享受大病医保的患者上海交通大学医学院附属第九人民医院人力资源处.docx

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享受大病医保的患者上海交通大学医学院附属第九人民医院人力资源处

医疗保险

岗前培训

医保条例及医院操作办法　

一、社会保障体系　

社会福利、社会救助、社会安抚安置、社会保险（医疗保险、养老保险、失业保险、工伤保险、生育保险）

二、现行医保模式

1.保方具有控制费用的绝对主动权（以筹定支）

2.患方具有要求服务的主动权

3.供方受到保患双方的制约

保险方－－购买服务方　

上海市医保办

上海市医保事务中心

上海市医保监督所

上海市医保咨询服务中心（电话：

962218）

参保人－－患方　

上海市城镇职工基本医疗保险（城保、综保、镇保）

上海市城镇从事自由职业人员和个体经济组织业主及其从业人员基本医疗保险（个保）

上海市城镇居民基本医疗保险（居保）

上海市中小学生和婴幼儿住院、门诊大病基本医疗保障（少儿学保）

上海市普通高等院校学生医疗保障制度（大学生医保）

医保定点医院－－供方

定点医院：

一、二、三级医院

三、上海市医疗保险种类　

1.住院医疗保险

普通门急诊医疗保险

门诊部分项目医疗保险（简称门诊大病医保）三大部分

2.上海市医疗保险已覆盖不同所有制单位人员：

在职、离休、退休职工、公务员

自由职业者、小城镇人群，外来从业人员

老年遗属、无保老人、重残人员

大中小学生、婴幼儿

不同属性的人群由于缴纳的保费不同，享受的保险待遇亦不同；不同保险种类涵盖的保险范围亦不同。

医疗保险与医疗有着密不可分的关系，作为临床医生，需要知道哪些病人在哪些情况下能享受哪种保险待遇，如何操作才能保证医保病人享受到应该享受到的待遇和如何操作才能保证不能享受某项医保待遇的病人顺利完成各项检查、治疗，而不对医疗服务过程中的公平性问题产生疑义。

从利于临床操作的角度出发，我们从医疗分类的角度进行介绍。

（一）几个基本概念　

1.起步线:

指参保者住院时基本医疗保险开始支付的最低限额（即参保者先自付费用的额度），目前在职职工为1500元；退休职工为700－1200元（2001年以前退休的职工为700元,2001年以后退休的职工为1200元），起步费每一个医保年度支付一次。

离休干部不支付起步费。

2.封顶线：

指参保者住院和门诊大病累计基本医疗保险支付的最高限额，目前为34万元。

离休干部无封顶线限制。

3.医保支付范围：

指使用医疗保险规定可支付范围内的药品、诊疗项目、诊疗设施发生的费用。

4.个人帐户：

分当年账户和历年账户

每一个参保者都有一个自己的医保帐户，在职职工帐户中的资金由个人缴费的全部和用人单位缴纳的基本医疗保险费的30％左右计入组成

34岁以下为140元

35-44岁为280元

45岁-退休420元

74岁以下为1120元，

75岁以上为1260元。

当年账户主要用来支付一般门急诊就医费用，历年账户可以抵充住院起步费和退休职工个人自负的8％或在职职工个人自负的15％部分，也可在门急诊当年账户用完后抵充个人自负段和共负段中的个人自负部分。

个人帐户中的资金可以继承。

（二）不同种类保险的支付范围和支付方法　

1.住院医疗保险

住院医疗保险支付参保人因各种疾病住院所发生的医疗费用，除外自杀、自残（不包括精神病人）、斗殴、吸毒，医疗事故，交通事故、在非医保定点医疗机构就医，以及美容、整形等其它情形所发生的医疗费用。

参保者因住院发生的医保支付范围内的医疗费用，起步线以下部分由个人支付，起步线以上、封顶线以下部分由基本医疗保险支付85％一92％（在职职工个人支付15％，退休职工个人支付8％），封顶线以上部分由地方附加保险支付80％，个人支付20％。

2.门诊部分项目医疗保险

门诊部分项目医疗保险简称“门诊大病医保”，指参保者因尿毒症透析、肾移植后抗排异治疗和恶性肿瘤放疗、化疗（合内分泌特异抗肿瘤治疗）、中医药抗肿瘤治疗、同位素抗肿瘤治疗和介入抗肿瘤治疗等特殊疾病的特殊治疗。

“门诊大病医保”，不设起步线。

封顶线以下的医疗费用，退休职工个人支付8％，基本医疗保险支付92％；在职职工个人支付15％，基本医疗保险支付85％。

封顶线以上部分由地方附加医疗保险支付80％，个人支付20％。

封顶线目前为34万元。

3.普通门急诊医疗保险.

