江苏出口动物源食物加工用.docx

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江苏出口动物源食物加工用

江苏出口动物源性食物加工用

动物养殖基地备案申请表

（畜禽肉）

养殖基地名称：

养殖基地地址：

加工企业名称：

加工企业备案号：

申请日期：

填表说明

一、申请单位（人）填写《申请表》一式三份，要求文字精练，笔迹清楚、书写工整。

二、申请单位（人）第一将《申请表》递交给推荐单位（出口企业），递交时，须提供以下附件：

1.《供出口加工用畜禽养殖基地查验检疫备案申请表》；

2.养殖基地《企业法人营业执照》复印件或其他具有法律效劳的法人证明文件；

3.《动物防疫条件合格证》复印件

4.养殖基地质量体系文件（动物卫生防疫管理制度、良好养殖程序、人员和车辆进出控制、病死动物处置、疫情报告、养殖用药管理制度、兽医处方制度、饲料和添加剂利用管理制度、突发事件处置制度、追溯制度等）；

5.养殖基地行政区划位置图、场区平面示用意及彩色照片（包括场区全貌、进出场和生产区通道及消毒设施、饲料库、饲料留样室（柜）、药品库、淋浴房、圈舍内景和外景、兽医室、病死畜处置设施、粪便处置设施、视频监控设施等）；

6.养殖用水水质检测报告；

7.所用饲料（或核心料）的备案证书（出口食用动物饲用饲料生产企业记录备案证），自配饲料必需提供涵盖查验检疫机构要求检测项目的检测报告；

8.养殖基地用药及新增兽药统计表；

9.出口肉类的加工企业和养殖基地签定管理购销协议（合同养殖基地适用）。

三、出口企业先对养殖基地进行初审，初审合格后，将申请材料报本地查验检疫机构。

四、查验检疫机构对出口企业提交的申请材料进行审核，并对养殖基地进行考核检查，合格后给予备案。

五、本地查验检疫机构对备案养殖基地实行动态管理，按期或不按期进行抽查，检查发觉再也不符合要求的予以取消备案。

养殖基地名称

隶属关系

养殖基地地址

电话

建场年月

占地面积

场长姓名

全场人数

驻场兽医

专业水平及认可资格

养殖品种

年出栏量

养殖面积

饲养员人数

与外界隔离方式

动物防疫条件合格证号

全部养殖用药（包括消毒剂）名录及来源：

饲料及饲料添加剂名录及来源：

免疫程序及所用疫苗名录及来源：

养殖基地声明：

上述各项填报内容真实。

本养殖基地保证自觉接受出口企业和检验检疫机构的监督管理，如果违规，自觉接受处罚。

养殖基地负责人：

年月日

出口企业意见：

签字：

（盖章）

年月日

受理申请意见

书面材料审核意见：

审核人：

年月日

处室负责人意见：

签名：

年月日

现场审核意见

现场审核意见：

考核组组长签字：

年月日

局审批意见

□同意备案，备案号为：

有效期：

自年月日至年月日

□不同意备案

分管局领导签字：

（单位公章）

年月日

江苏出口动物源性食物加工用

动物养殖基地备案申请表

（水产品）

养殖基地名称：

养殖基地地址：

加工企业名称：

加工企业备案号：

申请日期：

填表说明

一、要求用黑色或蓝黑色钢笔填写或打印填写，文字工整、清楚。

二、表中需选择的栏目，请在“□”内打“√”。

按如实际情形，能够同时选择多项。

三、申请备案的养殖基地应当依照规定，逐项如实填写，申请书一式3份。

四、需随申请书附以下资料：

（一）养殖基地质量体系文件；

（二）《企业法人营业执照》；

（三）《水产养殖证》复印件；

（四）养殖基地平面示用意及彩色照片（包括场区全貌、养殖池、药房、饲料房、进排水设施等）；

（五）养殖塘（池）散布示图及编号；

（六）水质检测报告；

（七）所用饲料的品名、成份、生产许可证号及生产企业；

（八）所利用药物（含消毒剂、杀虫剂、水质调节剂、增氧剂）品名、成份、批准号、生产企业、停药期清单；

（九）养殖技术员、质量监督员的资质材料。

以上资料一式2份，全数利用A4纸，并装订成册。

五、“养殖基地地址”：

养殖基地地址应为企业法定地址，若是企业法定地址与养殖基地所在地不在同一地址时，应同时注明养殖基地所在地地址。

名称（中文）:

（英文）:

地址（中文）:

英文）:

法人代表:

电话:

传真:

企业法人代码：

营业执照编号：

邮编:

养殖许可证号：

质量监督员：

　　　　　　　编号：

技术员：

　　　　　　编号：

本养殖基地声明：

本养殖基地向出入境查验检疫机构申请出口加工用水产养殖基地备案，保证申报资料内容真实，并严格遵守查验检疫部门的有关管理规定，志愿同意查验检疫机构和配套出口生产企业的监督和管理，并承担相应的法律责任。

