骨关节炎的功能评定与康复治疗.pdf

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讲座骨关节炎的功能评定与康复治疗吴毅!

胡永善!

李放!

杨晓冰!

骨关节炎是一种常见、缓慢发展的关节疾病，也称骨性关节病或退行性关节病等。

其特征是关节软骨发生原发性或继发性退行性变，并在关节边缘有骨赘形成，出现不同程度的关节僵硬与不稳定，导致功能减退，甚至丧失。

原发性骨关节炎多发生在#岁以后，女多于男，老年性组织变性和劳损积累是主要病因。

临床上骨关节炎多发生在膝、髋、腰椎、颈椎等部位，其中膝关节的发生率最高。

有流行病学调查表明，岁以上老年人膝关节骨关节炎的发生率为$%&#%，其中!

#%表现有各种功能障碍。

因此，加强骨关节炎的早期诊断、早期康复治疗是预防骨关节炎致残的重要措施之一。

本文将重点介绍目前临床上常用的骨关节炎的功能评定方法和常规的康复治疗步骤。

!

功能评定!

常规检查关节形态学检查，如关节肿胀情况可通过关节周径的检查获得；大腿围和小腿围的测量有助于了解肌肉萎缩的情况。

疼痛的判断可以用视觉分级评定法进行半客观量化评定。

一般方法：

!

#（）长的直线中每隔!

（）标定!

格，#为不痛，!

#为最大程度疼痛。

让患者自行在线上标出疼痛得分。

治疗前后进行比较，以明确治疗的效果。

!

肌力测定肌力测定可反映关节炎肢体的肌肉状态。

测定原则是让患者在规范化的姿势下，作规范化的运动，观察其完成运动的能力。

常用的方法为徒手肌力检查法、等长肌力测定法和等速肌力测试法。

其中等速肌力测定法可定量评定肌肉功能，对判断肌力减退的程度和康复治疗的疗效有作用!

。

但等速测试仪的价格较昂贵，推广应用有一定困难。

如患者处于急性期，有严重的关节疼痛、关节明显肿胀时，不应进行肌力测定。

!

#关节活动范围（*+,）测定*+,测量是骨关节炎功能评定中重要方面之一。

通过*+,的测定可了解患者关节挛缩和粘连程度。

每次*+,测量应在功能训练之前，由专人进行操作。

可利用通用量角器或方盘量角器进行*+,的测定。

!

$步态检查骨关节炎患者常表现步态的异常，如出现疼痛步态、关节挛缩步态、肌无力步态和关节不稳步态等。

可采用足印法或目测法测定，如有条件可采用步态分析系统测定。

!

%日常生活活动能力（-./）评定早期或轻度骨关节炎患者一般不影响患者的日常生活能力，但对于严重的骨关节炎患者常影响日常生活活动能力，此时应进行-./的功能评定，以了解患者日常生活活动能力困难程度和依赖程度。

表!

是日本骨科协会（0+-）建议的膝关节骨关节炎-./评分法，该评分方法较为简单1。

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改良的日本骨科协会（0+-）膝关节评分法项目疼痛评分行走疼痛长于!

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#不能行走不能站立#上下楼梯疼痛不痛1使用把手后不痛1#使用把手仍痛，但加挪步（67893:

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不使用把手时挪步疼痛!

#使用把手且挪步仍痛不能上下楼梯#!

&骨关节炎生存质量的评定慢性骨关节炎除引起患者的关节局部症状和体征外，还导致患者的生理功能、心理功能、社会活动能力、社会适用性等方面的损害，这部分的内容可通过生存质量的评定加以判断。

目前用于骨关节炎生存质量评定的量表有许多，如骨关节炎影响量表（=?

7?

6?

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FAAF=73KF=）86=L8;）等。

其中DI34J是目前国际上应用最广泛的一种普通生存质量量表，共有4J项条目，包括生理功能、生理角色功能、疼痛、社会功能、心理健康、情绪角色功能、活动能力及总体健康情况等!

个项目。

康复治疗目标骨关节炎康复治疗的目标包括：

缓解关节疼痛、消炎退肿、减轻关节负荷、保持关节和肢体活动功能、增强患肢肌肉力量、预防与治疗肌软弱和肌萎缩、增加关节稳定性、保护关节、改善患者日常生活活动能力，提高生活质量。

!

复旦大学附属华山医院康复医学科，1#$#收稿日期：

1#13#3!

M万方数据!

康复治疗方法目前认为在骨关节炎的康复治疗中单一的治疗方法效果不佳，故主张采取综合治疗的方法。

常用的康复治疗方法包括：

!