普通门急诊医疗保险，支付参保者在门急诊就诊发生的医保支付范围内的医疗费用。

除外部分项目（大病医保）所保疾病。

参保者因门急诊就诊发生的医保支付范围内的医疗费用，先由个人帐户支付（当年账户→历年账户），个人帐户支付金用完后，进入个人自付段，目前在职职工1500元，退休职工300－700元，自付段付满后，由地方附加保险和个人共同支付，地方附加保险的支付比例，依据参保人属性和就诊医院的级别不同而不同，一级医院90％、二级医院85％、三级医院80％，保险支付以外部分由个人支付。

在职职工根据年龄段和就诊医院级别的不同，医保和个人支付比例亦不同。

（三）上海市医疗保险支付标准　

1.医疗服务设施、诊疗项目范围管理办法

2.基本医疗保险和工伤保险药品目录

3.各级医疗卫生机构收费标准（绿本）

（四）其它　

1参保人员因甲类传染病、计划生育等发生的医疗费用，全部由统筹基金支付

2.参保人员因工伤、职业病等发生的超过统筹基金起付标准的医疗费用，由统筹基金支付50%，其余部分按国家和本市的有关规定，由用人单位或工伤保险负担

3.生育保险

四、各种医疗保险病人的处理　

（一）住院医疗保险病人的处理　

住院医保病人的处理是临床常见工作，因此掌握住院医保病人的处理要点非常重要。

1.基本处理原则

（1）三统一、一反映　

“三统一”指医保病人的所有检查医嘱、报告单、收费记录应一致。

所有用药、治疗措施医嘱与收费、病程记录应一致。

“一反映”指重大检查、治疗（如CT、MRI、ERCP等）前、后，病程记录中应有反映，即为什么做和做后的情况。

贵重药和有适应症规定药品使用前、后病程记录中应有反映，即为什么用和谁指示用等。

病历记录作为具有法律效力的文件，真实和比较完善地从医疗角度记录了患者的整个医疗过程。

但是医保病人病历由于其特殊性，需要增添新的记载内容，比如使用“医保限制使用药品”的指征，重大检查的指征和目的等。

由于医疗保险的监督是回顾性的，医疗活动过程是前瞻性的，二者看问题的角度和时间不同，因此在很多时候不能完全达成共识，只能依赖原病历的记载来判断当时的诊疗过程是否合理。

医疗保险实质上对病历书写质量提出了更高要求，病历记录除要能够反应整个检查、治疗过程外，医生的思维过程也需要有所反映。

另外对于由于外伤等原因造成的伤害，首诊医生在接诊时要全面询问和真实记录患者受伤时间、地点、原因、方式等。

（2）四合理　

指合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。

“四合理”首先涉及的是三统一问题，三统一是基本的合理要求，在三统一的基础上再考虑检查、治疗、用药的必要性问题。

如套餐式检查、昂贵检查、治疗的适应症问题，抗生素的合理使用问题、辅助用药使用问题、多种作用相似药物联合使用问题等。

“合理收费”是指所有的收费项目应依据上海市卫生局、物价局颁布的收费标准执行。

记入医保支付范围的费用应依照上海市医保办颁布的基本诊疗设施、诊疗项目、药品目录支付范围执行。

“合理用药”要兼顾医疗服务过程中的公平，医生面对的是不同疾病、不同病情、不同需求层次的病人，职业道德和职业责任要求我们要满足不同病人的不同需求，医生需运用所掌握的医学知识对患者的医疗需求给予指导与满足，并需同时兼顾医保和患者双方的共同利益。

如在用药方面要做到不超“范围”，即医保病人用药一般限制在《医疗保险基本药品目录》内，如病人和家属要求，同时病情也需要，一定要用范围以外药品，要向病人及其家属交代清楚需要自费并请当事人签字，同时要在医嘱上注明自费。

