麻醉病例讨论示范.ppt

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麻醉病例讨论示范麻醉病例讨论示范麻醉病例讨论示范麻醉病例讨论示范四川四川大学华西医院大学华西医院病例讨论病例讨论-116262岁男性，因“颈肩疼痛岁男性，因“颈肩疼痛66月，向上肢放月，向上肢放射射55月”入院。

术前诊断：

月”入院。

术前诊断：

C6C6肿瘤，椎肿瘤，椎体破坏，拟行“经前路体破坏，拟行“经前路C6C6椎体切除，植椎体切除，植骨融合术骨融合术”。

既往有冠心病史。

既往有冠心病史20+20+年，年，1010年前有可疑心梗史。

术前检查：

年前有可疑心梗史。

术前检查：

BP135/9BP135/90mmHg0mmHg，HR84HR84次次/分，血常规及电解质分，血常规及电解质无明显异常。

无明显异常。

ECGECG示：

窦性心律，频发示：

窦性心律，频发室早，短阵室速，左前分支阻滞，右室肥室早，短阵室速，左前分支阻滞，右室肥大。

大。

HoltreHoltre示：

示：

1.1.窦性心律（平均心律窦性心律（平均心律7575次次/分，最慢分，最慢6161次次/分，最快分，最快102102次次/分）分）2.2.最长最长RRRR间期间期1.321.32秒，为室早代秒，为室早代偿间期偿间期3.3.偶发多源房早，偶发室早，时呈联律，偶发多源房早，偶发室早，时呈联律，偶见短阵室速，偶见短阵室速，STST段无明显改变。

段无明显改变。

超声心动图示：

主动脉窦部增宽，右冠窦超声心动图示：

主动脉窦部增宽，右冠窦瘤形成，左室壁运动欠协调，前间壁运动瘤形成，左室壁运动欠协调，前间壁运动减弱，左室整体收缩、舒张功能降低。

减弱，左室整体收缩、舒张功能降低。

EFEF49%49%。

手术前服用：

消心痛。

手术前服用：

消心痛10mg,Tid10mg,Tid，卡托普利卡托普利25mg,Tid25mg,Tid，心功能，心功能级。

级。

入室后入室后BP160/100mmHgBP160/100mmHg，HR90HR90次次/分分，行麻醉诱导。

，行麻醉诱导。

讨论：

讨论：

1.1.该病人诱导药物的选择及注意事项？

该病人诱导药物的选择及注意事项？

2.2.此时心律紊乱是否需处理，如何处理此时心律紊乱是否需处理，如何处理？

33.此时血压持续降低的原因，如何处理此时血压持续降低的原因，如何处理？

1.1.首先，应该决定采用哪一种插管方式。

这首先，应该决定采用哪一种插管方式。

这个病人虽然有颈椎肿瘤，椎体破坏，但是目个病人虽然有颈椎肿瘤，椎体破坏，但是目前没有脊髓压迫症状，所以选用全麻明视下前没有脊髓压迫症状，所以选用全麻明视下插管。

这个病人冠心病诊断明确，插管时要插管。

这个病人冠心病诊断明确，插管时要避免麻醉太浅，引起血压过高，又要防止药避免麻醉太浅，引起血压过高，又要防止药用得过多导致插管后血压降得太多，因此应用得过多导致插管后血压降得太多，因此应用复合表面麻醉，诱导时应该小量、分次、用复合表面麻醉，诱导时应该小量、分次、缓慢。

正确用药为：

先用少量力月西，芬太缓慢。

正确用药为：

先用少量力月西，芬太尼让病人意识消失，再给肌松剂，待病人肌尼让病人意识消失，再给肌松剂，待病人肌松完全后再用松完全后再用60100mg60100mg利多卡因行表面麻利多卡因行表面麻醉后再插管。

