练习题西医内科学心脏瓣膜病.docx
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练习题西医内科学心脏瓣膜病
西医内科学——心脏瓣膜病
1、心脏性猝死最常见的原因是
A、心脏瓣膜病
B、冠状动脉粥样硬化心脏病（冠心病）
C、心肌病
D、慢性心源性心脏病
E、急性心肌炎
2、主动脉瓣关闭不全，多表现为
A、脉搏短绌
B、水冲脉
C、奇脉
D、颈静脉搏动
E、交替脉
3、能够引起晕厥的心脏瓣膜病是
A、二尖瓣关闭不全
B、主动脉瓣关闭不全
C、三尖瓣关闭不全
D、肺动脉瓣狭窄
E、主动脉瓣狭窄
4、风心病最常见的并发症是
A、呼吸道感染
B、心力衰竭
C、心律不齐
D、亚急性感染性心内膜炎
E、栓塞
答案与解析
1、【正确答案】B
答案解析：
心脏性猝死最主要的病因是冠状动脉粥样硬化心脏病（冠心病）（B对），而心肌病（C错）是冠心病易患年龄前（＜35岁）心脏性猝死的主要原因，心脏瓣膜病（A错）、慢性心源性心脏病（D错）和急性心肌炎（E错）也可导致心脏性猝死，但都并非最主要的病因。
2、【正确答案】B
答案解析：
主动脉瓣关闭不全主要由主动脉瓣膜本身病变，主动脉根部疾病所致。
主动脉瓣关闭不全可在较长时间无症状，随着反流量增大开始出现与心博量增大相关的症状，如呼吸困难、咳粉红色泡沫痰等症状。
由于动脉收缩压增高，舒张压降低，脉压增宽，可出现周围血管征，如点头征、水冲脉、股动脉枪机音和毛细血管搏动征等（B对）。
脉搏短绌（A错）指同一时间单位内，脉率少于心率，系心肌收缩力不等，搏动间期的弱心肌收缩不能引起周围血管搏动，见于房颤等疾病。
奇脉（C错）指吸气时脉搏明显减弱或消失，系左心室博出量减少所致，见于哮喘等疾病。
颈静脉搏动（D错）右心房血液淤积引起颈静脉收缩期向上性搏动充盈，见于三尖瓣关闭不全等疾病。
交替脉（E错）指节律规则而强弱交替的脉搏，一般认为是左室收缩能力强弱交替所致，见于急性心梗等疾病。
3、【正确答案】E
答案解析：
主动脉瓣狭窄患者主要表现为呼吸困难、心绞痛、晕厥（E对），晕厥多与劳累有关，发生于劳力当时，少数在休息时发生。
二尖瓣关闭不全患者主要表现为劳力性呼吸困难、左心衰竭症状甚至肺水肿、心源性休克等（A错）。
主动脉瓣关闭不全患者主要表现为心悸、心前区不适、头颈部强烈动脉搏动感、心绞痛、改变体位时可出现头晕或眩晕，晕厥罕见（B错）。
三尖瓣关闭不全患者主要表现为乏力、头颈静脉搏动感、胃肠道淤血所致腹胀、胃食欲不振、消化不良等（C错）。
肺动脉瓣狭窄呼吸困难、心悸、乏力、胸闷、咳嗽、偶有胸痛等（D错）。
4、【正确答案】B
答案解析：
风心病常见并发症为心房颤动、急性肺水肿、心力衰竭（B对）。
心律不齐（C错）、亚急性感染性心内膜炎（D错）、栓塞（E错）也为风心病的并发症，但不常见。
细目十一 心脏瓣膜病
要点二二尖瓣狭窄
（一）病因
1.风湿热为主要病因
风湿热反复活动，导致反复瓣膜炎症，最终致瓣膜结构异常，即风湿性心脏病。
现发病率已有所下降，好发于20~40岁青壮年女性，约半数患者可无急性风湿热病史。
2.退行性病变
老年人瓣膜退行性钙化导致瓣膜钙化等。
3.其他
（1）结缔组织病
系统性红斑狼疮等导致心内膜炎，可致二尖瓣病损，较罕见。
（2）感染性心内膜炎
炎症可破坏瓣膜结构，可见于柯萨奇病毒感染。
（3）创伤
胸部穿通或钝挫伤可致瓣叶、瓣膜附属结构损伤等。
（4）先天性畸形
见于先天性二尖瓣脱发育异常等。
（二）临床表现与并发症
1.症状
左心房代偿期可无症状，失代偿期及右心室受累时可出现相关临床表现。
（1）呼吸困难
为最常见的早期症状。
