血的病理改变,易发生肺部感染,而肺部感染常使心功能不全加重及病情加重。
(三)诊断与鉴别诊断
1.诊断
如有心尖区隆隆样舒张中晚期杂音及左心房肥大的证据,即可诊断为二尖瓣狭窄;若有风湿热病史,则支持风心病二尖瓣狭窄的诊断。
超声心动图检查有助于确诊二尖瓣狭窄及判断狭窄程度。
2.鉴别诊断
(1)相对性二尖瓣狭窄
严重二尖瓣反流、大量左至右分流的先天性心脏病(如室间隔缺损、动脉导管未闭)和高动力循环(如甲状腺功能亢进症、贫血)时,经二尖瓣口的血流增加,心尖区可闻及短促的隆隆样舒张中期杂音。
病史及心脏超声检查有助于鉴别。
(2)严重主动脉瓣关闭不全
从主动脉反流至左心室的血流冲击二尖瓣瓣叶,使其在舒张期不能顺利开放,心尖区可闻及舒张中晚期隆隆样杂音(Austin-Flint杂音),无开瓣音及S1亢进,不伴有心尖区舒张期震颤。
心脏超声检查可资鉴别。
(3)左房黏液瘤
瘤体阻塞二尖瓣口,产生随体位改变的舒张期杂音,常有发热、关节痛、贫血、血沉增快和体循环栓塞等。
心脏超声显示左心房内云雾状光点可资鉴别。
(四)治疗与预防
1.一般治疗
(1)有风湿热活动者应给予抗风湿治疗,预防风湿热复发,常用苄星青霉素。
(2)预防感染性心内膜炎。
(3)无症状者避免剧烈体力活动,定期(6~12个月)复查。
(4)呼吸困难者应减少体力活动,限制钠盐摄人,应用利尿剂,避免和控制诱发急性肺水肿的因素。
2.并发症的处理
(1)大量咯血
应取坐位,应用镇静剂,降低肺静脉压。
(2)急性肺水肿
处理原则与急性左心衰竭所致的肺水肿相似。
(3)心房颤动
控制心室率,预防血栓栓塞。
急性发作伴快速心室率,如血流动力学稳定,以减慢心室率为主;如血流动力学不稳定,应立即电复律。
(4)预防栓塞
伴有心房颤动者应长期抗凝治疗,常用华法林口服。
(5)右心衰竭
限制钠盐摄人,应用利尿剂等。
3.经皮球囊二尖瓣成形术
为治疗单纯二尖瓣狭窄的首选方法。
中度风湿性二尖瓣狭窄未合并关闭不全,无血栓形成,无风湿活动者,均应考虑。
4.外科手术
(1)二尖瓣分离术
适于瓣膜无明显钙化,瓣叶柔软,单纯狭窄,无风湿热活动者。
(2)瓣膜置换术
适应证:
①严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形,不宜做分离术者;②二尖瓣狭窄合并明显二尖瓣关闭不全者。
人工瓣膜置换术手术死亡率和术后并发症均高于分离术,但术后存活者心功能恢复良好。
5.预防
二尖瓣狭窄是最常见的慢性心脏瓣膜病,其主要病因目前仍以风湿热为主,因此,少年儿童有效预防风湿热发病及反复风湿热活动,是预防二尖瓣狭窄的重要措施。
对于已经确诊的风湿热患者,可应用长效青霉素加以预防。
要点三二尖瓣关闭不全
(一)病因
二尖瓣及其附属结构、左心室结构和功能异常,均可致二尖瓣关闭不全。
常见病因包括风湿热、结缔组织病及感染性心内膜炎等导致的瓣叶病变、瓣环扩大、腱索病变、乳头肌断裂等。
(二)临床表现
1.症状
不同病因所致的二尖瓣关闭不全的临床表现有所差别。
二尖瓣脱垂所致的二尖瓣关闭不全一般较轻,多无症状,或仅有胸痛、心悸、乏力、头晕、体位性晕厥和焦虑等,严重者晚期出现左心衰竭;风湿性心脏病导致的二尖瓣关闭不全无症状期常超过20年,一旦出现症状,多已有不可逆的心功能损害,表现为疲乏无力、呼吸困难等左心衰竭症状,且病情进行性恶化。
2.体征
(1)视诊
发生右心衰竭时可见颈静脉怒张,肝-颈静脉反流征阳性,下肢水肿等。
心尖搏动呈高动力型,并向左下移位。
(2)触诊
可触及抬举样心尖搏动。
(3)叩诊
心界向左下扩大。
(4)听诊
风心病所致者S1减弱,二尖瓣脱垂和冠心病所致者S1多正常、S2分裂增宽;不同病因的二尖瓣关闭不全心脏杂音的性质不同:
风心病者心尖区可闻及3/6级以上粗糙的全收缩期吹风样杂音,向左腋下和左肩胛下区传导,吸气时减弱,呼气时稍增强,可伴震颤;二尖瓣脱垂者随收缩中期喀喇音之后出现收缩晚期杂音;冠心病乳头肌功能失调者可有全收缩期杂音;腱索断裂时杂音似海鸥鸣或乐音性。
严重反流时心尖区可闻及紧随S3后的短促的舒张期隆隆样杂音。
(三)诊断与鉴别诊断
1.诊断
根据心尖区典型的杂音伴左心房、左心室增大,即可诊断二尖瓣关闭不全,确诊有赖于超声心动图或彩色多普勒检查。
2.鉴别诊断
(1)三尖瓣关闭不全
为全收缩期杂音,在胸骨左缘第4、5肋间最清楚,右心室显著扩大时可传导至心尖区,但不向左腋下传导,超声心动图可资鉴别。
