医院感染质量检查反馈记录登记.docx

医院感染质量检查反馈记录登记.docx

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医院感染质量检查反馈记录登记

医院感染质量检查反馈记录登记

年月日

反馈科室

反馈问题项目

各级感染质量检查存在问题与主管领导反馈记录

年

月日

科室

负责人

当日工作人员

存

在

问

题

记录人：

处

理

与

反

馈

科领导签字：

主

管

领

导

意

见

院领导签字：

艾滋病防治领导小组

组长：

马宏明

副组长：

金卉艳薛宏梅

组员：

侯海波张景旭马涛

官冰天张敏方鹏

王强董洪珍

医院感染质量检查存在问题反馈

时间：

科室：

负责：

存在问题：

记录人：

整改：

再次评价时间及持续改进措施：

签字：

医院感染质控标准

一、组织管理统一认真，院长或主管业务院长为主要责任人，医院感染控制纳入提高医疗护理质量的重要标准。

二、按国家的法律法规、管理办法、管理条件、消毒规范、监测规范、手卫生规范，医院感染暴发规范拟定制度，职责并组织落实，实施。

三、对感觉控制相关知识培训，对新上岗人员各级各类人员进行感染知识培训，手卫生进行培训基本的无菌技术操作。

四、对医院感染流行病学进行动态监测，如有感觉暴发及时提出控制措施。

1、对环境卫生学进行监测、消毒、灭菌效果进行监测。

2、对抗菌使用情况进行监督与指导，参与管理。

3、一类手术切口感染率进行监测。

4、抗菌使用率低于50%，院感染率低于8%，一类手术切口感染率小于0.5%，合理使用抗菌素率高于80%，感染漏报率低于20%。

五、正确处理医疗废物，防止锐器伤。

六、做好职业卫生防护，保障职业健康，防止药物、生物放射性伤害。

七、加强传染病管理，做好消毒隔离工作，做好标准预防工作，按传染病防治法处理排泄物及生活垃圾。

八、加强重点科室的管理与控制。

九、加强手卫生。

十、对消毒药械的购进与使用进行监督，证件记录。

十一、做好各项数率的统计工作，及时反馈。

十二、对监测结果及时报告院长及相关科室。

十三、对各岗位监督、检查，提出整改措施并实施，同时做好记录。

十四、总结经验，做好各项工作。

医院感染控制工作规划

在院长及院感管理委员会的领导下，根据国家和地市卫生行政部门的有关规定，医院感染管理办法，国家的法规、条例及各级领导的要求，为更好的完成2012年医院感染管理与控制工作，特定规划如下。

一、组织制定、完善医院感染管理与控制的各项工作制度，年初制定工作规划，培训计划，组织落实，指导实施。

二、负责全院各级各类人员预防与控制医院感染知识的培训，每季一次并考核，有成绩记录。

三、进行医院感染病例监测，定期到各科查阅病例，进行动态观察，及时汇总，统计数率，及时上报，讨论，提出建议和控制措施，对环境卫生学进行监测，消毒灭菌效果进行监测，及时反馈与报告，对病原学监测情况及时向全院通报，及时采取消毒隔离措施。