《医疗保险基本药品目录》内限“适应症”使用的药品在规定允许范围外使用，也应按此办法处理。

医保病人使用带有“★”的药品，需由副主任以上医师（包括副主任医师）指示。

医保病人使用非医保支付范围内材料、诊疗项目、诊疗设施均需事先告知患者，征得患者同意并请当事人签字。

（3）上海市医保用药规定　

门诊用药规定：

用药品种－－1-5个品种（含中成药3种）

处方数量－－1张，中西药联合使用可开2张，但总量限5个品种

用药量－－急诊≥3天；门诊1周；门诊慢性病2周－1月

出院带药规定：

范围－－用药与出院诊断相符

品种－－≥5个品种

数量－－≥2周（儿保3-－7天量）

“★”药品－－不允许带出院

离休干部用药规定：

门诊、出院带药量放宽至1月；急诊3－7天量，其它同医保。

2.其它　

（1）医保病人不允许出现不合理的重复出入院（人为分解“均次费用”及“床位周转率”），确有特殊原因（急诊住院）要填表向院医保办备案。

（2）所有收费应按照《上海市各级医疗卫生机构收费标准》进行，特别应注意大，中、小抢救等收费的划分标准以及ICU收住标准。

（3）在我院住院的医保病人，一般不建议患者到外院进行检查．如有特殊情况，医生应先开出医嘱，同时向医务处提出申请，进帐前科主任在发票上签字、医保办审核检查项目是否属于医保报销范围和检查报告是否齐全，医保办盖章后结帐处入帐。

（二）门急诊医疗保险病人的处理　

1.基本处理原则

对普通门急诊医保病人处理的原则是掌握药品的使用原则，选用价格低效果好的药品，减少辅助用药。

2.处理要点

（1）普通门急诊医疗保险病人使用的是“限我院门急诊药房供应的医保药品目录范围内药品，不能使用带有“★”的药品（急诊抢救除外）。

使用“限适应症的药品”应有相应的适应症记录，并有相一致的检查记录单，否则应视为超指征用药。

（2）每次门诊不得开处与本次病情无关的药品。

（3）严格按照《基本医疗保险处方用药规定》开处处方，无论何种理由、何种原因均不得超品种、超范围、超适应症、超量用药。

同时注意医疗用药原则与医保用药原则相结合，不能顾此失彼。

如抗生素和门诊常见病（感冒、腹泻等）的医疗用药原则，二类精神药的有关用药规定等。

不能把所有药品都作为慢性病药品套用医保规定。

（4）原则上不得代配药，对确有实际困难来我院代配药的，仅限于诊断明确、病情稳定、治疗方案确定的门诊慢性病。

委托代配药不得连续三次以上。

有适应症限制的药品不得代配。

接诊医生需根据门诊病历记载的治疗方案开处方配药，并在门诊病历记录上记录代配药品品种、用药量及代配药次数，在处方上注明“代配药”字样。

（5）医保病人的病情、检查、治疗、用药应完整记录在病历上，用药包括药量、用法，使用有指征限制的药品，应有相关指征记录。

（6）门急诊就医记录册使用　

1）接诊医生在开处检查、治疗单和处方前，要查阅《就医记录册》以往记录，避免重复检查、重复用药，并仔细记录本次就医有关内容。

发现《就医记录册》即将用完，应告知病人前去区、县医保事务中心（或就近街道医保服务点）换册，擅自添加附页视作无效记录，医保不予记帐。

2）急诊未带《就医记录册》时，由急诊预检提供《医保急诊就医记录附页》（医保局统一印制），本次就医的挂号费、医疗费先由参保人员现金支付，事后凭《社保卡》、《就医记录册》、《记录册附页》向区、县医保办（或就近街道医保服务点）申请报销符合基本医疗保险规定的医疗费用。

