成人患者人工气道湿化临床实践指南的内容分析解析.pdf

成人患者人工气道湿化临床实践指南的内容分析解析.pdf

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研究荟萃成人患者人工气道湿化临床实践指南的内容分析胡祥莹俞蕾蕾胡嘉乐阮洪200011上海交通大学医学院附属第九人民医院护理部（胡祥莹、胡嘉乐、阮洪）,SICU（俞蕾蕾）;200025上海交通大学护理学院（胡祥莹）通信作者:

阮洪,Email:

DOI:

10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2016.05.008【摘要】目的对国内外现有的成人患者人工气道湿化相关临床实践指南进行文献内容分析,归纳总结成人患者人工气道湿化临床实践要点,为临床实践提供参考。

方法采用内容分析法,对网络检索的相关临床实践指南进行文献内容分析。

结果文献检索后获得20篇文献,文献筛选后共纳入8篇国外临床实践指南,1篇国内机械通气临床应用指南,析出评估、准备、实施、效果评价4个阶段共11项成人患者人工气道湿化相关内容。

结论国内指南中有关人工气道湿化的内容较少,国外现有指南虽然可指导成人患者人工气道湿化,研究人员及临床护理人员应结合我国实际情况和最佳证据,构建适合本土的成人患者人工气道湿化临床循证实践方案。

【关键词】成人患者;人工气道;湿化;内容分析法;临床实践指南基金项目:

2014年度上海市卫生和计划生育委员会科研课题（201440094）ContentanalysisofclinicalpracticeguidelinesonartificialairwayhumidificationinadultpatientsHuXiangying,YuLeilei,HuJiale,RuanHongNursingDepartment,ShanghaiNinthPeoplesHospital,ShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200011,China（HuXY,HuJL,RuanH）;SICU,ShanghaiNinthPeoplesHospital,ShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200011,China（YuLL）;NursingSchool,ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai200025,China（HuXY）Correspondingauthor:

RuanHong,Email:

【Abstract】ObjectiveToanalyzeclinicalpracticeguidelinesrelatedtohumidificationofadultswithanartificialairwayandsummarizeclinicalpracticekeypointsofadultswithartificialairwayhumidification,soastoprovidethereferenceforclinicalpractice.MethodsContentanalysismethodwasusedtoanalyzethecontentofclinicalpracticeguidelinessearchedfromInternet.ResultsAtotalof20clinicalpracticeguidelineswereobtained,and8ofthemabroadand1（mechanicalventilationpracticeguidelines）ofthemathomewereincludedafterscreening.Atotalof11itemsrelatedtoartificialairwayhumidificationofadultpatientswereidentifiedfrom4periodsincludingevaluation,preparation,implementationandevaluation.ConclusionsGuidelinesrelatedtoartificialairwayhumidificationarelessthanthatabroad.Althoughtheexistingclinicalpracticeguidelinescanhelptoguidehumidificationofadultswithartificialairway,researchersandclinicalnursesshoulddeveloplocalclinicalevidence-basedpracticesonhumidificationofadultswithartificialairwaybyconsideringtheactualmedicalsituationsinChinaandthebestevidences.【Keywords】Adultpatients;Artificialairway;Humidification;Contentanalysismethod;ClinicalpracticeguidelinesFundprogram:

2012HealthandFamilyPlanningCommissionScientificResearchProjectsinShanghai（201440094）人工气道包括气管切开和气管插管,是指将气管导管直接插入气管或经上呼吸道插入气管所建立的气体通道,为方便气道有效引流,保持呼吸道通畅,为机械通气和治疗肺部疾病提供条件1。

建立人工气道是临床上重要的辅助治疗措施,然而,人工气道建立后,患者失去了上呼吸道对吸入气体的生理性加温加湿和过滤作用,未经过加温加湿的空气进入下呼吸道,易刺激气道,引起气道黏膜受损、干燥,抑制纤毛黏液的转运系统,还可能发生上皮细胞坏死和鳞状上皮化生,这些变化会导致气道分泌物黏稠,甚至发生肺部感染、肺不张、气道阻塞等严重并发症2。