法定代表人：

（签名、单位公章）

年　　月　　日

企业类别

□国营　□集体　□私营　□合资　□独资□其他

养殖水面面积（亩）

土池：

水泥池：

年养殖能力（吨）

养殖池及编号

土池：

水泥池：

养殖品种

水源

□自来水□井水□河水□海水□水库□溪水

进排水结构

□进排水分开　　□进排水不分开

配套企业名称

增氧设施

□有　　□无

饲料来源情况（可另附页）

饲料名称

品牌

生产企业

主要成分

常用消毒和防治病害药物及使用方法（可另附页）

药品名称

主要成份

使用方法

随附提供资料

序号

名称

以下由出入境检验检疫机构填写

审核组审核意见

书面审核意见：

审核人（签名）：

年　　月　　日

现场审核意见：

评审组长（签名）：

　　　年　月　日

分支局审核意见

分管处（科）室负责人意见：

（签名）：

年　　月　　日

分管局长意见：

（签名）：

　　　年　月日

证书发放

□同意发证（换证）。

备案证编号：

证书有效期：

自年月日至年月日

□不同意发证（换证）。

自通知之日起满6个月后，方可重新申请。

经办人：

年　月日

江苏出口动物源性食物加工用

动物养殖基地备案申请表

（蜂产品）

养殖基地名称：

养殖基地地址：

加工企业名称：

加工企业备案号：

申请日期：

填表说明

一、本申请表适用于江苏出口蜂产品加工企业的养蜂基地；政府委托的行业管理部门或农人合作社应参照本表填写；

二、申请单位填写本表要求文字精练、笔迹清楚、内容真实、书写工整；

三、随本表要求提供以下附件：

1.出口食物生产企业备案证书复印件；政府委托的行业管理模式应提供相关证明材料（文件）；农人合作社模式应提供法人资质证明；

2.养蜂管理技术员制度：

养蜂基地负责人、管理人员及技术人员的一览表（包括姓名、文化程度、负责区域或范围、联系方式等内容）和养蜂基地技术人员的相关主管部门颁发的资格证明材料（如兽医证、培训证书等）；

3.出口企业《养蜂基地管理制度（办法）》：

成立适应养蜂基地管理的质量安全控体系，明确组织机构和职责，明确出口蜂蜜和蜂王浆加工企业与养蜂户的权利和义务，对违规者的惩罚；

4.出口企业《养蜂基地用药管理制度（办法）》：

成立利用药品清单（名称、成份、用途、用法、用量、停药期、批准号、生产企业等），明确蜂药的采购、发放、利用和贮存等管理规定，成立蜂药的采购、发放核销台帐和专人保管制度；明确养蜂户自行购买蜂药需事前告知，出口企业应及时记录养蜂户自购药物情形；