醉后再插管。

诱导插管后，患者出现频发室早。

呈二联律诱导插管后，患者出现频发室早。

呈二联律、三联律时呈短阵室速。

此时、三联律时呈短阵室速。

此时BP110/90mmBP110/90mmHgHg，HR98HR98次次/分。

分。

22室早的处理指征为：

频发的，联律，发室早的处理指征为：

频发的，联律，发生室速，多源多形性室早，影响血液动力学生室速，多源多形性室早，影响血液动力学的室早，对于刚出现的室早应该高度重视。

的室早，对于刚出现的室早应该高度重视。

因此此时的心律紊乱应该积极处理。

处理的因此此时的心律紊乱应该积极处理。

处理的原则首先要去除引起心律紊乱的原因，这个原则首先要去除引起心律紊乱的原因，这个病人估计是由于麻醉太浅引起，应该适当加病人估计是由于麻醉太浅引起，应该适当加深麻醉。

同时，给以利多卡因深麻醉。

同时，给以利多卡因12mg/Kg12mg/Kg静静脉注射。

脉注射。

经处理后，室早明显减少，但患者血压持续经处理后，室早明显减少，但患者血压持续降低，最低降低，最低60/45mmHg60/45mmHg。

这个病人血压降低的原因为麻醉诱导后血管这个病人血压降低的原因为麻醉诱导后血管扩张，引起血容量相对不足。

同时，由于使扩张，引起血容量相对不足。

同时，由于使用了利多卡因，对心肌有一定的抑制作用。

用了利多卡因，对心肌有一定的抑制作用。

处理为：

加快输液补充血容量，同时短时置处理为：

加快输液补充血容量，同时短时置病人于头低足高位。

如果有心功能不全则适病人于头低足高位。

如果有心功能不全则适用正性肌力药。

用正性肌力药。

经处理后，循环恢复稳定，手术历时经处理后，循环恢复稳定，手术历时22小时小时，手术患者清醒，拔管回病房监护室，术后，手术患者清醒，拔管回病房监护室，术后无明显心律紊乱。

无明显心律紊乱。

病例讨论病例讨论-22女、女、5555岁，以“背部穿刺后四肢功能障碍岁，以“背部穿刺后四肢功能障碍77+小时”收入院行急诊手术。

现病史：

小时”收入院行急诊手术。

现病史：

7+7+小小时以前，患者因肩颈痛在院外行硬膜外穿刺时以前，患者因肩颈痛在院外行硬膜外穿刺镇痛治疗，穿刺间隙为镇痛治疗，穿刺间隙为T56T56，注射药物是，注射药物是：

2%2%利多卡因利多卡因+维生素维生素B1B1、B12+B12+盐水盐水（用量不祥），注药（用量不祥），注药1010分钟后患者出现乳分钟后患者出现乳头平面以下麻木、疼痛、双下肢肌力降低，头平面以下麻木、疼痛、双下肢肌力降低，以后进行性加重，以后进行性加重，11小时后胸小时后胸22以下感觉、以下感觉、运动完全丧失，双上肢肌力下降，感觉明显运动完全丧失，双上肢肌力下降，感觉明显减退，体格检查：

患者神清、无明显呼吸困减退，体格检查：

患者神清、无明显呼吸困难、难、HR84HR84次次/分、分、BP108/62mmhgBP108/62mmhg、SpoSpo297%297%、R20R20次次/分，背部分，背部T56T56间隙有间隙有33个针孔，个针孔，T2T2以以下感觉、运动消失、反射消失，双肩外展肌下感觉、运动消失、反射消失，双肩外展肌力三级，屈肘、屈腕肌力一级，力三级，屈肘、屈腕肌力一级，C5C5以下感以下感觉明显减退，未引出病理反射征。

