弧形切割吻合器在腹腔镜低位直肠癌前切除术中的临床应用(新).pdf

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中华胃肠外科杂志6年3月第9卷第3期，March6，9，3：

鄄60312作者单位：

100020首都医科大学附属北京朝阳医院普通外科通信作者：

李敏哲，Email：

研究证实，腹腔镜与传统开腹直肠癌手术具有相近的安全性和有效性。

然而，对于骨盆狭小的低位直肠癌患者，腹腔镜下保证足够的远端切缘仍然是难点问题。

传统的切割吻合器受骨盆形态的影响，很难进入较深的位置完成手术操作。

年月至年月，首都医科大学附属北京朝阳医论著弧形切割吻合器在腹腔镜低位直肠癌前切除术中的临床应用沈荐李敏哲杜燕夫谢德红渠浩张峪东【摘要】目的初步评价弧形切割吻合器在腹腔镜低位直肠癌前切除术中应用的可行性。

方法回顾性分析年月至年月首都医科大学附属北京朝阳医院普通外科采用弧形切割吻合器完成腹腔镜下低位直肠癌前切除的例直肠癌患者的临床资料。

结果全组例患者均经弧形切割吻合器单次激发成功离断直肠远端并顺利完成手术，无中转开腹病例。

手术时间.0.0（），术中出血.0.0（），远端切缘.0.0（）。

术后病理均未见远端切缘残留肿瘤细胞，其中期例，期例，期例。

全组术后均未发生吻合口出血及吻合口瘘。

术后随访时间中位数为（）月，全组均未见肿瘤局部复发及远处转移。

结论弧形切割吻合器用于腹腔镜低位直肠癌前切除术可行且疗效满意。

【关键词】直肠肿瘤，低位；弧形切割吻合器；直肠前切除术；腹腔镜Clinicalapplicationofcurvedcutterstaplerinlaparoscopicanteriorresectionoflowrectalcancer，GS，：

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【】鄄（）ere.0.0（）utes，.0.0（），.0.0（），erea鄄（）postoperatively【w】，low；284CMYK中华胃肠外科杂志6年3月第9卷第3期，March6，9，3图1弧形切割吻合器离断肿瘤远端直肠的手术步骤a.夹持直肠前后壁；b.滑动至远端适宜位置闭合切割臂；c.切断肠管acb院普通外科采用腹腔镜下弧形切割吻合器（，美国柯惠公司）完成了例腹腔镜低位直肠癌前切除手术，获得了满意的效果，现报道如下。

资料与方法一、一般资料本组患者共例，其中男性例，女性例，年龄（）岁，体质指数（）。

全组术前均行结肠镜检查并病理证实为直肠腺癌。

所有病例均行腹部增强及盆腔检查，以评估肿瘤局部浸润深度及是否存在肝转移和淋巴结肿大等情况。

经术前初次评估，期例，期例，期例，其中期和期的例患者术前接受了新辅助放化疗。

经术前末次评估，肿瘤下缘距齿状线的距离为（），肿瘤长径为（）。

二、手术方法本手术方式的使用经北京朝阳医院伦理委员会讨论审批通过，并取得患者及其家属知情同意。

患者取头低脚高右倾分腿位，于脐上建立观察孔，右下腹建立主操作孔，左下腹建立操作孔，脐旁两侧分别建立操作孔。

手术遵循全直肠系膜切除原则，保留左结肠动脉，低位结扎并切断肠系膜下动脉，彻底切除肠系膜下动脉根部的淋巴脂肪组织2鄄，采用弧形切割吻合器于肿瘤下缘处离断直肠，见图。

取左下腹斜行辅助切口，在腹壁外切除肿瘤及其系膜，近段乙状结肠埋置管型吻合器钉砧，将近段肠管放回腹腔，重新建立气腹，经肛放置管型吻合器（EEA28，美国柯惠公司）操作杆行端端吻合重建消化道。

经肛门注气以确保无吻合口瘘。

术前行新辅助放化疗的例患者，经左下腹辅助切口行末端回肠预防性双腔造口。

结果全组例患者均经弧形切割吻合器单次激发成功离断直肠远端并顺利完成手术，无中转开腹病例。

手术时间.0.0（），术中出血.0.0（），远端切缘.0.0（）。

术后病理均未见远端切缘残留肿瘤细胞，其中期例，期例，期例。

全组术后均未发生吻合口出血及吻合口瘘。

术后随访时间中位数（）月，全组均未见肿瘤局部复发及远处转移。

讨论低位直肠癌根治术中很重要的一点是要获得足够的远端切缘，以降低肿瘤的局部复发率及病死率。

因直肠癌向远端肠壁浸润很少超过，故公认的做法是保留至少的远端切缘。

如果患者术前进行了新辅助放化疗，远端切缘可适当缩短，但不应少于。

在低位直肠癌手术过程中，由于骨盆骨骼及直肠周围临近器官，如膀胱、前列腺、子宫及阴道等解剖结构的限制，使得切割吻合器很难进入到骨盆腔较低的位置，以离断肿瘤远端直肠。

