崇左市基本医疗保险付费总额控制暂行办法模板.docx

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崇左市基本医疗保险付费总额控制暂行办法模板

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崇左市基本医疗保险付费总额控制暂行办法

第一章总则

第一条为推进崇左市基本医疗保险付费方式改革，强化基本医疗保险基金支出管理，合理控制医疗费用增长，提高基本医疗保险基金使用效率，保障参保群众权益，确保医疗保险制度的健康持续发展，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《人力资源和社会保障部、财政部、卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）、《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（桂政办发〔2017〕138号）、自治区人力资源和社会保障厅财政厅卫生厅《关于开展基本医疗保险付费总额控制实施意见》（桂人社发〔2013〕66号）、《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西基本医疗保险医疗费用结算暂行办法的通知》（桂人社发〔2017〕12号）等文件精神，结合我市实际，制定本暂行办法。

第二条基本医疗保险付费总额控制（以下简称“总额控制”）是指根据年度基本医疗保险基金收支预算，对全市统筹基金支付实行总额控制的管理行为。

第三条本办法适用于崇左市医疗保险经办机构（以下简称“医保经办机构”）与全市各级各类定点医疗机构基本医疗保险住院医疗费用的结算和监督管理工作。

职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险分别实施付费总额控制。

由市、县（市、区）医保经办机构分级实施。

第四条基本医疗费用总额控制的结算坚持“以收定支、收支平衡、略有结余、公开透明”的原则，采取“总额控制、月度拨付、年度考核清算”的结算方式，建立与定点医疗机构的协商谈判机制和合理适度的“结余留用、超支分担”的激励约束机制。

第二章总额管理目标和方式

第五条崇左市基本医疗保险定点医疗机构住院医疗保险费用结算，实行以总额预算为基础，按项目、单病种、疾病相关分组（DRG）、人头、床日等多种付费方式相结合的多元复合付费结算方式。

以下情形不纳入付费总额控制结算范围：

（一）个人账户基金不纳入医疗保险付费总额控制结算范围。

（二）统筹区域外就医、按约定付费方式结算等发生的医疗费用，不纳入医疗保险付费总额控制结算范围。

（三）单次住院医疗费超过同一等级定点医疗机构年度次均住院医疗费6倍以上部分的重大疾病费用不纳入定点医疗机构年度付费总额控制指标，按项目结算，从年度预留基金中支付。

（四）新增定点医疗机构，在首个费用结算年度内发生的医疗费用，原则上实行按项目付费方式结算，以后按付费总额控制管理。

第六条基本医疗保险支付方式改革初期，对崇左市二级及以上定点医疗机构试行医保基金付费总额控制管理。

由医保经办机构根据既往运行情况和年初总额预算，将总额控制指标分配到各定点医疗机构，年终在对定点医疗机构执行情况进行考核的基础上，按照合理“结余留用、超支分担”原则清算。

第七条推进和完善按疾病相关诊断分组（DRG）付费、病种付费、人头付费等支付方式改革工作。

支付方式改革后，实行按点数法付费与总额控制管理、各具体付费方式等相结合的医保基金付费总额控制，以统筹区域医保付费总额控制逐步代替各定点医疗机构总额控制。

具体办法另行制定。

第八条探索对医疗联合体实行医保总额管理，在医疗联合体内实行医保基金打包支付或相互调剂，以利益为纽带，推动医疗联合体成为服务、责任、利益、管理共同体。

市医疗保障部门可根据实际需要，会同市卫生健康部门制定医疗联合体医保付费总额管理办法。

第三章总额预算及付费管理

第九条定点医疗机构年度总额控制目标的确定。

基本医疗保险付费总额控制，以本市基本医疗保险基金年度收支预算为基础，确定基本医疗保险基金年度支出预算总额。

定点医疗机构年度统筹基金总额控制目标＝基本医疗保险基金年度统筹基金收入预算总额－（按约定付费方式结算费用支出预算数＋统筹区域外就医费用支出预算数＋年度预留基金）。

