诊断学绪论问诊.ppt
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1TheSecondClinicalMedicalCollegeofSouthernMedicalUniversityLiXiaodan诊断学绪论诊断学绪论IntroductiontoDiagnostics20132013级临床医学专业级临床医学专业级临床医学专业级临床医学专业诊断学诊断学诊断学诊断学教学教学教学教学2诊断学绪论诊断学绪论诊断学绪论诊断学绪论诊断学绪论诊断学绪论诊断学绪论诊断学绪论EstablishmentofDiagnosticthinkingEstablishmentofDiagnosticthinking&建立正确的诊断思维建立正确的诊断思维建立正确的诊断思维建立正确的诊断思维EstablishmentofDiagnosticthinkingEstablishmentofDiagnosticthinking&建立正确的诊断思维建立正确的诊断思维建立正确的诊断思维建立正确的诊断思维DefinitionandContentsDefinitionandContents*概念和内容概念和内容概念和内容概念和内容DefinitionandContentsDefinitionandContents*概念和内容概念和内容概念和内容概念和内容LearningObjectivesLearningObjectives学习目标学习目标学习目标学习目标LearningObjectivesLearningObjectives学习目标学习目标学习目标学习目标MethodsofLearningMethodsofLearning学习方法学习方法学习方法学习方法MethodsofLearningMethodsofLearning学习方法学习方法学习方法学习方法3诊断学（诊断学（诊断学（诊断学（diagnosticsdiagnostics）:
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研究如何运用医学基础理论、基本知识、基研究如何运用医学基础理论、基本知识、基研究如何运用医学基础理论、基本知识、基研究如何运用医学基础理论、基本知识、基本技能和诊断思维对疾病进行诊断的学科本技能和诊断思维对疾病进行诊断的学科本技能和诊断思维对疾病进行诊断的学科本技能和诊断思维对疾病进行诊断的学科。
DefinitionandContentsDefinitionandContents*概念和内容概念和内容概念和内容概念和内容DefinitionandContentsDefinitionandContents*概念和内容概念和内容概念和内容概念和内容诊断（诊断（diagnosis）来源于希腊语，意为识别来源于希腊语，意为识别（identification）和判断（和判断（discernment）。
诊诊检查检查断断判断判断4连连连连接接接接基基基基础础础础医医医医学学学学和和和和临临临临床床床床医医医医学学学学的的的的桥桥桥桥梁梁梁梁奠奠奠奠定定定定学学学学习习习习内内内内科科科科学学学学、诊诊诊诊断断断断内内内内科科科科疾疾疾疾病病病病的的的的基基基基础础础础学学学学习习习习各各各各临临临临床床床床学学学学科科科科的的的的基基基基石石石石打打打打开开开开临临临临床床床床医医医医学学学学大大大大门门门门的的的的一一一一把把把把钥钥钥钥匙匙匙匙5Historytaking（Inquiry）病史病史采集采集ECGUltrasonictestX-RayCTPETMRIetc.诊断学内容诊断学内容基本功基本功基本功基本功AuxiliaryExamination辅助检查辅助检查LaboratoryTest实验室检查实验室检查InstrumentalExamination器械检查器械检查CaseRecord病历书写病历书写DiagnositicThinking诊断思维诊断思维PrinciplesandmethodstomakediagnosisClinicalreasoningSymptomSymptom症症症症状状状状SignSign体征体征体征体征PhysicalExamination体格检体格检查查6Harvey的诊断学“五指”理论的诊断学“五指”理论five-fingerapproachtocardiacdiseaseInquiry（问诊）（问诊）physicalexamination（体格检查）（体格检查）与疾病密切与疾病密切与疾病密切与疾病密切相关的辅检相关的辅检相关的辅检相关的辅检常规常规常规常规实