、

四、对医院感染暴发进行调查，及时向院长、院感染控制委员会，上级医院感染管理部门报告，观察医院感染动态，并及时向全院通报，同时采取相应的措施。

五、做好突发公共卫生事件的应急工作，采取相应措施。

六、对消毒药品，一次性使用医疗卫生用品进行监督管理，对一次性医疗废物的销毁进行监督检查，按法规条例进行处理。

七、对抗菌素使用情况进行监督指导，根据疾病的各类，病原学药物的作用，毒性反应选择应用，原则用药。

八、加强传染病的管理，执行消毒隔离，对排泄物，污水经消毒后进行排放，正确处理生活垃圾，做好个人防护工作，同时向患者做好卫生宣传工作。

九、加强手卫生，监督检查，监测。

十、做好日常工作，各项数据的记录，统计工作，定期、不定期到各科检查工作，重点科室加强管理。

十一、一切工作按法规、条例、制度，无菌操作原则监督管理，检查及时改进。

十二、完成全年工作计划，进行全年工作总结。

医院感染综合目标管理工作规划

与质量安全管理目标

医院感染管理由法人代表第一院长根据国家的法律、法规及相关文件对全院工作进行总体规划，并以医疗护理质量安全为第一重要目标，制定了相关制度，管理措施及进行持续改进。

一、总体规划纲要

1、组织管理：

配备以院长或业务副院长为第一负责人的医院感染管理委员会，有专门的管理科及专职人员及临床科室感染管理小组三级管理体系，人员配备满足临床工作需要。

2、医院感染管理人员，参与医院重大房屋设施布局建设提出合理性建议，参与消毒灭菌设施、设备购进使用管理，监督与指导。

检查与指导消毒器械的购进使用指导。

3、专职管理人员负责全院有关医院感染管理的各项工作。

4、医院感染临床小组管理人员负责本科的医院感染管理的各项工作。

二、质量安全管理目标

1、无重大医院感染责任事件。

2、无重大医院感染暴发责任事件。

3、抗菌素使用率低于50%，合理使用抗菌素率高于80%，应用抗菌素细菌检验药敏试验率>40%，灭菌合格率达100%，一类手术切口感染率<0.5%，医院感染率低于8%，感染漏报率低于10%。

4、无医务人员院内感染发生，保证医疗护理质量安全。

5、无因医疗废物流失给公共造成危害。

医院感染控制工作实施计划

根据医院感染控制工作总体规划，医疗护理质量安全管理目标，医院感染控制工作规划及医院感染质控标准，对2012年医院感染控制工作制定以下实施计划：

一、1-3月份，制定工作制度，完善修定工作制度，制定工作规划，培训计划并落实实施，并检查指导，并完成日常工作。

二、4-6月份，对制度落实进行检查督促、指导，检查各岗位工作，工作落实情况缺陷不足，及时提出改进并完成日常工作。

三、7-9月份，对重点科室工作进行检查督导，对存在问题进行指导改时，为重点科室提出建设性建议，包括：

消毒设施、设备与流程。

四、10-12月份，对全年工作进行回顾总结，并对合年工作进行全面检查，执行各项制度、监测、培训，手卫生医疗废物处理，传染病管理，手术室、中心供应室工作，并完成日常工作