如需急诊暂留的参保人员，经治医师须告知参保人员或家属及时将《就医记录册》取来，以便就诊时使用。

3）经治医师必须告知参保人员或家属，在我院急诊暂留（一楼）发生的医疗费用，按门急诊医保结算，开具门急诊发票，事后门急诊发票不能转为住院发票。

在急诊病区（二、三楼）住院治疗，经办理住院手续后发生的医疗费用，按住院医保结算，开具住院发票。

4）我院挂号、接诊、审方、收费各个环节在审核《就医记录册》有效性时，发现有伪造、出借、冒用《就医记录册》的，予以扣留，并报我院医保办。

参保人员冒用、伪造、变造（涂改、撕页）、出借《就医记录册》行为，查核属实的，追回已经支付的医疗费用，并可处以警告、100—1000元罚款。

医院未按规定核验《就医记录册》，造成严重失职行为，市医保局责令其限期改正，追回已支付的医疗费用，并可处以警告、3000—30000元罚款。

医院对相关工作人员可根据实际情况给予其相应的处理。

（7）医保监管对象　

就诊次数异常：

月门诊就诊次数累计15次以上

连续三个月内门诊就诊次数累计30次以上

就诊费用异常：

月门诊医疗费用累计5千元以上

同一医保年度内门诊医疗费用累计2万元以上

另注：

月门诊就诊次数累计12次以上15次以下列入医保监测范围

（三）门急诊部分项目（大病医保）的申请　

门急诊部分项目医疗保险是上海市医疗保险的重要组成部分。

由于所保患者病种特殊，医疗费用发生额大，因此医疗保险管理部门对其申请及管理均有特殊规定。

部分项目医保实行单独申请、定点医疗。

为维护参保患者、医保及医院的利益并方便临床操作，我院特制定了有关申请办法及注意事项，摘录如下：

1．申请范围

（1）参保人，经检查确认属于恶性肿瘤，并需进行化学治疗（含内分泌特异抗肿瘤治疗）或放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗的，诊治医生可为其开具“上海市城镇职工基本医疗保险门诊大病治疗建议单”。

（2）参保人，经检查确认属于重症尿毒症，需进行透析治疗的，诊治医生可为其开具“上海市城镇职工基本医疗保险门诊大病治疗建议单”。

2．申请办法

诊治医生为符合申请范围的患者开具“上海市城镇职工基本医疗保险门诊大病治疗建议单”后，嘱患者先到我院门诊办公室盖章，然后携带门诊病历或出院小结，医疗保险卡或社保卡（家属代办需携带个人身份证）和建议单前往区县医疗保险办公室或社区医保服务点办理登记手续。

一个恶性肿瘤患者如果需同时采用两种以上治疗方法，而我院又不具备所有条件，患者在我院进行其它治疗的同时，可建议患者到具备条件的医院就诊，办理类同手续。

一次登记的有效期为6个月，如病情需要，在有效期期满前一个月内诊治医生可再次为患者出具“上海市城镇职工基本医疗保险门诊大病治疗建议单”。

办理延长手续后的登记有效期为办理延长手续之日起6个月。

如果患者已在其它医院办理相同项目的大病医保登记，且在有效期内，又需改在我院进行大病治疗，患者需到区、县医保办办理撤销登记手续后再来我院就诊，并按上述方法办理部分项目医保登记手续。