适当休息，减少关节负荷急性期，患者疼痛明显，应强调适当休息，患侧关节不宜进行负重活动，应采取减免负荷和制动的措施，如卧床、手杖或支具等，以减轻疼痛。

但过多休息会引起关节僵硬，肌肉萎缩，因此应有适当的活动，但不应引起关节的明显疼痛。

!

#物理因子治疗可采用热疗法，如蜡疗法或红外线疗法等，具有镇痛、消肿作用；应用低中频电疗，如音频电疗法、干扰电疗法、调制中频电疗法等，具有促进局部血液循环作用；应用高频电疗法，如短波、超短波、微波疗法，具有消炎、镇痛、缓解肌肉痉挛、改善血液循环的作用。

!

运动疗法在骨关节炎急性期后和慢性期，应重视关节周围肌肉力量的训练。

通过训练可增加肌力，减少肌肉萎缩，保证关节的正常力学传递；同时肌力训练可增加关节的活动能力，改善患者的日常生活活动能力。

运动疗法可通过关节体操或利用各种康复器械进行。

!

关节活动练习：

它通过适宜的关节运动与应力，促进关节内滑液的循环，减轻滑膜炎症。

适当的应力能促使关节滑液进入关节软骨，改善软骨营养，同时保持关节一定活动能力，可有效防止关节僵硬。

方法：

先进行关节不负重的主动运动，如肩、肘、腕等关节常采用摆动运动训练的方式；下肢则采取坐位或卧位进行，以减少关节的应力负荷；如关节活动障碍明显，可利用康复器械进行关节连续被动运动（#$）训练；必要时可做恢复关节活动范围的功能牵引治疗。

!

#肌力练习：

通过患肢关节肌力的练习，可预防和治疗肌肉无力和肌肉萎缩。

肌力的增强，可增加关节的稳定性，具有保护关节的作用，防止骨关节炎发展。

常用的肌力练习方法包括：

等长、等张和等速肌力训练。

!

#!

等长肌力训练是一种静力性肌力训练方法，训练时不伴有关节活动，适用于关节活动过程中有明显疼痛的患者；具有防治肌肉萎缩，消除肿胀、刺激肌肉肌腱本体感受器的作用；不需要特殊仪器，容易操作，方便于床上或家中运动；花费不多。

其缺点为：

缺乏关节活动，对改善肌肉的神经控制作用较少；主要增强在训练角度下及其周围约%&下的静态肌力，即仅有%&的生理溢流作用（（）*+,-.-/,01.-2345.-6）。

!

#!

#等张肌力训练是一种动力性肌力训练方法，可增强全关节活动范围内的肌力；可改善肌肉运动的神经控制；改善局部血液、淋巴循环；改善关节软骨营养；可允许多个关节同时运动；不需要贵重的训练仪器。

其缺点为：

对急性期骨关节炎患者不适宜，有关节明显挛缩、关节内损伤、运动时疼痛者也不适宜；在活动范围内阻力矩与最大肌力矩不尽一致，影响练习效果；在训练时，较强的肌群可能替代较弱肌群进行收缩；不易进行不同运动速度的训练。

!

#!

等速肌力训练是一种动力性肌力训练方法，但兼有等长和等张肌力训练的优点，等速肌力训练时，等速仪器能提供一种顺应性阻力，容许肌肉在整个活动范围内始终承受最大阻力，产生最大肌力，从而提高训练效率；具有较好的安全性，由于等速肌力训练中，患者所遇到的阻力为一种顺应性阻力，当肌力较弱时，等速仪器提供的阻力相应减少，安全性较好；可同时训练主动肌和拮抗肌；可提供不同的速度训练，适应日常功能的需要；可进行等速向心及等速离心收缩练习；可作全幅度及短弧度练习。

其缺点为：

训练时花费时间较多；需要受过培训的操作人员；仪器费用较高，不易普及。

适宜膝关节骨关节炎患者应用的等速肌力训练方法包括以下几种：

!

等速向心肌力训练：

常用于骨关节炎慢性期，以训练关节周围的肌力为主。

肌力训练时，常选用的训练速度谱为：

7&8+、9&8+、:

%&8+、:

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&8+、:

。

多角度等长训练可采用“:

&”的原则（4?

.3-53A+），即每间隔%&=&选择一个角度，每个角度用力收缩:

&+，休息:

&+，重复用力收缩:

&次，共训练;:

&（依据不同关万方数据节）。

用力收缩时，开始!

迅速达到所需力矩值，然后保持该力矩值#，最后!

逐渐放松。

!