定点医疗机构年度总额控制目标为住院统筹基金支付的合规费用。

按约定付费方式结算费用支出预算数，是指用于门诊慢性病统筹支出预算数、门诊特检特治（职工基本医疗保险）预算数、门诊统筹（城乡居民基本医疗保险）预算数、住院特药预算数、学生意外门诊（城乡居民基本医疗保险）预算数等方式结算的费用。

统筹区域外就医费用支出预算数，是指按上年统筹区域外就医费用为基数，综合各方面因素确定。

年度预留基金，按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，年度总额控制目标确定以后，扣除各定点医疗机构年度总额控制指标数、按约定付费方式结算费用支出预算、统筹区域外就医费用支出预算，剩余部分作为年度预留基金，主要用于年中调整、年终清算等。

第十条各定点医疗机构年度总额控制指标的确定。

各定点医疗机构年度总额控制指标统筹基金支付的费用，由市医保经办机构拟定全市定点医疗机构年度预算总额控制指标方案后报市医疗保障局、市财政局审定后确定。

定点医疗机构年度总额控制指标实行一年一定。

各定点医疗机构年度总额控制指标按如下办法确定：

各定点医疗机构年度总额控制指标数由基数（用A表示）和调整系数（用N表示）计算生成，即定点医疗机构年度总额控制指标数=Ax（l+N%）。

基数A主要是根据定点医疗机构上年度总额控制指标数，结合本市医疗卫生费用的增长，年度享受医保待遇人次，上年度人均享受医保待遇水平、经济社会发展状况和医保政策调整等因素确定。

调整系数N主要是综合考虑定点医疗机构的级别、类别、服务范围、服务特色、有效服务量、承担的首诊转诊任务、次均医疗费用、重复就诊率、重复住院比例或引入人次人头比等因素确定，各定点医疗机构调整系数一年一定，原则上控制在10%以内。

本办法实施的首个医保年度各定点医疗机构总额控制指标以前3年各定点医疗机构发生的符合基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，按20%、30%、50%的权重计算确定各医疗机构首个年度总额控制指标基数，其中职工统筹调整系数N统一确定为5%，居民统筹调整系数N统一确定为10%。

二、三级定点医疗机构年度付费总额控制指标的分配比例，其中职工统筹为5%、4%，居民统筹为10%、8%。

第十一条总额控制指标的调整。

（一）各定点医疗机构有下列情况的，可在每年第三季度内向医保经办机构提出书面申请，经审核同意后，对定点医疗机构的年度总额控制指标做适当的调整，或在年终清算方案中予以考虑：

1.定点医疗机构经有关部门同意扩大规模；

2.发生重大政策调整、影响范围较大的突发事件、市场价格大幅变动等；

3.定点医疗机构因内部大修关闭部分医疗服务等；

4.定点医疗机构被暂停或终止服务协议；

5.其他确需调整总额控制指标的特殊情况。

（二）对按约定付费方式结算费用、统筹区域外就医费用、定点零售药店购药费用变动幅度较大的，视年度总额控制指标执行情况做适当的调整。

（三）年中调整具体方案，由医保经办机构拟定，报市医疗保障行政部门批准后执行。

所需的年中调整基金在年度预留基金中解决。

原则上年中调整指标与年终考核结果一并清算。

第十二条根据定点医疗机构年度总额控制指标，确定平均月度控制指标，定点医疗机构按每月平均控制指标（如无系统支撑按每月实际发生额）申请拨付医疗费用。

定点医疗机构每月发生的医疗费用低于或高于平均月度控制指标的，在年终一并清算。

第十三条对连续3个月实际费用发生额高于平均月度控制指标10%的定点医疗机构，医疗保险经办机构按照桂人社发〔2017〕12号文规定执行。

第十四条实行质量保证金制度，以各定点医疗机构年度总额控制指标中预留一个平均月度控制指标作为质量保证金（在每年的12月份扣除），待年终考核清算时按照规定予以支付。

质量保证金的返还直接与定点医疗机构年终考核结果挂钩。

年终考核得分在80分以上（含80分）的定点医疗机构，质量保证金全额返还；年终考核得分在80分以下的定点医疗机构，每少1分质量保证金返还比例降低3个百分点（或实际得分与保证金的拨付比例一致），同时扣减医疗机构下一年度预算总额一个百分点；年终考核得分在60分以下的定点医疗机构，按照定点服务协议进行处理。