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查排除疾病的辅检排除疾病的辅检7医德医风医德医风医德医风医德医风沟通教育技巧沟通教育技巧沟通教育技巧沟通教育技巧医患关系医患关系医患关系医患关系症状、体征和辅症状、体征和辅症状、体征和辅症状、体征和辅验结果的临床意验结果的临床意验结果的临床意验结果的临床意义义义义建立严谨的临床建立严谨的临床建立严谨的临床建立严谨的临床思维，提出初步思维，提出初步思维，提出初步思维，提出初步诊断的能力诊断的能力诊断的能力诊断的能力问诊、查体、辅问诊、查体、辅问诊、查体、辅问诊、查体、辅检选择操作及分检选择操作及分检选择操作及分检选择操作及分析、病历书写析、病历书写析、病历书写析、病历书写四者结合四者结合四者结合四者结合缺一不可缺一不可缺一不可缺一不可人文人文人文人文理论理论理论理论实践实践实践实践思维思维思维思维LearningObjectivesLearningObjectives学习目标学习目标学习目标学习目标LearningObjectivesLearningObjectives学习目标学习目标学习目标学习目标8*在学习中应把握四大原则：
在学习中应把握四大原则：
重视三基、重视三基、理解理解理解理解为先、反复实践、培养思维。
为先、反复实践、培养思维。
*做好四个结合：
做好四个结合：
理论结合实践，基础结合临床，表现结合机制理论结合实践，基础结合临床，表现结合机制，专业结合人文。
专业结合人文。
*衔接预习、课堂（衔接预习、课堂（衔接预习、课堂（衔接预习、课堂（理论教学理论教学理论教学理论教学+实践教学实践教学实践教学实践教学）、）、）、）、复习复习复习复习（立足教材+结合课件+习题辅助+病历熟悉）、）、临临临临床床床床拓展拓展拓展拓展等四个环节。
等四个环节。
等四个环节。
等四个环节。
MethodsofLearningMethodsofLearning学习方法学习方法学习方法学习方法MethodsofLearningMethodsofLearning学习方法学习方法学习方法学习方法9台湾一名医学生的手绘图台湾一名医学生的手绘图台湾一名医学生的手绘图台湾一名医学生的手绘图10二尖瓣的解剖结构二尖瓣的解剖结构二尖瓣的生理功能二尖瓣的生理功能心脏杂音的产生机制心脏杂音的产生机制心脏杂音的传导特点心脏杂音的传导特点心尖区、隆隆样、舒张期杂音心尖区、隆隆样、舒张期杂音局限于心尖区、低调、隆隆样、局限于心尖区、低调、隆隆样、舒张中晚期、递增型杂音舒张中晚期、递增型杂音二尖瓣听诊区二尖瓣听诊区二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄mitralstenosis：
11RequestsRequests为患者解除病痛及发掘病因的意识和愿望。
为患者解除病痛及发掘病因的意识和愿望。
为患者解除病痛及发掘病因的意识和愿望。
为患者解除病痛及发掘病因的意识和愿望。
医学知识医学知识医学知识医学知识/临床技能临床技能临床技能临床技能/思维方法思维方法思维方法思维方法/科学证据。
科学证据。
科学证据。
科学证据。
（循证医学循证医学循证医学循证医学Evidence-BasedMedicineEvidence-BasedMedicine，EBMEBM）SignificanceSignificance“临床医学首重诊断临床医学首重诊断临床医学首重诊断临床医学首重诊断”。
”。
诊断疾病是治疗疾病的先决条件。
诊断疾病是治疗疾病的先决条件。
诊断疾病是治疗疾病的先决条件。
诊断疾病是治疗疾病的先决条件。
没有正确的诊断，就没有没有正确的诊断，就没有没有正确的诊断，就没有没有正确的诊断，就没有正确的治疗。
正确的治疗。
正确的治疗。
正确的治疗。
EstablishmentofDiagnosticthinkingEstablishmentofDiagnosticthinking&建立正确的诊断思维建立正确的诊断思维建立正确的诊断思维建立正确的诊断思维EstablishmentofDiagnosticthinkingEstablishmentofDiagnosticthinking&建立正确的诊断思维建立正确的诊断思维建立正确的诊断思维建立正确的诊断思维DefinitionDefinition在临床诊断疾病的过程中将疾病的一般规在临床诊断疾病的过程中将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。
程。
12诊断疾病的过程诊断疾病的过程诊断疾病的过程诊断疾病的过程DiagnosisProcedureofmedicaldiseasesDiagnosisProcedureofmedicaldiseases：