呼吸困难发作常以运动、精神紧张、体力活动、感染、妊娠或并发心房颤动等为诱因，多先有劳力性呼吸困难，随瓣膜狭窄加重，出现静息时呼吸困难、端坐呼吸和阵发性夜间呼吸困难，甚至发生急性肺水肿。
（2）咯血
是二尖瓣狭窄患者常见的表现。
①突然咯大量鲜血，常见于严重二尖瓣狭窄,可为首发症状。
当肺静脉压突然升高时，黏膜下淤血、扩张而壁薄的支气管静脉破裂引起大咯血,咯血后肺静脉压减低，咯血可自止。
随支气管静脉壁增厚，肺血管阻力增加及右心功能不全，咯血的发生率降低。
②痰中带血，见于出现阵发性夜间呼吸困难的患者。
③咳粉红色泡沫状痰，见于出现急性肺水肿时。
（3）咳嗽咳痰
较常见，与支气管黏膜水肿、肺淤血、心房增大压迫左主支气管有关。
（4）声音嘶哑、吞咽困难
为左心房肥大的压迫症状，较少见。
2.体征
（1）视诊
重度二尖瓣狭窄常有“二尖瓣面容”;心脏视诊可见心前区隆起;右心室扩大时可见心前区心尖搏动弥散。
（2）触诊
心尖区可触及舒张期震颤。
（3）叩诊
心脏相对浊音界向左扩大，呈梨形心。
（4）听诊
心尖部S1亢进，可闻及开瓣音，如瓣叶钙化僵硬，则S1减弱，开瓣音消失;肺动脉高压时肺动脉瓣区S2亢进或伴分裂;心尖区可闻及舒张中晚期隆隆样杂音，局限，不传导，是最重要的体征，具有诊断价值;当肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全，可在胸骨左缘第二肋间闻及舒张早期吹风样杂音，称Graham-Steell杂音;右心室扩大时三尖瓣区可闻及全收缩期吹风样杂音。
3.并发症
（1）心房颤动
心房颤动发生率随左房增大和年龄增长而增加。
（2）急性肺水肿
表现为突然出现重度呼吸困难和发绀，不能平卧，咳粉红色泡沫状痰，双肺满布干、湿啰音。
（3）血栓栓塞
20%的患者可发生体循环栓塞。
心房颤动、左心房扩大（直径超过55mm）、有栓塞史或心排出量明显降低，为体循环栓塞的危险因素。
（4）右心衰竭
多见于晚期患者,为主要的死亡原因。
（5）感染性心内膜炎
二尖瓣狭窄患者相对少见。
（6）肺部感染
患者因存在肺淤血的病理改变，易发生肺部感染，而肺部感染常使心功能不全加重及病情加重。
（三）诊断与鉴别诊断
1.诊断
如有心尖区隆隆样舒张中晚期杂音及左心房肥大的证据，即可诊断为二尖瓣狭窄;若有风湿热病史，则支持风心病二尖瓣狭窄的诊断。
超声心动图检查有助于确诊二尖瓣狭窄及判断狭窄程度。
2.鉴别诊断
（1）相对性二尖瓣狭窄
严重二尖瓣反流、大量左至右分流的先天性心脏病（如室间隔缺损、动脉导管未闭）和高动力循环（如甲状腺功能亢进症、贫血）时，经二尖瓣口的血流增加，心尖区可闻及短促的隆隆样舒张中期杂音。
病史及心脏超声检查有助于鉴别。
（2）严重主动脉瓣关闭不全
从主动脉反流至左心室的血流冲击二尖瓣瓣叶，使其在舒张期不能顺利开放，心尖区可闻及舒张中晚期隆隆样杂音（Austin-Flint杂音），无开瓣音及S1亢进,不伴有心尖区舒张期震颤。
心脏超声检查可资鉴别。
（3）左房黏液瘤
瘤体阻塞二尖瓣口，产生随体位改变的舒张期杂音，常有发热、关节痛、贫血、血沉增快和体循环栓塞等。
心脏超声显示左心房内云雾状光点可资鉴别。
（四）治疗与预防
1.一般治疗
（1）有风湿热活动者应给予抗风湿治疗，预防风湿热复发，常用苄星青霉素。
（2）预防感染性心内膜炎。
（3）无症状者避免剧烈体力活动，定期（6~12个月）复查。
（4）呼吸困难者应减少体力活动，限制钠盐摄人，应用利尿剂，避免和控制诱发急性肺水肿的因素。
2.并发症的处理
（1）大量咯血
应取坐位，应用镇静剂，降低肺静脉压。
（2）急性肺水肿
处理原则与急性左心衰竭所致的肺水肿相似。