(2)室间隔缺损
多幼年发病,为全收缩期杂音,在胸骨左缘第3、4肋间最清楚,不向腋下传导,常伴胸骨旁收缩期震颤,超声心动图可见室间隔跨隔血流。
(3)主动脉瓣狭窄及肺动脉瓣狭窄
分别于胸骨右缘第2肋间及胸骨左缘第2肋间闻及收缩期喷射性杂音,超声心动图可协助鉴别。
(4)肥厚性梗阻型心肌病
于胸骨右缘第3、4肋间闻及收缩期喷射性杂音,杂音始于收缩中期,止于第二心音前,超声心动图可协助鉴别。
(四)治疗与预防
1.内科治疗
无症状、心功能正常的患者无需特殊治疗,定期随访;有症状的患者以对症治疗为主,并积极治疗各种并发症。
2.外科治疗
(1)瓣膜修补术
适于瓣环扩张或瓣膜病变较轻、活动度好、以关闭不全为主者。
LVEF≤20%为禁忌证。
(2)人工瓣膜置换术
瓣叶钙化,瓣下结构病变严重,感染性心内膜炎或合并二尖瓣狭窄者,应进行人工瓣置换术。
严重左心室功能不全(LVEF≤35%)或左心室重度扩张(左心室舒张末内径LVEDD≥80mm,左心室舒张末容量指数LVEDVI≥300m1/m2)不宜行换瓣术。
3.预防
同二尖瓣狭窄。
要点四主动脉瓣狭窄
(一)病因
主要病因有风湿热、先天性畸形及瓣膜退行性钙化等。
主动脉瓣狭窄约占慢性心脏瓣膜病的1/4,男性多见,单纯主动脉瓣狭窄少见,多伴有主动脉瓣关闭不全或二尖瓣病变。
(二)临床表现
1.症状
症状出现较晚,呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型主动脉瓣狭窄常见的“三联征”。
(1)呼吸困难
劳力性呼吸困难为常见的首发症状,见于90%的有症状患者。
病情进展发生阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿。
(2)心绞痛
半数以上的患者有心绞痛发作。
常由体力活动诱发,休息后缓解。
主要由心肌缺血所致,极少数由瓣膜的钙质栓塞冠状动脉引起,部分患者同时患有冠心病,可进一步加重心肌缺血。
(3)晕厥
见于1/3的有症状患者。
多发生于直立、运动中或运动后即刻,少数在休息时发生,因体循环动脉压下降,脑循环灌注压降低导致脑缺血引起。
2.体征
(1)视诊
心尖搏动增强、弥散。
(2)触诊
左心室肥厚明显者心尖搏动向左下移位,可触及抬举样心尖搏动;严重狭窄者,同时触诊心尖部和颈动脉可发现颈动脉搏动明显延迟;胸骨右缘第二肋间可触及收缩期震颤。
(3)叩诊
心浊音界向左下扩大。
(4)听诊
S1正常,A2减弱、消失或逆分裂;主动脉瓣区可闻及4~5/6级喷射性收缩期杂音,粗糙,吹风样,呈递增-递减型,向颈部或胸骨左下缘传导;钙化性主动脉瓣狭窄者,杂音多在心底部,高调粗糙,呈乐音性,向心尖区传导至。
发生左心室衰竭或心排出量减少时,杂音减弱或消失;部分患者可闻及收缩期喷射音。
晚期收缩压和脉压均下降。
(三)诊断与鉴别诊断
1.诊断
依据典型体征、X线胸片、超声心动图即可明确诊断,确诊依赖于心脏超声检查。
2.鉴别诊断
应与肥厚性梗阻型心肌病、先天性主动脉瓣狭窄相鉴别。
并应注意与二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全、室间隔缺损的收缩期杂音进行鉴别。
心脏超声检查有助于鉴别诊断。
(四)治疗与预防
1.内科治疗
轻度狭窄者不影响日常生活,中度狭窄者应避免重度体力活动及剧烈的体育活动。
并发心房颤动时,轻中度主动脉瓣狭窄宜尽快转复为窦性心律,重度主动脉瓣狭窄者需急诊转复为窦性心律。
发生心力衰竭时,应限制钠盐摄人,可用洋地黄类强心苷治疗,慎用利尿剂。
需要应用血管扩张剂时,应避免使用小动脉扩张药。
不宜应用ACEI及β受体阻滞剂。
2.外科治疗
(1)人工瓣膜置换术
为治疗主动脉瓣狭窄的主要方法。
重度狭窄伴发心绞痛、晕厥或心力衰竭为主要指征。
(2)直视下主动脉瓣分离术
主要适用于儿童、青少年的非钙化性先天性主动脉瓣严重狭窄的治疗。
(3)经皮球囊主动脉瓣成形术
适合于需要急诊非心脏手术的-种过渡治疗及高龄患者伴有心力衰竭等手术禁忌证者。
适应证:
①因严重狭窄发生心源性休克者;②严重狭窄但需要急性非心脏急诊手术者;③严重狭窄的妊娠妇女;④严重狭窄但拒绝手术者。
(4)经皮主动脉瓣置换术
手术风险高且成功率较低,目前尚不作为常规治疗方法。
3.预防
同二尖瓣狭窄。