ModifyorvalidatediagnosisModifyorvalidatediagnosis验证确立诊断验证确立诊断验证确立诊断验证确立诊断CollectclinicalinformationCollectclinicalinformation收集临床资料收集临床资料收集临床资料收集临床资料AnalyzeandcolligateinformationAnalyzeandcolligateinformation分析综合资料分析综合资料分析综合资料分析综合资料ProposeprimarydiagnosisProposeprimarydiagnosis提出初步诊断提出初步诊断提出初步诊断提出初步诊断诊断思维诊断思维诊断思维诊断思维EstablishmentofEstablishmentofDiagnosisthinkingDiagnosisthinkingHistorytaking（Inquiry）-sympotomsPhysicialexaminationPhysicialexamination-signsLab.testsandinstrumentalexaminationsLab.testsandinstrumentalexaminationsEvaluation,identificationjudgementProblemlistingGrasptheKeypointsGeneratereasonablehypothesesMakedifferentialdiagnosisdifferentialdiagnosisAchievethefinalcertaindiagnosis.亲自掌握亲自掌握亲自掌握亲自掌握全面了解全面了解全面了解全面了解全实动全实动全实动全实动特特特特13自学作业自学作业自学作业自学作业诊断学的起源和发展诊断学的起源和发展14InquiryInquiry问诊问诊15西汉医学巨著西汉医学巨著素问素问：
“诊病不诊病不问问问问其始，忧患饮食之失节，起居之其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先过度，或伤于毒，不先言言言言此，卒持寸口，何此，卒持寸口，何病能中？
”病能中？
”祖国医学“四诊”：
祖国医学“四诊”：
望闻望闻问问问问切切询问病情询问病情16InquiryInquiryADefinition概念概念概念概念BSignificance重要性重要性重要性重要性CCContentsContents内容内容内容内容*DMethodandtechniquesMethodandtechniques方法和技巧方法和技巧方法和技巧方法和技巧*17是医师通过对患者是医师通过对患者/相关人员的相关人员的系统询问系统询问系统询问系统询问获取病史资料获取病史资料,经过综合分析而作出临床经过综合分析而作出临床诊断的一种方法，是诊断的一种方法，是病史采集病史采集病史采集病史采集（historytaking）的主要手段。
的主要手段。
ADefinitionofinquiry医师医师-患者患者询问询问-了解病情了解病情直接获取病史直接获取病史症状诊断症状诊断18把问诊了解到的情况去粗取精，去伪存真，把问诊了解到的情况去粗取精，去伪存真，使之条理化后记录下来使之条理化后记录下来病史病史病史病史（history）。
要求要求完整性完整性完整性完整性和和准确性准确性准确性准确性兼具。
兼具。
患者健康与疾病状态的经过患者健康与疾病状态的经过蕴含具体的专业内涵蕴含具体的专业内涵直接获取病情发展直接获取病情发展是临床病历的重要内容是临床病历的重要内容19问诊是认识疾病的开始问诊是认识疾病的开始（诊断的钥匙诊断的钥匙）问诊是诊断疾病的重要方法之一。
问诊是诊断疾病的重要方法之一。
可获得诊断依据。
可获得诊断依据。
为进一步检查提供线索。
为进一步检查提供线索。
了解病情和观察疗效的重要方法。
了解病情和观察疗效的重要方法。
建立良好医患关系的时机建立良好医患关系的时机建立良好医患关系的时机建立良好医患关系的时机。
BSignificanceofinquiry20上感：
上感：
症状多,体征少,血象（-）心绞痛：
心绞痛：
典型表现，一过性ECG改变慢支炎：
慢支炎：
慢性咳嗽咳痰每年持续三个月连续两年或两年以上早期肺部体征、血象、胸片（-）消化性溃疡：
消化性溃疡：
慢性、周期性、节律性腹痛胆道蛔虫症：
胆道蛔虫症：
症状重,体征轻获得诊断依据。
获得诊断依据。