（3）心房颤动
控制心室率，预防血栓栓塞。
急性发作伴快速心室率，如血流动力学稳定，以减慢心室率为主;如血流动力学不稳定，应立即电复律。
（4）预防栓塞
伴有心房颤动者应长期抗凝治疗，常用华法林口服。
（5）右心衰竭
限制钠盐摄人，应用利尿剂等。
3.经皮球囊二尖瓣成形术
为治疗单纯二尖瓣狭窄的首选方法。
中度风湿性二尖瓣狭窄未合并关闭不全，无血栓形成，无风湿活动者，均应考虑。
4.外科手术
（1）二尖瓣分离术
适于瓣膜无明显钙化，瓣叶柔软，单纯狭窄，无风湿热活动者。
（2）瓣膜置换术
适应证：
①严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形，不宜做分离术者;②二尖瓣狭窄合并明显二尖瓣关闭不全者。
人工瓣膜置换术手术死亡率和术后并发症均高于分离术，但术后存活者心功能恢复良好。
5.预防
二尖瓣狭窄是最常见的慢性心脏瓣膜病，其主要病因目前仍以风湿热为主，因此，少年儿童有效预防风湿热发病及反复风湿热活动，是预防二尖瓣狭窄的重要措施。
对于已经确诊的风湿热患者，可应用长效青霉素加以预防。
要点三二尖瓣关闭不全
（一）病因
二尖瓣及其附属结构、左心室结构和功能异常，均可致二尖瓣关闭不全。
常见病因包括风湿热、结缔组织病及感染性心内膜炎等导致的瓣叶病变、瓣环扩大、腱索病变、乳头肌断裂等。
（二）临床表现
1.症状
不同病因所致的二尖瓣关闭不全的临床表现有所差别。
二尖瓣脱垂所致的二尖瓣关闭不全一般较轻，多无症状，或仅有胸痛、心悸、乏力、头晕、体位性晕厥和焦虑等,严重者晚期出现左心衰竭;风湿性心脏病导致的二尖瓣关闭不全无症状期常超过20年，一旦出现症状，多已有不可逆的心功能损害，表现为疲乏无力、呼吸困难等左心衰竭症状，且病情进行性恶化。
2.体征
（1）视诊
发生右心衰竭时可见颈静脉怒张，肝-颈静脉反流征阳性，下肢水肿等。
心尖搏动呈高动力型，并向左下移位。
（2）触诊
可触及抬举样心尖搏动。
（3）叩诊
心界向左下扩大。
（4）听诊
风心病所致者S1减弱，二尖瓣脱垂和冠心病所致者S1多正常、S2分裂增宽;不同病因的二尖瓣关闭不全心脏杂音的性质不同:
风心病者心尖区可闻及3/6级以上粗糙的全收缩期吹风样杂音，向左腋下和左肩胛下区传导，吸气时减弱，呼气时稍增强，可伴震颤;二尖瓣脱垂者随收缩中期喀喇音之后出现收缩晚期杂音;冠心病乳头肌功能失调者可有全收缩期杂音;腱索断裂时杂音似海鸥鸣或乐音性。
严重反流时心尖区可闻及紧随S3后的短促的舒张期隆隆样杂音。
（三）诊断与鉴别诊断
1.诊断
根据心尖区典型的杂音伴左心房、左心室增大，即可诊断二尖瓣关闭不全，确诊有赖于超声心动图或彩色多普勒检查。
2.鉴别诊断
（1）三尖瓣关闭不全
为全收缩期杂音，在胸骨左缘第4、5肋间最清楚，右心室显著扩大时可传导至心尖区，但不向左腋下传导，超声心动图可资鉴别。
（2）室间隔缺损
多幼年发病，为全收缩期杂音，在胸骨左缘第3、4肋间最清楚，不向腋下传导，常伴胸骨旁收缩期震颤，超声心动图可见室间隔跨隔血流。
（3）主动脉瓣狭窄及肺动脉瓣狭窄
分别于胸骨右缘第2肋间及胸骨左缘第2肋间闻及收缩期喷射性杂音，超声心动图可协助鉴别。
（4）肥厚性梗阻型心肌病
于胸骨右缘第3、4肋间闻及收缩期喷射性杂音，杂音始于收缩中期，止于第二心音前，超声心动图可协助鉴别。
（四）治疗与预防
1.内科治疗
无症状、心功能正常的患者无需特殊治疗，定期随访;有症状的患者以对症治疗为主，并积极治疗各种并发症。
2.外科治疗
（1）瓣膜修补术
适于瓣环扩张或瓣膜病变较轻、活动度好、以关闭不全为主者。
LVEF≤20%为禁忌证。
（2）人工瓣膜置换术