气道湿化是人工气道护理中的重要环节,充分的湿化有利于维持呼吸道的生理功能,稀释痰液,使痰液易于排出体外,有效预防人工气道建立的并发症3。

科学、规范、有效的人工气道湿化是保证人工气道安全的重要条件。

临床实践指南（clinicalpracticeguidelines,CPG）指人们针对特定的临床情况,制定出的一套系统的能帮助临床医生护士和患者做出恰当处理的指导意726中华现代护理杂志2016年2月16日第22卷第5期ChinJModNurs,February16,2016,Vol.22,No.5见4。

为寻求科学、规范、有效的湿化方法,本研究通过对国内外成人患者人工气道湿化相关临床实践指南进行分析和讨论,了解成人患者人工气道湿化相关临床指南的发布现状、推荐意见和应用说明,为制定科学规范的临床循证实践方案提供依据。

现报道如下。

一、资料与方法1.临床实践指南纳入及排除标准:

纳入标准:

（1）成人患者人工气道湿化临床实践指南或涉及成人患者人工气道湿化相关内容的临床实践指南;

（2）以中文或英文发布。

排除标准:

（1）仅涉及婴幼儿人工气道湿化相关内容的临床实践指南;

（2）直接翻译或重复收录的指南;（3）有任何信息省略的非完整指南,或仅包含简介、目录、摘要、推荐意见的简要版本及最佳实践信息册;（4）非循证性个人书著。

2.检索方法:

（1）资料来源。

通过计算机检索相关指南网站和电子数据库,包括CNKI、万方、维普、GoogleScholar、NationalGuidelineClearinghouse（NGC）、CochraneLibrary、BMJClinicalEvidence、Pubmed、OVID。

指南发布时间为1992年1月2014年6月。

（2）检索策略。

中文检索词包括“机械通气”“人工气道”“气道”“湿化”“指南”,英文检索词包括“clinicalpracticeguideline”“bestpractice”“humidification/humidifying/humidif”“tracheal/endotracheal/airway/airhose/airduct/airpassage/airtube/respiratorytract/respiratorypassage/pharynx/artificialairway/Mechanicalventilation”。

见表1。

3.资料分析:

采用内容分析法对纳入的临床实践指南进行文献内容分析,通过对文献所含信息的整理和归纳,系统地、客观地、定性地分析国外成人患者人工气道湿化的相关内容。

本次分析根据以下步骤:

（1）以纳入的不同的临床实践指南为分析单位;

（2）提取文献相关内容;（3）量化分析材料;（4）合并纳入的不同临床实践指南中成人患者人工气道湿化相关内容;（5）根据合并的内容提取主题。

二、结果1.指南检索结果及一般情况:

初纳入的国外临床实践指南19篇,国内机械通气应用指南1篇。

通过阅读指南摘要或全文排除主题无关文献11篇,最终纳入的符合标准的临床实践指南为9篇5-13,纳入指南的一般情况见表2。

2.纳入指南成人患者人工气道湿化相关内容分析:

进行评估和内容分析后,9篇纳入指南的推荐意见和应用说明中,核心内容包括成人患者人工气道湿化的评估、准备、实施及效果评价4个部分,具体涉及的内容主要包括人工气道湿化临床指征、湿化设备的选择、操作中注意事项等11项要点内容。

其中评估阶段有2个要点,6条推荐;准备阶段有4个要点,20条推荐;实施阶段有3个要点,17条推荐;效果评价,有2个要点,13条推荐,见表3。

讨论目前国外人工气道湿化指南的概况:

本次共纳入8篇国外临床实践指南。

其中,美国呼吸治疗学会在2012年发表的有创和无创机械通气湿化指南12与1992年美国机械通气指南委员会制订机械通气湿化指南5内容上相似度非常高,内容都集中在人工气道湿化的临床指征和湿化设备的评估,但目前没有证据证明前者是后者的更新版本。

2007年美国呼吸治疗协会制订的家庭长期有创通气指南7,证据应用的环境主要是针对患者的家庭或寄居地,因此该指南对湿化前用物准备和湿化效果评估的内容描述的较为详细。