21咳嗽咳痰2月余,痰中带血1周提示慢性呼吸系统疾病提示慢性呼吸系统疾病提示慢性呼吸系统疾病提示慢性呼吸系统疾病伴午后低热,盗汗,消瘦,乏力,纳差母亲有结核病史提示肺提示肺提示肺提示肺TBTBTBTB可能可能可能可能胸片肺部TB灶,血沉证据增多证据增多证据增多证据增多痰培养TB菌（+）确诊确诊确诊确诊为进一步检查提供线索。
为进一步检查提供线索。
22根据根据临床情景临床情景临床情景临床情景和和目的目的目的目的的不同，问诊可分为：
的不同，问诊可分为：
一、全面系统的问诊一、全面系统的问诊二、重点问诊二、重点问诊住院病人住院病人住院病人住院病人急诊、门诊急诊、门诊急诊、门诊急诊、门诊病人病人病人病人23问诊内容问诊内容问诊内容问诊内容住院病历住院病历住院病历住院病历记录格式记录格式记录格式记录格式CCContentsofinquiryContentsofinquiryGeneraldata一般项目一般项目ChiefcomplaintChiefcomplaint主诉主诉主诉主诉HistoryofpresentillnessHistoryofpresentillness现病史现病史现病史现病史Pasthistory既往史既往史Reviewofsystems系统回顾系统回顾Personalhistory个人史个人史Maritalhistory婚姻史婚姻史Menstrualandchildbearinghistory月经生育史月经生育史Familyhistory家族史家族史Contents24姓名姓名,性别性别,年年龄龄,籍贯籍贯,出生地出生地,民族民族,婚姻婚姻,职职业业,工作单位工作单位,住住址址,入院日期入院日期（分分）,）,记录日期记录日期（分分）,）,病史陈述者及病史陈述者及可靠程度可靠程度。
要求要求*项目齐全不漏项项目齐全不漏项*病史陈述者非病病史陈述者非病人应注明其关系人应注明其关系*要写实足年龄要写实足年龄内容内容内容内容:
Generaldata25姓名：
林家明单位：
广州市恢姓名：
林家明单位：
广州市恢弘律师事务所弘律师事务所性别：
男职别：
律性别：
男职别：
律师师年龄：
年龄：
33岁地址：
广州岁地址：
广州市环市路市环市路101号号832房房婚否：
未婚入院日期：
婚否：
未婚入院日期：
2007-08-1512：
00出生地：
广东广州市入科时间：
出生地：
广东广州市入科时间：
2007-08-1512：
23民族：
汉记录日期：
民族：
汉记录日期：
2007-08-1515：
30籍贯：
广东省广州市陈述者：
患者本人（可籍贯：
广东省广州市陈述者：
患者本人（可靠）靠）患者同事（参考）患者同事（参考）一般项目一般项目一般项目一般项目举例举例举例举例26主诉可初步反映病情轻重与缓急主诉可初步反映病情轻重与缓急确切的主诉是诊断的向导确切的主诉是诊断的向导主诉与第一诊断要一一对应主诉与第一诊断要一一对应主诉能反映医生分析主诉能反映医生分析,概括能力概括能力主诉：
患者感受到的最主要的痛苦或最主诉：
患者感受到的最主要的痛苦或最明显的症状明显的症状（symptoms）和和（或）体征或）体征（signs）及其持续时间。
及其持续时间。
本次就诊最主要的原因本次就诊最主要的原因本次就诊最主要的原因本次就诊最主要的原因+持续时间。
持续时间。
持续时间。
持续时间。
Chiefcomplaint主诉主诉*Chiefcomplaint主诉主诉*27症状症状症状症状SymptomSymptom发热发热Fever腹痛腹痛Abdominalpain咳嗽咳嗽Cough头痛头痛Headache恶心恶心Nausea呼吸困难呼吸困难Dyspnea患者对自身机体生理功能异常的患者对自身机体生理功能异常的主观主观主观主观体验和感觉。
体验和感觉。
对早期发现疾病、诊断疾病具有重要意义。
对早期发现疾病、诊断疾病具有重要意义。
28体征体征体征体征SignSign肝脾肿大肝脾肿大Hepatosplenomegaly心脏杂音心脏杂音Cardiacmurmur紫癜紫癜Purpura扁桃体肿大扁桃体肿大Antiadoncus紫绀紫绀Cyanosis巩膜黄染巩膜黄染Ictericsclera水肿水肿Edema患者的体表或内部结构发生可察觉的、患者的体表或内部结构发生可察觉的、客观客观客观客观存在的改存在的改变，可通过系统的体格检查获知。
变，可通过系统的体格检查获知。
29
（1）语言精炼语言精炼,简明扼要简明扼要（一般一般一般一般15-20字字）；反复咳嗽咯痰反复咳嗽咯痰反复咳嗽咯痰反复咳嗽咯痰1010年，活动后气促年，活动后气促年，活动后气促年，活动后气促22年，加重伴双下肢浮年，加重伴双下肢浮年，加重伴双下肢浮年，加重伴双下肢浮肿肿肿肿33天。