医疗废物、一次性医疗用品、无菌器械、器具

的使用与销毁工作管理组织成员名单

组长：

苗雨云—副院长主任护师

李忠宝—副院长主管业务院长主任医师

马宏明—副院长主管业务院长主任医师

副组长：

白雪峰—副院长主管行政院长

苑继平—副院长主管行政院长

组员：

梁秀杰—护理部主任副主任护师

金卉艳—感染控制科负责人主治医师

孙丽萍—护理部副主任副主任护师

李景慧—护理部副主任副主任护师

温亚丽—供应室护士长副主任护师

王强—感染控制科专职人员主管护师

王铁民—检验科主任副主任医师

侯海波—血库主任检验师

毕继春—总务主任

金英豪—办公室主任

孙艳—门诊手术室护士长副主任护师

谈丽华—急诊科护士长主管护师

李静—儿科护士长主管护师

翟明星—妇科护士长主管护师

张敏—分娩室护士长主管护师

赵永艳—传染科护士长主管护师

王艳霞—手术室护士长副主任护师

石英—外一科护士长副主任护师

段秀芬—外二科护士长主管护师

迟桂杰—外三科护士长主管护师

于英杰—内一科护士长主管护师

许凤华—内二科护士长主管护师

战春香—五官科护士长副主任护师

李敏—静点室护士长主管护师

王冬梅—红院护士长主管护师

方鹏—妇科主任副主任医师

张景旭—急诊科主任主治医师

牛宝玉—儿科主任副主任医师

姜文录—外一科主任副主任医师

郝炳富—外二科主任主任医师

孙军—外三科主任副主任医师

管躬军—内一科主任副主任医师

李爱民—内二科主任主任医师

杨付—胃镜室主任副主任医师

马涛—传染科主任副主任医师

黄奎—五官科主任副主任医师

李园园—ICU护士长护师

赵鹏—血液透析副主任医师

王奕峰—口腔科副主任主治医师

金玲—眼科主任主治医师

郝志斌—CT室主任主任医师

纪淑环—病理科主任副主任医师

王晓辉—理疗科主任主治医师

李华义—放射线科主任主治医师

赵永兰—物理诊断科主任主治医师

官冰天—皮肤科主任主治医师

张云波—针炙按摩科主任主治医师

李清莲—微波室主任主治医师

绥棱县人民医院

医院感染管理领导小组成员名单

组长：

金卉艳感染科负责人

副组长：

薛宏梅医务科主任

梁秀杰护理部主任

侯海波检验科副主任

组员：

巩爱萍、王艳霞、王强、徐凤华

温亚丽、方鹏、牛宝玉、石英

于英杰、张敏、赵鹏、赵永兰

马涛、黄奎、杨付、谈丽华

各临床科室医院感染兼职监控医师、护士

内一医师：

邓国义护士：

于英杰

内二医师：

焦佰春护士：

许凤华

内三医师：

王武玲护士：

毕继华

外一医师：

石明晨护士：

石英

外二医师：

岳长武护士：

段秀芬

外三医师：

闫万里护士：

吕倩

妇科医师：

刘波护士：

翟明星

五官科医师：

董庆龙护士：

战春香

传染科医师：

吕志文护士：

赵永艳

急诊科医师：

李秋东护士：

谈丽华

ICU医师：

