中小学生体检表.docx

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中小学生体检表

GB16134-2011

编号（学籍号）

中小学生健康检查表

学校名称：

入学年份：

班级：

学生姓名：

性别：

民族：

出生日期：

年月日

身份证号：

例：

月儿弯弯的像小船。

小燕子的尾巴像剪刀。

三点水：

江、河、湖、海、沙、淡、没、洋、洗、活

5、根据表达的需要，学会使用逗号、句号、问号和感叹号。

雪白的肚皮白白的手帕白白的墙

家庭住址：

例：

西瓜长得那么大，那么圆。

苹果那么香那么甜。

联系电话：

9、区分以下形近字或音近字：

建表日期：

年月日

一条路一里路一只鹅一群鹅一根木

2、对此我做了以下的摘录：

一条尾巴一只猴子一群猴子一枝铅笔一袋洗衣粉

百花齐放百鸟争鸣春风拂面春暖花开五颜六色百花盛开临泽县教育体育局

监制

临泽县卫生和计划生育委员会

查验和询问项目

填写内容

小学入学前预防接种史

（查验预防接种证）

卡介苗

□已全程接种□未接种建议：

乙型肝炎疫苗

□已全程接种□未接种□有漏种建议：

脊髓灰质炎疫苗

□已全程接种□未接种□有漏种建议：

百白破疫苗

□已全程接种□未接种□有漏种建议：

麻腮风疫苗

（麻风、麻腮、麻疹疫苗）

□已全程接种□未接种□有漏种建议：

流脑疫苗

□已全程接种□未接种□有漏种建议：

乙脑疫苗

□已全程接种□未接种□有漏种建议：

甲肝疫苗

□已全程接种□未接种□有漏种建议：

其他疫苗

入学后预防接种史

既往病史*

□肝炎□肺结核□先天性心脏病□肾炎□风湿病

□过敏史□地方病（病名）

□其它（病名）

青春期发育**

男生：

若出现遗精，首次遗精年龄岁。

女生：

若出现月经，初潮年龄岁。

医生签名

询问日期

*既往病史：

曾患有项列出的某种疾病，在病名处画“√”，地方病、过敏史、“其它”写上病名。

**月经初潮从小学四年级开始询问、首次遗精从小学五年级开始询问。

检查项目

检　　查　　日　　期

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

形

体

机

能

身高（cm）

体重（kg）

血压（mmHg）

裸眼视力

右

左

医生签名

内

科

心

肺

肝

脾

医生签名

口

腔

龋齿

━╋━

━╋━

━╋━

━╋━

━╋━

━╋━

牙周

医生签名

眼

科

沙眼

结膜炎

医生签名

检查项目

检　　查　　日　　期

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

外

科

头部

颈部

脊柱

胸部

四肢

皮肤

淋巴结

医生签名

检

验*

结核菌

素试验

医生签名

肝功能*

谷丙转氨酶（IU/L）

胆红素（umol/L）

检

查

结

论

正常

需复查

项目

病名

主检医生

签名

注：

１.检查无阳性发现者可填“／”，发现阳性结果填写病名或阳性特征。

2.“*”根据专家会诊情况，由专家建议选做。

临泽县中小学学生健康体检结果统计表（表1）

年级

性别

人数

身高均值cm

体重均值Kg

胸围均值cm

肺活量均值ml

营养不良

肥胖

视力不良

人数

率

人数

率

≥5.0人数

率

4.9-4.7人数

率

4.6-4.4人数

率

≤4.3人数

率

临泽县中小学学生健康体检结果统计表（表2）

年级

性别

人数

新发视力不良率

沙眼

龋齿

肺结核

高血压

心脏检查异常

脊柱

弯曲

其他

疾病

人数

患病率

人数

患龋率

充填率