等速离心肌力训练：

它是指在等速训练中，等速仪器动力臂自动摆动所施加给肢体的力大于肌肉收缩力，使在收缩中的肌肉被动地延伸，肌肉两端远离中心的一种训练方式。

研究表明，肌肉离心收缩产生的肌力大于向心收缩及等长收缩的肌力，肌肉收缩产生最大张力的顺序为：

离心收缩$等长收缩$向心收缩。

这是因为肌肉在进行离心收缩时与向心收缩不同，它除有肌肉组织的收缩成分参与外，还有非收缩成分的介入，使肌肉的力矩输出明显增大。

因此，这种肌肉收缩具有力量大、耗能小的特点。

由于肌肉离心收缩在维持关节的稳定性及日常生活能力方面有重要意义，等速离心肌力训练也有重要意义。

对于膝关节骨关节炎患者最初的离心训练时可采用在%&设置下进行离心肌力训练，这种训练有利于肌力恢复，同时对缓解疼痛有作用（。

!

）!

）!

有氧运动：

全身大肌群参加的有氧运动有利于促进患者体内脂肪消耗，配合饮食调节可促使患者的体重减轻，减少关节负荷。

有研究认为，体重减轻可有效降低膝关节骨关节炎的危险因素约（*+#。

因此，对骨关节炎患者应强调减轻体重，尤其对女性肥胖患者尤其重要。

有氧运动包括游泳、散步等。

还可进行其他运动，如太极拳、园艺、以及轻松的舞蹈等都能提高机体有氧代谢能力，改善患者日常生活活动能力，消除抑郁和焦虑，提高患者的生活质量。

!

）药物的治疗合理的药物治疗可以减轻患者的关节疼痛和炎症，保持关节运动功能，延缓病情的发展。

目前常用的药物包括以下几类：

!

）#非甾体类抗炎药物（,-./0）：

具有消炎、止痛作用，是各种骨关节炎最初治疗的首选药物。

-./0类药物的最主要副作用是胃肠道反应，一般不同时使用两种以上,-./0类药物。

目前临床上常用的,-./0类药物包括：

莫比可、万络、西乐葆、诺福丁等。

!

）$补充氨基葡萄糖药物：

骨关节炎常由于关节软骨蛋白多糖生物合成异常而出现退行性变。

其中代表药物有维骨力等，维骨力的活性成分是氨基单糖1硫酸氨基葡萄糖，它能刺激关节软骨细胞产生正常的蛋白多糖，还能防止,-./0类药物对关节软骨的损伤2。

因此，维骨力具有保护关节软骨的作用，同时还能防止骨关节炎的发展，缓解患者疼痛等作用，是临床上常用的药物。

!

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透明质酸（3456789:

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，.）：

通过将透明质酸注射到关节腔内，提高关节腔内的透明质酸浓度，在关节软骨的表面形成保护层，重新恢复关节软骨已损伤的生理屏障；同时透明质酸可以增加关节内的润滑作用，减少关节活动产生摩擦所出现的疼痛，增大关节活动范围等A。

临床使用方法：

如选用透明质酸钠进行膝关节腔内注射，每周B次，连续C（周为B疗程，疗效可持续半年至B年D。

!

）%矫形器的应用对骨关节炎患者可利用各种矫形器进行辅助治疗，如关节支持用具、夹板、手杖、助行器、支架及轮椅等。

矫形器的应用可预防、矫正由于骨关节炎引起的关节畸形，保持和补偿关节功能，减轻负重关节的应力负荷等作用，从而减慢关节畸形的发展。

如手杖使用可减少膝关节所承担的压力；外形楔形鞋垫可用于膝关节内侧软骨磨损以致膝内翻的骨关节炎患者，可使患者关节负荷偏移到较少磨损的外侧的软骨上B*；关节有松动者可选用护膝，以加强关节稳定性；髌骨磨损的患者可用粘膏带将髌骨牵拉向内侧，以减轻压力，可以减轻关节疼痛。

国内新引进一种新的膝关节骨关节炎矫形器1布莱特矫形器（E6?

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*2）C李放，白玉龙，杨晓冰，等）关节骨关节炎的多点间歇等长练习G）中国康复医学杂志，BDD#，BB（C）：

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）（谷爱武，白玉龙，吴毅，等）等速离心肌力训练治疗膝关节骨关节炎的研究G）中国康复医学杂志，BDD2，B!

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BUB1BUU）万方数据骨关节炎的功能评定与康复治疗骨关节炎的功能评定与康复治疗作者：

吴毅，胡永善，李放，杨晓冰作者单位：

复旦大学附属华山医院康复医学科,200040刊名：

中国康复医学杂志英文刊名：

CHINESEJOURNALOFREHABILITATIONMEDICINE年，卷（期）：

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