化验检查觉明显减退，未引出病理反射征。

化验检查：

HB98G/LHB98G/L、Plt94*109/LPlt94*109/L、PT14.1PT14.1秒、秒、APTT33.9APTT33.9秒。

秒。

手术情况：

术前手术情况：

术前MRIMRI报告为“报告为“C35C35硬膜外硬膜外血肿”。

麻醉选择静吸复合麻醉，术中患者血肿”。

麻醉选择静吸复合麻醉，术中患者生命体征平稳，术毕清醒拔管送回病房，术生命体征平稳，术毕清醒拔管送回病房，术中补晶体液中补晶体液500ml500ml、尿量、尿量200ml200ml。

术中手术。

术中手术发现发现C45C45硬膜外血凝块，位于硬膜后方及硬膜外血凝块，位于硬膜后方及两侧，以两侧，以C6T2C6T2最重，血凝块厚度最重，血凝块厚度0.5cm0.5cm，硬膜囊受压，搏动极弱，硬膜完整未破裂。

硬膜囊受压，搏动极弱，硬膜完整未破裂。

术后情况：

术后术后情况：

术后88小时，患者神清、生命体小时，患者神清、生命体征平稳，感觉平面较术前下降征平稳，感觉平面较术前下降22个平面（个平面（T4T4），双上肢可活动，治疗方案：

抗生素），双上肢可活动，治疗方案：

抗生素+激激素素+脱水剂，术后脱水剂，术后2424小时总尿量小时总尿量4100ml4100ml，术后术后2020小时患者逐渐出现嗜睡、意识不清小时患者逐渐出现嗜睡、意识不清，术后，术后2525小时患者突然出现全身抽搐、神小时患者突然出现全身抽搐、神志消失，一度志消失，一度HR40HR40次次/分、分、Sp02Sp02低于低于6060%，经及时抢救逐渐恢复正常。

当时电解质，经及时抢救逐渐恢复正常。

当时电解质结果：

结果：

Na+125.9mmol/LNa+125.9mmol/L、K+3.03mmol/LK+3.03mmol/L、CL-96.5mmol/LCL-96.5mmol/L，CTCT显示：

弥漫性脑水显示：

弥漫性脑水肿。

肿。

讨论：

讨论：

1.1.该患者出现感觉、运动障碍可能的原因？

该患者出现感觉、运动障碍可能的原因？

22患者术后出现意识障碍、全身抽搐的原患者术后出现意识障碍、全身抽搐的原因？

因？

1.1）1.1）局麻药物注入蛛网膜下腔，药物广泛局麻药物注入蛛网膜下腔，药物广泛扩散，脊神经广泛受阻滞。

扩散，脊神经广泛受阻滞。

22）硬膜外血肿）硬膜外血肿压迫脊神经。

压迫脊神经。

33）脊髓的损伤。

（一般穿刺）脊髓的损伤。

（一般穿刺的病人有剧烈疼痛）的病人有剧烈疼痛）44）神经毒性药物误入）神经毒性药物误入蛛网膜下腔使脊神经受损。

蛛网膜下腔使脊神经受损。

本例病人硬膜外血肿诊断明确，诊断依据：

本例病人硬膜外血肿诊断明确，诊断依据：

11）有硬膜外穿刺的病史，回抽有新鲜血液）有硬膜外穿刺的病史，回抽有新鲜血液。

22）注药）注药11小时以后出现双下肢感觉减退小时以后出现双下肢感觉减退，节段不断上升，但呼吸循环影响轻。

，节段不断上升，但呼吸循环影响轻。

33）MRIMRI示有硬膜外血肿存在。

示有硬膜外血肿存在。

2.12.1）脱水引起的电解质紊乱。

）脱水引起的电解质紊乱。

22）术后脑）术后脑缺氧。

缺氧。

33）使用了诱发抽搐的药物。

）使用了诱发抽搐的药物。

44）原）原发癫痫病的发作。

最终结果显示：

抽搐原因发癫痫病的发作。

最终结果显示：

抽搐原因为过度脱水引起电解质紊乱引发弥漫性脑水为过度脱水引起电解质紊乱引发弥漫性脑水肿。

肿。

经验教训：

经验教训：

1.1.硬膜外穿刺一定要严防硬膜外硬膜外穿刺一定要严防硬膜外血肿的形成，虽然发生率低，但发生后神经血肿的形成，虽然发生率低，但发生后神经功能很难恢复，所以要仔细操作，严密观察功能很难恢复，所以要仔细操作，严密观察，尽早发现和处理。