5.养蜂基地养蜂户管理档案：

档案应包括养蜂户姓名、记录编号、身份证号、联系方式、养蜂历史、养蜂人数和姓名、蜂群数、蜂具卫生情形、转地养蜂或定地养蜂方式、参加培训记录等；

6.出口企业与养蜂基地内养蜂户或蜂产品收购户签定的购销合同和质量安全许诺书；

7.统一印制的养蜂日记样本；

8.原料标识制度和追溯管理制度；

9.养蜂技术管理人员和养蜂户《培训制度》：

制定年度培训计划，做好培训记录；

10.《养蜂用药督查制度》：

不按期开展对养蜂户安全生产及养蜂用药的督查，做好督查记录（提供样本）；

11.原料药物残留监控制度：

制定年度药残监控检测计划，对所有养蜂基地的原料进行监测，保留监测记录；

12.出口企业对基地内的养殖户的供方评价制度

13.蜜蜂养殖操作规范，包括放蜂环境要求；养蜂设施、器具要求；养蜂操作要求（包括摇蜜、取浆、移虫、蜂具改换、产品标识、贮存、运输等）；

14.养蜂基地主要事项报告制度；

15.查验检疫部门要求提供的其他材料。

四、养蜂基地名称按“企业简称＋基地名称”原则填写。

如XX出口蜂产品企业的YY养蜂合作社或养蜂基地，其名称为：

“XXYY养蜂合作社或养蜂基地”。

五、每一年2月底前对备案基地进行年审，企业应于2月1日前及时按要求提供相关材料。

企业名称

企业地址

备案号

法人代表

电话/传真

营业执照编号及日期

邮编

厂区面积

E-mail

近三年

出口产品

年份

产品名称

出口数量

主要出口国家和地区

企业对外注册情况

企业认证

情况

企业对养蜂基地的管理情况

主要检验

设备

设备名称

检测项目

负责人

养蜂基地名称

地址

养蜂基地负责人姓名

联系电话

技术员人数

专职：

兼职：

养蜂户数

蜂群数

摇蜜机材质

估计年产量

上年产量

年供应出口量

放蜂路线

养蜂操作情况

用药控制情况

蜂具消毒情况

蜂产品销售情况

产品标识情况

人员培训情况

养蜂基地承诺

1．养蜂基地不使用规定禁止使用的药物；

2．严格执行出口蜂产品的检验检疫有关规定；

3．遵守检验检疫有关法律法规。

养蜂基地负责人签字：

年月日

出口蜂产品加工

企业承诺

1．加强对养蜂基地的日常监管，确保基地符合要求；

2．保证养蜂基地不使用规定禁止使用的药物；

3．不收购加工非基地原料；

4．今后出口的蜂产品一旦被检验检疫机构或国外发现禁用药物残留问题，自愿永远放弃该产品的出口资格；

5．提供的资料真实、准确。

随附资料包括：

、、

、、。

企业负责人签字：

（企业公章）

年月日

受理意见

经审核该企业及养蜂基地提交的材料，符合《养蜂基地管理要求》，同意接受企业的申请。

经办人签名：

处（科）室负责人签名：

年月日年月日

评审意见

□经评审，该养蜂基地符合《养蜂基地管理要求》，同意推荐备案；

□经评审，该养蜂基地不符合《养蜂基地管理要求》；

□经评审，该养蜂基地存在着不符合项，限期整改，整改期限为

日，经整改合格后同意推荐备案，未进行整改或整改不符合要求，不同意推荐备案。

评审组长签名：

年月日

审批意见

□同意备案，备案号

□不同意备案

主管处（科）室负责人签名：

分管局领导签名：

年月日

江苏出口动物源性食物加工用

动物养殖基地备案申请表

（蛋品）

养殖基地名称：

养殖基地地址：

加工企业名称：

加工企业备案号：

申请日期：

填表说明

一、申请单位填报《申请表》一式两份，须用自来水笔填写或电脑打印，要求文字精练、笔迹清楚、书写工整。

二、递交《申请表》时，须提供以下附件（一式两份）：

一、《企业法人营业执照》复印件及其相关合同；

二、养殖基地安全卫生质量管理制度（包括日常卫生管理制度，疫病防治制度，用药管理制度，饲料和添加剂利用管理制度，动物入出场管理制度等）；

3、养殖基地平面图及彩色照片（包括场区大门口，场区全貌，禽舍外景，禽舍内景、药房、饲料房等）；

4、药物及饲料清单；

五、蛋禽及饲料检测报告等相关资料。

企业名称

卫生备案范围

卫生备案编号

联系人

联系电话

殖场概况

名称

地址

负责人

联系电话/传真

专职兽医（姓名）

养殖品种

□蛋鸡□蛋鸭□蛋鹅□鹌鹑□

产蛋禽数（羽）

年产蛋量（吨）

饲料

来源

□自配饲料，主要成分：

□成品饲料

生产企业

饲料品牌

水源

使用药物清单

序号

名称

随附资料清单

序号

名称

申请备案养殖基地声明

本养殖基地向出入境检验检疫机构申请出口蛋制品用禽蛋养殖基地备案，保证申报资料内容真实，并严格遵守检验检疫部门的有关管理规定，自愿接受检验检疫机构和配套出口生产企业的监督和管理，并承担相应的法律责任。

法定代表人签名：

（企业公章）

年月日

出口生产加工企业声明

我企业保证遵守国家有关出入境检验检疫法律法规的规定，提供的资料真实、准确。

与配套养殖基地签订购销协议，对其进行养殖安全质量监督管理。

违规使用药物饲料禽蛋原料，本企业不予收购并及时向检验检疫局报告。

对出口发现有安全问题的产品，负责召回。

如违反出入境检验检疫法律法规规定的，愿意接受处罚。

法定代表人签名：

（企业公章）

年月日

检验检疫局审核意见

管理部门受理意见

□同意接受该企业提交的申请，由评审组负责完成该养殖基地的评审工作。

□不符合《江苏出口禽蛋及其制品蛋禽养殖基地备案管理实施意见》有关条款的规定，不同意接受该企业提交的申请。

经办人：

负责人：

年月日年月日

评审组审核意见

一、备案评审情况：

□合格□不合格

□存在不符合项，限期整改，整改期限为日。

评审组组长：

年月日

二、不符合项整改跟踪情况：

□已整改，合格。

□整改后仍不符合要求，不合格。

□未进行整改，不合格。

评审组组长：

年月日

管理部门审核意见

□同意备案，备案号为：

□不同意备案。

经办人：

负责人：

年月日年月日

局领导审批意见

审批意见：

负责人：

年月日