第四章年终清算与责任分担

第十五条医保经办机构对各定点医疗机构年度实际发生的医疗费用减去审核核减、违规等因素扣减金额后，根据年初确定的定点医疗机构年度总额控制指标、年中调整指标、年度预留基金，制定年度定点医疗机构医疗费用清算方案，明确结余留用、超支分担比例等，依据定点医疗机构医疗服务协议年度考核结果进行年终清算。

第十六条年终清算方法

（一）结余留用。

定点医疗机构年度实际发生符合基本医疗保险统筹基金支付的费用未超过其年度总额控制指标的，指标结余在其总额控制指标10%之内（含10%）的部分继续留用；指标结余超其总额控制指标10%以上的部分不予留用，并在该定点医疗机构下一年度总额控制指标中予以扣减。

（二）超支分担。

定点医疗机构年度实际发生符合基本医疗保险基金支付的费用超过其年度总额控制指标的，按以下办法补偿：

（1）超过年度总额控制指标在5%（含5%）以内的部分，医保统筹基金与定点医院按7:

3比例分担；

（2）超过年度总额控制指标在5%至10%（含10%）的部分，医保统筹基金与定点医院按6:

4比例分担;（3）超过总额控制10%以上的部分不予拨付。

第十七条年终清算程序

次年4月底前，由市医保经办机构具体组织开展定点医疗机构付费总额控制费用年终清算工作，具体按照以下程序进行。

（一）对年度总额控制指标执行情况及相关数据进行分析；

（二）对各定点医疗机构服务协议执行情况进行考核、评定；

（三）根据年度总额控制指标执行情况和考核结果，拟定清算方案；

（四）清算方案报市医疗保障部门和市财政部门审定；

（五）审定后的清算方案向定点医疗机构公布；

（六）根据清算方案进行清算；

（七）清算结果报市医疗保障部门和市财政部门备案；

（八）按政务公开的有关要求，及时将相关信息予以公开。

第五章管理与监督

第十八条医保经办机构与定点医疗机构签订年度医疗服务协议时，应将年度付费总额控制指标、按约定付费方式结算指标、医疗服务监管、医疗费用结算、年度考核和年终清算等内容进行细化并纳入年度服务协议，明确双方权利与义务。

第十九条定点医疗机构应按医疗保险规定严格控制出入院标准，对不具备住院指征的参保病人，不得收治入院，住院做到因病施治、合理检查、合理用药。

严禁拒收符合住院条件的参保人员（尤其是急、危、重病人），不得以任何理由或借口推诿病人，不得降低医疗服务标准和空挂住院病人套取医保费用。

一经投诉查实，除按医疗保险有关规定处理外，并扣减下年度的该医疗机构的住院费用控制总额。

第二十条在实施总额控制管理过程中，医疗保险经办机构要坚持“公开、公平、公正”的原则，加强与定点医疗机构的沟通协商，实现程序的公开透明，坚决杜绝暗箱操作，协商确定的总额控制指标要及时向社会公开。

总额控制管理全过程要主动接受纪检监察、审计等部门及社会各方的监督，严格执行医疗服务协议及相关法律法规。

第六章附则

第二十一条市医疗保障、财政、卫生健康等部门按照各自职责分工，积极推进总额控制工作，建立协调工作机制，及时研究解决总额控制工作中的有关重大问题。

第二十二条医保经办机构负责总额管理的具体实施工作，对定点服务机构执行总额管理情况进行日常管理和考核工作。

第二十三条本办法由市医疗保障局负责解释。

第二十四条本办法从2020年10月1日起实施。