极度肥胖的男性，大多骨盆深且狭窄，其手术操作更加困难，也增加了获得足够远端切缘的难度。

现有的切割吻合器分为两类：

直线形和弧形。

直线形切割闭合器的切割臂直且宽大，会遮挡操作视野，有时需要多次激发钉仓才能完整切断肿瘤远端肠管。

然而，使用多个钉仓分次切断肠管会明显增加吻合口瘘的发生率鄄，这可能与多次切割后形成一个过长的闭合线有关。

弧形切割吻合器的曲线形设计更符合人体盆底自然解剖结构，使其可以达到盆腔更深的位置。

一项评价弧形切割吻合器在低位直肠手术中285CMYK中华胃肠外科杂志6年3月第9卷第3期，March6，9，3的可进入性、可操作性和可视性的报告结果显示，全球位外科医生使用弧形切割吻合器共完成了例直肠手术，其中的病例允许弧形切割吻合器顺利进入盆腔深部，的病例单次继发即完成了直肠的离断，的病例离断直肠后获得了足够的远端切缘，的病例手术操作时盆底视野良好。

我们使用弧形切割吻合器完成了例腹腔镜低位直肠癌前切除手术，获得了一定的临床经验：

（）弧形切割吻合器的切割臂是弧形的，不能通过置入腹腔，故在使用时，应先拔除，顺腹壁孔旋转置入或取出。

（）盆腔空间狭小，低位置入弧形切割吻合器两切割臂之间较为困难，可于略高位置夹持直肠前后壁，再向远端滑动至适宜位置，离断肠管。

但若低位肿瘤的瘤体过大，受弧形切割吻合器两切割臂的张开角度的限制，沿直肠向远端滑动时，很难通过瘤体处肠管，过度挤压瘤体有悖无瘤原则，此时不建议使用弧形切割吻合器，可尝试使用直线形切割闭合器离断直肠。

（）应充分“裸化”欲切断处的直肠，置入弧形切割吻合器后，左手钳夹持结肠肠脂垂，双手配合尽量将直肠向弧形切割吻合器两切割臂内侧推送。

在我们的操作中，单次激发弧形切割吻合器均实现了肠管的完整离断，成功率远高于之前报道的。

（）实际操作中，弧形切割吻合器很难像在尸体试验上展现那样，可达到距离盆底的位置。

这可能是由于在尸体试验中，选用的是下腹部正中切口；而本研究中，弧形切割吻合器是由右下腹孔置入的，因此，摆放角度受限以至不能达到盆腔更深的位置。

（）弧形切割吻合器不适合用于极度肥胖合并骨盆狭小的超低位直肠癌患者，此时如瘤体较小，可尝试拖出式前切除，即在腹腔内于肿瘤近端切断闭合肠管，经肛用卵圆钳夹住肠管残端拖出至肛门外，在直视下离断肿瘤远端肠管。

（）低位直肠癌患者如术前已行新辅助放化疗，肠壁会明显水肿、增厚，以往手术多使用等钉高的切割闭合器，但常会面临如下问题：

当选用的钉高较低时，闭合钉成型不佳，造成直肠残端裂开，其补救操作将极其困难；当选用的钉高较高时，直肠残端压力较小，创面会出现渗血。

弧形切割吻合器使用了鄄技术，即有排不同高度的闭合钉，由内向外，依次增高，切割闭合后，组织张力由闭合线向外依次减小，既保证了闭合的效果，也降低了残端出血的风险。

参考文献，；，（）：

鄄：

杜燕夫，谢德红，李敏哲，等腹腔镜下直肠癌全直肠系膜切除手术中华胃肠外科杂志，（）：

鄄：

鄄杜燕夫，渠浩，李敏哲，等腹腔镜直肠癌切除肠系膜血管裸化及左结肠动脉保留术中华普外科手术学杂志（电子版），（）：

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鄄鄄鄄（收稿日期：

鄄鄄）（本文编辑：

赵日升）286CMYK