天。
天。
天。
（2）用医学术语用医学术语,一般不出现诊断用语；一般不出现诊断用语；特殊：
无症状，诊断和入院目的十分明确的除外。
特殊：
无症状，诊断和入院目的十分明确的除外。
特殊：
无症状，诊断和入院目的十分明确的除外。
特殊：
无症状，诊断和入院目的十分明确的除外。
患白血病患白血病患白血病患白血病33年，经检验复发年，经检验复发年，经检验复发年，经检验复发1010天。
天。
天。
天。
（3）主诉应与第一诊断相符；主诉应与第一诊断相符；（4）主诉多于一项者主诉多于一项者,按发生先后列出；按发生先后列出；（5）如病情没有连续性时，可灵活记录如病情没有连续性时，可灵活记录2020年前发现心脏杂音，年前发现心脏杂音，年前发现心脏杂音，年前发现心脏杂音，11个月来心悸、气短个月来心悸、气短个月来心悸、气短个月来心悸、气短。
主诉主诉主诉主诉*主要症状主要症状主要症状主要症状/体征体征体征体征+时时时时间间间间30对主要症状对主要症状/体征的修饰体征的修饰-发作性发作性（呼吸困难、头痛）（呼吸困难、头痛）（呼吸困难、头痛）（呼吸困难、头痛）-阵发性阵发性（腹痛、咳嗽）（腹痛、咳嗽）（腹痛、咳嗽）（腹痛、咳嗽）-间歇性间歇性（发热、血尿）（发热、血尿）（发热、血尿）（发热、血尿）-进行性进行性（吞咽困难、呼吸困难）（吞咽困难、呼吸困难）（吞咽困难、呼吸困难）（吞咽困难、呼吸困难）-持续性持续性（高热、腹痛）（高热、腹痛）（高热、腹痛）（高热、腹痛）-游走性游走性（关节痛）（关节痛）（关节痛）（关节痛）-劳力性劳力性（心前区痛、呼吸困难）（心前区痛、呼吸困难）（心前区痛、呼吸困难）（心前区痛、呼吸困难）-频繁频繁（呕吐、腹泻）（呕吐、腹泻）（呕吐、腹泻）（呕吐、腹泻）-剧烈剧烈（头痛、呕吐）（头痛、呕吐）（头痛、呕吐）（头痛、呕吐）31头昏乏力半年，加重伴反复牙龈渗血头昏乏力半年，加重伴反复牙龈渗血11周。
周。
反复上腹部隐痛反复上腹部隐痛33年，加重伴排黑便年，加重伴排黑便22天。
天。
左颈部无痛性肿块进行性增大左颈部无痛性肿块进行性增大2020天。
天。
突发意识障碍突发意识障碍22小时。
小时。
面颈部、胸部爆竹损伤面颈部、胸部爆竹损伤44小时。
小时。
车祸致右大腿肿痛、畸形伴活动障碍车祸致右大腿肿痛、畸形伴活动障碍66小时。
小时。
高处坠落致意识障碍伴双耳活动性出血高处坠落致意识障碍伴双耳活动性出血11小时。
小时。
主诉举例主诉举例主诉举例主诉举例心前区压榨样疼痛心前区压榨样疼痛66小时。
小时。
上腹部剧烈绞痛伴呕吐上腹部剧烈绞痛伴呕吐33小时。
小时。
32患白血病患白血病33年，经检验复发年，经检验复发1010天。
天。
尿频、尿急、尿痛尿频、尿急、尿痛33天。
天。
咽痛、高热咽痛、高热33天。
天。
超声检查发现胆囊结石超声检查发现胆囊结石22周，要求入院手术。
周，要求入院手术。
主诉举例主诉举例主诉举例主诉举例发热半月，齿龈出血伴皮肤散在瘀斑发热半月，齿龈出血伴皮肤散在瘀斑44天。
天。
反复下颌疼痛反复下颌疼痛33月。
月。
发现面色苍白半年余，乏力发现面色苍白半年余，乏力11周。
周。
确诊为急性白血病确诊为急性白血病11年，为行干细胞移植入院年，为行干细胞移植入院。
确诊急性早幼粒白血病确诊急性早幼粒白血病44月，入院巩固化疗。
月，入院巩固化疗。
发现血糖升高发现血糖升高22周。
周。
发现蛋白尿发现蛋白尿11月，要求进一步诊治。
月，要求进一步诊治。
33咽痛，发热。
咽痛，发热。
咽痛、发热咽痛、发热22天。
天。
畏寒、发热、咳嗽畏寒、发热、咳嗽33天，加重伴右胸痛天，加重伴右胸痛22天。
天。
喉咙痛喉咙痛22天伴发烧天伴发烧11天。
天。
间歇性左上腹疼痛间歇性左上腹疼痛1212年年,加重加重11月月,黑便黑便33天。
天。
心脏病心脏病22年，加重年，加重11周。
周。
反复活动后心悸气短反复活动后心悸气短22年，加重伴双下肢水肿年，加重伴双下肢水肿22周。
周。
糖尿病糖尿病11年。
年。
多饮、多食、多尿、消瘦多饮、多食、多尿、消瘦11年。
年。
发现胆囊结石发现胆囊结石22月，入院接受手术治疗。
月，入院接受手术治疗。
急性阑尾炎发作急性阑尾炎发作33小时。
小时。
转移性右下腹痛转移性右下腹痛33小时。
小时。
判断正误判断正误判断正误判断正误34同学们写的主诉：
同学们写的主诉：
同学们写的主诉：
同学们写的主诉：
请纠错请纠错请纠错请纠错烦渴、多饮、多尿、消瘦烦渴、多饮、多尿、消瘦11个多月于个多月于2008200
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