，尽早发现和处理。

2.2.为减轻中枢神经水肿为减轻中枢神经水肿使用脱水剂，一定要适度。

应遵循的原则为使用脱水剂，一定要适度。

应遵循的原则为：

循环稳定，而且应密切观察电解质的变化：

循环稳定，而且应密切观察电解质的变化。

病人抽搐时应该及时控制以减少脑部缺。

病人抽搐时应该及时控制以减少脑部缺氧，本例病人因抽搐导致脑水肿和脑缺氧，氧，本例病人因抽搐导致脑水肿和脑缺氧，终致尿崩症的发生。

终致尿崩症的发生。

病例讨论病例讨论-33（11）男，因股骨四头肌挛缩粘连行左股骨）男，因股骨四头肌挛缩粘连行左股骨四头肌成形术。

四头肌成形术。

PEPE：

一般情况可，：

一般情况可，TT、PP、RR、BPBP正常，无正常，无CNSCNS疾患，化验均正疾患，化验均正常，心肺（常，心肺（-），行腰硬膜外联合麻醉，穿），行腰硬膜外联合麻醉，穿刺顺利，回抽有脑脊液，推注刺顺利，回抽有脑脊液，推注0.75%0.75%布比卡布比卡因因1.7ml+10%GS1ml1.7ml+10%GS1ml，22分钟后下肢有微分钟后下肢有微微发麻的感觉，硬膜外置管顺利。

腰麻后微发麻的感觉，硬膜外置管顺利。

腰麻后1010minmin麻醉平面固定在麻醉平面固定在T11L3T11L3，触觉存在，触觉存在，下肢运动尚可，下肢运动尚可，20min20min后开始手术，病人感后开始手术，病人感疼痛，硬膜外给疼痛，硬膜外给0.75%0.75%布比卡因布比卡因3+7ml3+7ml，并给力月西并给力月西4mg+4mg+氯胺酮氯胺酮50mg50mg镇静，手术镇静，手术历时历时33小时，小时，术中未用任何麻醉药物，麻醉效果好，病人术中未用任何麻醉药物，麻醉效果好，病人安静，术毕清醒。

安静，术毕清醒。

（22）男，行腰硬联合麻醉，穿刺顺利，回）男，行腰硬联合麻醉，穿刺顺利，回抽有脑脊液，推注抽有脑脊液，推注0.75%0.75%布比卡因布比卡因1.7ml+11.7ml+10%GS1ml0%GS1ml，硬膜外置管顺利。

腰麻后，硬膜外置管顺利。

腰麻后10mi10minn无麻醉效果，硬膜外给无麻醉效果，硬膜外给0.75%0.75%布比卡因布比卡因33+7ml+7ml仍无麻醉效果。

仍无麻醉效果。

讨论：

腰硬联合麻醉失败的原因？

讨论：

腰硬联合麻醉失败的原因？

11.进针方向：

硬膜外针稍微倾斜，使脊麻进针方向：

硬膜外针稍微倾斜，使脊麻针前端明显偏离正中，脊麻针受硬膜外针的针前端明显偏离正中，脊麻针受硬膜外针的限制无法调整进针方向，导致脊麻穿刺失败限制无法调整进针方向，导致脊麻穿刺失败，因此进针时硬膜外针经脊柱中线垂直进针，因此进针时硬膜外针经脊柱中线垂直进针，有利于，有利于CSFCSF流出。

流出。

22针被血凝块阻塞。

针被血凝块阻塞。

33针的固定。

针的固定。

谢谢谢谢