2003年美国马萨诸塞州总医院与呼吸治疗协会合作制定了预防呼吸机相关肺炎指南6,该研究纳入了随机对照试验、对照试验的Meta分析,并对证据的等级做了简要的介绍,但该指南的重点是呼吸机相关肺炎预防,关于气道湿化内容的推荐意见较少。

英国国家医疗服务体系（NHS）也在2013年发表了成人自主呼吸和临时气管切开患者供氧的湿化指南9,主要聚焦于湿化设备的使用,并用图片和表格详细描述了加温加湿湿化器的安装。

目前人工气道湿化指南的推荐意见:

对9篇纳入指南的内容分析发现国外在湿化设备的评估、实施过程中的监测、湿化的不良反应等方面开展了较多的研究,国内主要集中在人工气道湿化的临床指征。

11项涉及成人患者人工气道湿化的内容按提及频次由高到低的排序依次是:

湿化的不良反应（22次）、湿化设备的选择（14次）、湿化实施阶段的监测指标（10次）、湿化操作中的注意事项（6次）、人工气道湿化临床指征（6次）。

虽然部分推荐意见提及的频次较少,但不能忽视其在人工气道湿化中的作用,如湿化前评估和湿化效果的评价不仅能提高湿化的护理质量和患者的满意度还能使湿化操作更加规范化。

对于推荐内容存在分歧的条目,如指南二6和指南六10认为HME能有效降低机械通气相关肺炎（VAP）的发生率,指南七11和指南八12则认为HH和表1成人患者人工气道湿化临床实践指南的检索策略检索途径数据库检索词与逻辑词数量策略1万方数据库、CNKI、维普

（1）机械通气题名AND湿化题名AND指南题名;0中文数据库

（2）气道题名AND湿化题名AND指南题名;0（3）机械通气题名AND指南题名OR湿化题名3策略2英文数据库PubMed、GoogleScholar、NationalGuidelineClearinghouse（NGC）、CochraneLibrary、BMJClinicalEvidence、OVID（humidificationORhumidifyingORhumidifTitle/Abstract）AND（trachealORendotrachealORairwayORairhoseORairductORairductORairpassageORairtubeORrespiratorytractORrespiratorypassageORpharynxORartificialairwayORMechanicalventilationTitle/Abstract）AND（clinicalpracticeguidelineORbestpracticeTitle/Abstract）31826中华现代护理杂志2016年2月16日第22卷第5期ChinJModNurs,February16,2016,Vol.22,No.5表29篇纳入指南的一般情况序号指南名称发表年份检索资源发表期刊获取途径指南类型1Humidificationduringmechanicalventilation1992不详RespiratoryCare网络下载循证性指南2Careoftheventilatorcircuitanditsrelationtoventilator-associatedpneumonia2003PubMed,MEDLINERespiratoryCare网络下载循证性指南3Long-terminvasivemechanicalventilationinthehome2007不详RespiratoryCare网络下载循证性指南4Comprehensiveevidence-basedclinicalpracticeguidelinesforventilator-associatedpneumonia:

Prevention2008MEDLINE,EMBASE,CINAHL,theCochraneDatabaseofSystematicReviews,RegisterofControlledTrialsCritCare网络下载循证性指南5Guidelineforhumidificationofoxygenforadultselfventilatingandtemporarytracheostomypatients2013不详DraftGuidelineforRatification网络下载循证性指南6Guidelinesforthemanagementofhospital-acquiredpneumoniaintheUK2008不详JAntimicrobChemother网络下载循证性指南7Preventionofventilator-associatedpneumonia.Healthcareprotocol2011PubMed,Cochranedatabases不详网络下载循证性指南8Humidificationduringinvasiveandnoninvasivemechanicalventilation2012MEDLINE,CINAHL,CochraneLibraryRespiratoryCare网络下载循证性指南9中华医学会重症医学分会2006机械通气临床指南2007CNKI中国危重病急救医学网络下载循证性指南表3纳入指南涉及成人患者人工气道湿化的相关内容分析维度推荐内容指南编号评估阶段湿化的临床指征所有开放人工气道的患者都需要进行气道湿化1、3、5、8、9不推荐在吸痰前常规进行气道内滴注0.9%氯化钠溶液湿化9湿化前评估评估患者对湿化的需求,选择最适合患者的加湿设备5评估患者静脉和口服液体摄入量5考虑转诊的需要5患者无湿化禁忌证（如气道阻塞）3、7准备阶段湿化设备选择人工鼻（HME）更适合于患者的短期（96h）治疗和转运过程1、8HH适用于长期（96h）机械通气的患者1、8无气道加湿器类型的推荐4无禁忌证的情况下推荐使用HME,因为HME能有效减少机械通气相关肺炎（VAP）的发生率2、6HH和HME在降低VAP的发生率方面无显著差异7、8、9对于具有HME禁忌证的患者,推荐使用HH1、8对于机械通气患者,HME与HH在降低患者病死率和预防其他并发症等方面无明显差异8HME的使用禁忌证:

有明显血性痰液、痰液过于黏稠、呼出潮气量低于吸入潮气量70%的患者、小潮气量通气患者、体温低于32、自主分钟通气量过高（10L/min）、面罩漏气量过多的无创通气患者8其他相关设备灭菌注射用水（HH用）1、8备有符合常规安全预警的配件1、8呼吸机、呼吸机管路及配件3充足的电源3患者通气断开（低压或低呼出量）报警器和高压报警器3气管切开附件自动充气复苏囊、氧气设备、面罩、吸痰设备3926中华现代护理杂志2016年2月16日第22卷第5期ChinJModNurs,February16,2016,Vol.22,No.5（续表3）维度推荐内容指南编号准备阶段设备检查与设置仔细检查湿化装置性能,选用的HH需符合ISO标准,确保在呼吸机输送预设的吸气峰流速和分钟通气量时,患者能得到充足的气体温化和湿化1、8湿化器的设定（温度/数字键的设定）,人工气道患者进行常规湿化时,HH的设定要保证吸入气体在Y型接头处的温度34,但41,并保证水蒸气的最小湿度在33cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）以上8报警参数设置:

高温报警设为37,低温报警设为301报警参数设置:

高温的报警高限应该是不高于41,（超高温度限制是43）,低温报警值应该以不低于Y型管接头处温度2为宜8操作者准备操作者需为:

持有执照或已取得专业认证的呼吸治疗师,或已通过专业培训获得相关认证的人士（如临床医生或注册护士）1、3、8具备评估机人工气道湿化情况、评估人机系统及准确的临床判断能力1、3、8实施阶段操作中注意事项操作中注意无菌技术5主动湿化装置的有创通气患者推荐AH为3344cmH2O/L、吸入气体温度3441,RH=100%8被动湿化的有创通气患者推荐HME提供AH30cmH2O/L8HME垂直放置气管内管的上方,护士和医生应反复检查位置7定期吸痰检查气道通畅7有人工气道的患者应常规进行气囊压力检测9湿化设备的更换在有临床指征的情况下,每57天更换HME4HH、HME不应常规更换,当HME使用超过48h,应当加强监测,一旦发现有污染,立即更换2、6、7当发现分泌物污染了气管插管或过滤器时,应及时更换HME1呼吸机管路可每周更换1次,如有污染应及时更换,及时清除管路中的冷凝水9监测指标定期检查湿化设备,按需清除冷凝液1、8观察记录HH湿化液的水位和自动输送功能1、8痰液的颜色、量、黏稠度,应用HME时,如果患者痰液量多,且黏稠时应考虑采用HH取代HME,当患者应用HH时,可以通过调节温度达到理想的湿度1、8是否出现气道梗阻（痰液过多导致了气流通过HME时阻力增加）,如果在更换HME后仍存在这些变化时,应该将HME更换为HH8患者的身体状况（呼吸频率、心率、皮肤颜色变化、胸腔活动、出汗和嗜睡、血压、体温）3呼吸机设置（呼吸频率、PEEP水平、吸入气体的温湿度）3设备的功能（报警设备的功能、过滤器的清洁度、供电设备）3效果评价湿化不良反应HH使用不当,可导致电击伤、气道灼伤1、8HH设置不当,导致患者发热1、8应用HH或HME时,若湿度水平低于26mgH2O/L,可导致湿化不足以及黏液分泌物的排出不畅1、5、8湿化过度5应用HH或HME时,气道内黏液的堵塞可导致通气不足和/或肺泡内气体陷闭1、8应用HH或HME时,气道内黏液的堵塞可导致呼吸阻增加,而HH可导致气道压力过高及人机不同步1、8应用HME时,由于死腔量的增加而出现的高碳酸血症可导致通气不足1、8应用HH时,不经意的湿化灌加水过多或者回路内冷凝水积聚过多,均可导致气道灌洗或人机不协调以及呼吸机性能异常1、8应用HH或HME时,当湿化器与患者脱开时,呼吸机在患者回路中产生的高速气流可能会使污染的冷凝水发生雾化效果,增加患者和临床工作者发生院内交叉感染的风险1、5、8HME与呼吸回路断开时,因HME的阻力会出现无效的气道低压报警1、8应用HH时,如果按照患者的体温来设定湿化温度会导致气道脱水,相对湿度会过低8效果评价指标患者有无并发症1、3、8患者生活质量、患者满意度、资源利用率、非预期发病率、非预期死亡3HME在降低VAP的发生率没有显著差异;3篇指南6,10-11认为HME使用超过48h后,加强监测,一旦发现有污染,立即更换,但指南四8认为应在有临床指征的情况下每57天更换湿化设备。

这些情况可能与指南的不断更新有关,需仔细查阅,谨慎参考。

国内人工气道湿化的现况:

目前国内尚无以人工气道湿化为主题的指南,但部分指南9有关于人工气道湿化的推荐意见。

国内主要以人工气道湿化操作的规范14-20来指导临床护理操作,在护理实践中临床反映:

（1）各版本间的操作流程存在一定差异;

（2）各版本关于气道湿化方式的内容较少,现有规范也缺少对新湿化设备操作内容的介绍;（3）各版本在一些具体实践上未有详细说明;（4）未根据具体的临床情036中华现代护理杂志2016年2月16日第22卷第5期ChinJModNurs,February16,2016,Vol.22,No.5景提供参考。

有研究指出,临床护理人员在人工气道湿化前评估、湿化方式和湿化液的选择方面缺乏统一规范的指导,对人工气道湿化循证证据的相关知识了解不足,从而影响人工气道湿化的服务质量21-22。

表明人工气道湿化的临床实践亟需统一、科学、规范的指导。

2014年国内已有研究人员对美国呼吸治疗学会在2012年发表的机械通气湿化指南12进行翻译并授课,说明国内已开始关注人工气道湿化指南,但未发现任何指南翻译本的应用。

构建适合本土的临床循证实践方案:

人工气道在临床应用广泛,人工气道湿化尤为重要,临床常规运用呼吸机加温湿化,效果较好,但在某些人工气道应用于预防性手术,无需使用呼吸机时,临床医务人员会忽视湿化设备的使用,对此临床常采用传统的气道内滴注0.9%氯化钠溶液来进行气道湿化。

尽管国内外已有证据表明气道内滴入0.9%氯化钠溶液,容易在气道内形成高渗环境,导致痰液黏稠,增加肺部感染,不建议采用该方法13,23,但目前国内对这方面的认知还有所欠缺22。

为了改善目前人工气道湿化护理质量,使循证医学的原则在临床医疗实践中得到更好的贯彻和实施,规范临床护士的护理措施,研究人员及临床护理人员应结合我国的具体国情和实际临床情景,构建适合本土的成人患者人工气道湿化临床循证实践方案。

利益冲突文章所有作者共同认可文章无相关利益冲突作者贡献声明构思与设计为阮洪,研究准备为俞蕾蕾、胡祥莹、胡嘉乐,论文撰写