徐世和护士：

李园园

口腔科医师：

王奕峰护士：

孙艳

胃镜室医师：

杨付护士：

张蕊

门诊内科医师：

雷占波

门诊外科医师：

马德全

皮肤科医师：

王楠

检验科医师：

王铁民

血库医师：

侯海波护士：

王丽敏

供应室护士：

温亚丽

手术室护士：

王艳霞

医院感染管理委员会成员名单

主任委员

孙廷文—副院长主任医师

副主任委员

苗雨云—副院长主任护师

李忠宝—副院长主任医师

马宏明—副院长主任医师

白雪峰—行政副院长

金卉艳—感染科负责人

委员

梁秀杰薛宏梅巩爱萍王艳霞吕倩

李景慧孙丽萍马涛温亚丽王强

王铁民高春力毕继春李华义金英豪

黄奎张景旭杨付方鹏张敏

毕继华赵永艳管躬军李爱民姜文录

郝炳富孙军牛宝玉郝志斌纪淑环

王晓辉石英段秀芬迟桂杰于英杰

许凤华翟明星李静谈丽华李园园

徐世和孙艳董洪珍战春香张丽艳

王冬梅

各科感染控制小组成员

内一科组长：

管躬军

组员：

于英杰、徐金荣、姜志辉、邓国义

内二科组长：

李爱民

组员：

许凤华、焦佰春

内三科组长：

杨付

组员：

王武玲、毕继华

外一科组长：

姜文录

组员：

汪海涛、石英

外二科组长：

郝炳富

组员：

李丹、王彦宇、段秀芬

外三科组长：

孙军

组员：

金延林、迟桂杰

妇科组长：

方鹏

组员：

崔桂香、徐世忠、宫荣、翟明星

分娩室组长：

张敏

组员：

高春波、方鹏、刘丽、徐世忠、宫荣

崔桂香、李建荣、孙洪杰、孔庆华

儿科组长：

牛宝玉

组员：

顾旭光、李静

五官科组长：

黄奎、金玲

组员：

赵建宝、刘艳霞、董庆龙、战春香

供应室组长：

温亚丽

组员：

黄凤珍、徐长霞、薄海红

门诊手术室组长：

孙艳

组员：

张志辉、黄奎、陈杰、任传敏

口腔科组长：

黄奎

组员：

王奕峰、孙艳、陈杰、李雪菲

ICU组长：

徐世和

组员：

李园园

检验科组长：

王铁民

组员：

侯海波、李凤英、郭洪杰

血库组长：

侯海波

组员：

孙秀清、杜卫清、王丽敏

传染科组长：

马涛

组员：

赵永艳、毕燕萍

急诊科组长：

张景旭

组员：

张广俊、谈丽华、齐玲玲

手术室组长：

王艳霞

组员：

谢艳、张海霞

麻醉科组长：

王刚

组员：

李凯、毕继忠、张海涛

胃镜室组长：

杨付

组员：

张蕊

总务科组长：

毕继春

组员：

汤万才、马立文、付大奎

静点室组长：

李敏

组员：

王志雪、咸钦荣

病理科组长：

纪淑环

组员：

张淑荣、宋占芳

CT室组长：

郝志斌

组员：

刘荣荣、高娟

放射线组长：

李华义

组员：

于洪志、吕红

针炙理疗科组长：

王晓辉

组员：

咸金峰、齐春艳

防保科组长：

董洪珍

组员：

金延萍

红院组长：

王冬梅

组员:

黄丽群、郭志勇

推拿科组长：

张云波

组员：

王大鹏、王明艳

功能科组长：

赵永兰

组员：

刘伟楠、孙玉华、刘微

皮肤科组长：

官冰天

组员：

王楠

微波室组长：

李青莲

组员：

苏丽

透析室组长：

赵鹏

组员：

佟丽丽

医护人员职业暴露处理与报告工作流程图

医护人员

职业暴露

锐器伤挤压伤处致出血

皮肤受污染

粘膜受污染

肥皂液及流动水反复冲洗

生理盐水反复冲洗

科室主任或护士长报感染科，职业暴露人员同时填写职业暴露损伤登记表

感染科根据暴露类别及程度确定治疗方法同时报主管院长

治疗费用个人垫付

感染科等登记

每月5日前报感染科

按规定定期跟踪随访

院长及感染科签字报财务科报销

资料归档

2012年医院感染管理与控制知识培训实施计划

学习内容

学习方式

考核方式

要求

主讲

一

季

度

1、医院感染管理办法

2、医疗废物管理办法

3、医疗废物管理条例

4、医院感染监测规范

5、手卫生规范

集中（院科）自学相结合

实地查看

文字考核

掌握相关知识与技能

殷

霞

二

季

度

1、传染病防治法

2、手卫生规范

3、消毒隔离技术

4、医院感染监测规范

5、锐器伤处理、医疗废物处理

集中（院科）自学相结合

实地查看

文字考核

掌握相关知识与技能

殷

霞

三

季

度

1、手卫生监测

2、无菌技术

3、手足口病预防知识

4、医疗废物管理

5、抗菌素的合理使用

集中（院科）自学相结合

实地查看

文字考核

掌握相关知识与技能

殷

霞

四

季

度

1、手卫生规范

2、医院感染监测规范

3、医院抗菌药物的应用

4、艾滋病预防知识

集中（院科）自学相结合

实地查看

文字考核

掌握相关知识与技能

殷

霞

备

注

1、新上岗的医生、护士及护理员分别由医务科、护理部负责讲课

2、感染科负责全院各级各类人员培训（包括新上岗医学生）

3、请各科有经验的主任、护士长讲课

4、因某种原因可能培训内容随时有变动

感染知识随机抽查及成效评价

年

月日

科室

姓名

内容

成效评价：

医院感染知识在职教育培训纲要

（一季度）

|

时间：

学习内容：

一：

医院感染管理办法

第一章总则

第二章组织管理

第三章预防与控制

第四章人员培训

第五章监督管理

1、制度及落实

2、感染危险因素，及控制措施

3、消毒灭菌、医疗废物、职业卫生防护

4、医院感染病例和医院感染暴发监测

5、现场检查

6、对隐患进行整改

7、医疗废物材料

第六章罚则

警告、批评、罚款

第七章附则

二：

医疗废物管理条例

1、医疗废物管理的一般规定

2、医疗废物登记内容

3、医疗废物登记资料的保存

4、医疗废物的管理

三：

医疗废物管理办法

1、医疗废物管理职责

2、医疗废物分类收集运送与暂时贮存

3、人员培训和职业卫生安全防护

4、监督管理

5、罚则

四：

医院感染管理学

1、医疗废物的概念

2、医疗废物的分类

3、医疗废物管理的基本原则

4、医疗废物管理的方法

五：

医院感染的诊断标准

1、呼吸系统的感染

2、手术部位的感染

主讲人：

地点：

参加人员：

医院感染知识在职教育培训纲要

（二季度）

时间：

学习内容：

一：

根据传染病防治法管理传染病

二：

麻疹的流行情况

三：

注意问题

四:

消毒隔离

五：

记录与报告;

六:

麻疹的概况

预防与控制

消毒隔离技术呼吸道隔离

1）时间

2）防护

3）消毒

4）生活垃圾的处理

七：

手足口病的预防，诊断治疗及消毒标准，预防的概念

主讲人：

地点：

参加人员：

医院感染知识在职教育培训纲要

（三季度）

时间：

学习内容：

供应室培训管理

一、消毒员应具备的职业条件1、专业水平，2、持证（循证医学）

二、灭菌的方式消毒的方式1、压力蒸汽灭菌的适用范围，分类，监测

2、环氧乙烷

3、紫外线消毒

三、灭菌效果监测1、物理监测

2、化学监测

3、生物监测

四、灭菌后的注意事项1、检查包装，指示卡，湿包

2、污染不可作为无菌包

3、标识、锅次等相关问题

五、医疗废物的管理要求1、医疗废物管理办法

2、医疗废物管理条例

3、医疗废物管理分类目录

4、医疗废物包装，标识

5、微生物实验室生物安全管理条例

6、固废法

六、医务人员手卫生规范1、术语定义

2、速干手消毒剂的特点

3、外科手消毒遵循原则

4、外科手消毒的方法

5、外科手消毒的注意事项

6、手卫生效果监测

七、抗菌药物的合理应用1、使用原则

2、分级管理制度

3、耐药菌医院感染的诊断标准（呼吸道感染，手术部位感染）

主讲人：

地点：

参加人员：

医院感染知识在职教育培训纲要

（四季度）

时间：

学习内容：

抗菌药物的管理

一、建立制度

二、加强药物使用，监督，与反馈

三、加强培训

四、抗菌药物实行分级管理

五、加强微生物检测

六、建立抗菌药物临床应用预警机制

七、严格控制Ⅰ类切口预防用药为重点

消毒灭菌的管理方法

一、消毒的概念

二、灭菌的概念

三、疫源地

四、消毒剂

五、灭菌剂

六、消毒的管理与监督：

制度、监测、管理人员、执行人员

手卫生规范

一、监测要求

二、手卫生：

洗手、手消毒、洗手七步、卫生学标准、洗手与手消毒后的注意事项

艾滋病的预防知识

一、概念

二、传播途径

三、临床表现

四、易感人群

五、职业暴露

六、四免一关怀

主讲人：

地点：

参加人员：

感染知识培训考核成绩评价

年

月日

科室

培训考试未参加人数

姓名

成绩不合格人数

姓名

得分

（100）

备

注

1、培训考试不参加人数，每人扣十分

2、成绩不合格人数，每人扣十分

3、此表仅供绩效考评参考

监测数据评估分析记录

年

月日

职能科室

参加人

记录人

内

容

分

析

监

督

整

改

总

结

反

馈

重点科室重点人员医院感染高风险评估

口腔科评估：

一、医院感染的危险因素

1、诊疗环境布局不合理，区域划分不明确。

2、规章制度有待完善，操作规程不规范。

3、器械清洗消毒灭菌不规范。

4、无菌观念不强。

5、一次性使用医疗用品需进一步加强管理。

6、医疗废物处理需进一步加强管理。

二、口腔科专业特点：

1、口腔科诊疗环境的特征性：

空间问题——患者流动性大——乙肝、丙肝、HIV。

2、口腔科设备器械的特殊性。

3、口腔科材料和药物的特殊性，使用中反复拿取。

4、诊疗过程特殊

诊疗操作在口腔内进行。

手机高速旋转。

无防回吸功能的手机。

三、口腔组织的易感性：

1、细菌2、病毒

四、口腔科感染的传播途径：

1、直接和间接2、空气传播3、水传播4、医务人员职业暴露5、医患之间的双向传播。

五、重点人群：

1、口腔科医务人员2、口腔科患者

因以上诸多因素导致口腔科医院感染风险极高。

我们必须对口腔科医院感染各项工作进行质控干预，杜绝或减少医院感染发病率。

并减少因为医院感染而刚给患者带来伤害。

口腔科医院感染预防与控制措施

一、落实规范，健全制度

1、《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗机构口腔科诊疗器械消毒技术规范》。

口腔科的工作制度，消毒隔离制度，器械清洗标准操作流程。

2、强化培训，提高认识。

二、布局合理：

口腔科应合理布局，分区明确。

口腔诊疗区、口腔诊疗器械清洗区，口内，口外诊室分开。

三、改善口腔科诊疗环境，保持室内空气流通，环境整洁。

四、器械清洗与灭菌符合规范要求。

五、引入无菌技术从预防出发，提高口腔科预防与控制医院感染高风险的重要性的认识。

六、加强手卫生管理，提高手卫生的依从性。

七、做好一次性使用医疗器械的管理。

八、规范医疗废物的管理。

九、开展医院感染监测。

一十、做好口腔科医务人员的职业防护。

一十一、卫生行政部门要监督管理。

重点科室、重点人群高危因素管理与监测计划

管理：

1、标准预防。

2、加强对HBV、HCV、HIV等血液传染性疾病的管理。

3、口腔科患者和口腔科医务人员为医院感染的高危人群。

4、规范、制度约束。

5、以预防、干预为主要措施。

监测计划：

1、进行专项重点管理监督。

2、随机抽查，定期检查。

3、对环境、物体表面、手、消毒灭菌剂、灭菌器械每季度、每月、每周、每日进行化学，生物监测。

4、医院感染发病情况进行监测。

5、对门诊患者做HBV、HCV、HIV提出建议。

对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的制度与措施

（一）下呼吸道感染

1．建立控制下呼吸道感染的规章制度和技术操作规程并落实；

2．感染病人与非感染病人应分开安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人

单独安置，并根据病原体、疾病的传播途径采取相应的消毒隔离措施；

3．保持病室环境清洁，定时开窗通风，定期对空调通风系统进行清洗并达到相

应的卫生学要求，房屋改造时要预防军团菌和曲霉菌污染；

4．注意口腔卫生，防止口咽部分泌物吸入。

病情许可时采取半卧位，控制进食速度和量，尽量避免使用H2受体阻滞剂和制酸剂，及时清除声门下分泌物；

5．保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物，定时翻身拍背，以促进排痰。

手术病人术前应戒烟，术后鼓励病人有效咳嗽排痰，尽早起床活动，避免使用镇静剂；

6．