（四）门诊大病医保支付范围

（1）诊治医生为患者出具部分项目医保申请单的同时，需在门诊病历或出院小结上详细记录治疗方案。

（2）恶性肿瘤病人享受大病医保待遇的期限为肿瘤首次确诊或复发之日算起的5年内。

（3）恶性肿瘤医保患者如为自由职业者，小城镇医保只有化疗和放疗方案可享受大病医保。

（4）享受特殊医疗保险的患者，如离休干部、二等乙级以上革命残废军人和人民警察等不需申请大病医保。

居民医保暂无享受大病医保政策。

（5）享受大病医保的患者，仅限于放、化疗用药和治疗，可按大病医保结算，诊治医生应开处“大病医保处方”。

不属于上述范围的药品，诊治医生应开处“普通医保处方”，收费处将按一般门急诊医保病人费用记帐。

（6）诊治医生应认真书写大病医保患者的病史，以备查。

五．2013年度市医保总控政策　

上海市医保办年初下达医院医保总量指标和药品指标

1．按月预付：

按月平均分摊总量，月初下拨指标金额，超支部分医院承担。

2.年终评估：

考核：

不合理重复住院人次，空挂号人次将被扣减50％。

分担：

在考核基础上，超预算费用由医院分担。

3.按病种实际付费：

涉及科室：

外科、妇产科、眼科、口外、手术室、耳鼻喉科、泌尿科、血管外科、骨科

15个病种：

阑尾炎＋阑尾切除术3372元

胆囊结石伴胆囊炎＋经腹胆囊切除术8875元

胆囊结石伴胆囊炎＋腹腔镜胆囊切除术8098元

甲状腺良性肿瘤＋甲状腺切除术5220元

乳房良性肿瘤＋乳房病损切除术2887元

腹股沟疝＋腹股沟疝手术4103元

前列腺增生＋前列腺手术8977元

腰椎增生或锥间盘突出＋锥间盘切除术9346元

大、小隐静脉曲张＋静脉曲张手术3807元

白内障＋人工晶体植入术6144元

子宫肌瘤＋子宫全切术5978元

卵巢良性肿物＋经腹卵巢手术7121元

卵巢良性肿物＋腹腔镜卵巢手术6893元

顺产1974元

剖腹产3873元

4.其它相关政策　

市管保健对象和离休的医保支付费用实行单列管理；

小城镇医保、居民医保不纳入总控预算范围。

六.医保“四个库”的管理

1.执业医师信息库管理

执业医师信息库以外的医师发生的医保费用，医保不予支付；

经查执业医师在医疗过程中违反医保规定的，将根据有关规定追款、罚款，情节严重将停止医保费用结算资格。

2医保药品信息库管理

医院使用的药品必须有药品代码

正确定义药品支付的不同比例：

甲类药品－参保人承担费用为“0”

乙类药品－参保人承担费用为“10％或20％”

3.医保诊疗项目库管理

医院必须严格按“绿本”收费代码收费

手术收费，同一切口“第一个手术收费100％；第二个手术收费75％；第三个手术收费50％

不能重复收费，分解收费。

4.医保医用一次性材料库管理

医用一次性材料必须有医保代码

代码分为：

1.医保支付材料代码

2.医保不予支付材料代码（自费）

3.部分支付与不支付材料代码中有“限条件”使用的规定

七.关于少儿住院互助基金　

少儿住院互助基金（简称“儿保”），是由0-18足岁自愿加入者按学年交纳一定费用组成的基金，用以支付中、小学生（含中专、技校、职校、特殊学校的在册学生）、婴幼儿因病住院（观察室除外）所发生的部分医疗费用，是一项社会公益性事业。

其支付范围为：

（1）患儿住院期间发生的属于儿保支付范围的费用；

（2）白血病、血友病、再障、恶性肿瘤专科门诊治疗费用，尿毒症透析、肾移植抗排异费用。

每学年支付最高限额10万元。

基金管理委员会由市红十字会、市教委、市卫生局组成．它遵循上海市城镇职工住院医疗保险的基本管理原则，对医院实行医疗行为、医疗质量、价格的监督。

儿保盘子小，经费少，各方面控制非常严格。

为配合政府部门做好这项工作，我们在工作中应注意以下几方面的问题：

1．用药

不超范围。

用药限制在医保药品目录以内，如病情需要和家长要求，一定要用范围以外药品，需要病人自费。

遇有此种情况，一向病人家长交代清楚，二要在病历上注明自费．限专科使用的药品，严格按限定使用，超限定范围以外使用视为自费，并按上述办法处理。

不超指征。

使用药品目录内带有“★”的药品需由副主任以上医师（包括副主任医师）指示。

限适应症的药品，限制在规定的适应症以内使用，病历上应有相应记录。

在限定适应症以外使用视为自费，需向病人家长交代清楚，并在病历上注明自费。

所有用药应有医嘱，包括交病人自服药，临时医嘱上应特别注明“自服”。

一些处方药，病人未用完，应及时通知病人退药，退费。

出院带药严格按有关规定执行，不超范围，品种、数量，特别是“★”药品不属于出院带药范围，出院带药：

一般疾病限三个品种以内，三天以内用药量；患大病和慢性病限五个品种以内，二周以内用药量，出院所带药品应在出院小结及临时医嘱中有详细记录。

2．检查

所有检查应有医嘱、报告单，重大检查（如CT、MRI等）前、后，病程记录中应有反映。

病人因故未做的检查应与有关科室协调，及时退费。

3．治疗

所有治疗应有医嘱，病程记录中应有反映，有特殊指征要求的治疗应严格按规定执行，如ICU收治标准、等级护理划分标准等。

4.收费

所有收费应按照《上海市各级医疗机构收费标准》进行，特别应注意大、中、小抢救等收费的划分标准。

5.急诊留现不属于少儿住院基金的结算范围，急诊住院的患儿应有相应的指征。

6.出院小结

所有儿保患者出院时，出院小结需一式三份，一份留在病史上，一份交患儿家长，一份交结帐处．以此作为依据向基金办结算费用．出院小结为制式表格，每一项需按要求详细填写，尤其是检查，用药，不能遗漏。

在院用药及出院带药应详细写明用法、用量，不能省略。

九院医保办

2013.7.1修改