瓣叶钙化，瓣下结构病变严重，感染性心内膜炎或合并二尖瓣狭窄者，应进行人工瓣置换术。
严重左心室功能不全（LVEF≤35%）或左心室重度扩张（左心室舒张末内径LVEDD≥80mm，左心室舒张末容量指数LVEDVI≥300m1/m2）不宜行换瓣术。
3.预防
同二尖瓣狭窄。
要点四主动脉瓣狭窄
（一）病因
主要病因有风湿热、先天性畸形及瓣膜退行性钙化等。
主动脉瓣狭窄约占慢性心脏瓣膜病的1/4，男性多见，单纯主动脉瓣狭窄少见，多伴有主动脉瓣关闭不全或二尖瓣病变。
（二）临床表现
1.症状
症状出现较晚，呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型主动脉瓣狭窄常见的“三联征”。
（1）呼吸困难
劳力性呼吸困难为常见的首发症状，见于90%的有症状患者。
病情进展发生阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿。
（2）心绞痛
半数以上的患者有心绞痛发作。
常由体力活动诱发，休息后缓解。
主要由心肌缺血所致，极少数由瓣膜的钙质栓塞冠状动脉引起，部分患者同时患有冠心病，可进一步加重心肌缺血。
（3）晕厥
见于1/3的有症状患者。
多发生于直立、运动中或运动后即刻，少数在休息时发生，因体循环动脉压下降，脑循环灌注压降低导致脑缺血引起。
2.体征
（1）视诊
心尖搏动增强、弥散。
（2）触诊
左心室肥厚明显者心尖搏动向左下移位，可触及抬举样心尖搏动;严重狭窄者,同时触诊心尖部和颈动脉可发现颈动脉搏动明显延迟;胸骨右缘第二肋间可触及收缩期震颤。
（3）叩诊
心浊音界向左下扩大。
（4）听诊
S1正常，A2减弱、消失或逆分裂;主动脉瓣区可闻及4~5/6级喷射性收缩期杂音,粗糙，吹风样，呈递增-递减型，向颈部或胸骨左下缘传导;钙化性主动脉瓣狭窄者，杂音多在心底部，高调粗糙，呈乐音性，向心尖区传导至。
发生左心室衰竭或心排出量减少时，杂音减弱或消失;部分患者可闻及收缩期喷射音。
晚期收缩压和脉压均下降。
（三）诊断与鉴别诊断
1.诊断
依据典型体征、X线胸片、超声心动图即可明确诊断，确诊依赖于心脏超声检查。
2.鉴别诊断
应与肥厚性梗阻型心肌病、先天性主动脉瓣狭窄相鉴别。
并应注意与二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全、室间隔缺损的收缩期杂音进行鉴别。
心脏超声检查有助于鉴别诊断。
（四）治疗与预防
1.内科治疗
轻度狭窄者不影响日常生活,中度狭窄者应避免重度体力活动及剧烈的体育活动。
并发心房颤动时，轻中度主动脉瓣狭窄宜尽快转复为窦性心律，重度主动脉瓣狭窄者需急诊转复为窦性心律。
发生心力衰竭时，应限制钠盐摄人，可用洋地黄类强心苷治疗，慎用利尿剂。
需要应用血管扩张剂时，应避免使用小动脉扩张药。
不宜应用ACEI及β受体阻滞剂。
2.外科治疗
（1）人工瓣膜置换术
为治疗主动脉瓣狭窄的主要方法。
重度狭窄伴发心绞痛、晕厥或心力衰竭为主要指征。
（2）直视下主动脉瓣分离术
主要适用于儿童、青少年的非钙化性先天性主动脉瓣严重狭窄的治疗。
（3）经皮球囊主动脉瓣成形术
适合于需要急诊非心脏手术的-种过渡治疗及高龄患者伴有心力衰竭等手术禁忌证者。
适应证：
①因严重狭窄发生心源性休克者;②严重狭窄但需要急性非心脏急诊手术者;③严重狭窄的妊娠妇女;④严重狭窄但拒绝手术者。
（4）经皮主动脉瓣置换术
手术风险高且成功率较低，目前尚不作为常规治疗方法。
3.预防
同二尖瓣狭窄。
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