不良事件分析整改汇总.doc

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不良事件分析整改汇总

今年我院质控处调查全院7月份医疗不良事件，经质控处汇总结果如下：

药学部14起、护理部51起、医务处15例、院感处4起、保卫处4起、设备处0起、信息处1起、门诊部0起、后勤处0起。

共计89起。

根据医疗事件sh9分法其中：

Ⅰ级0起，Ⅱ级25起（药学部14起、护理部5起及医务处6起），Ⅲ级55起（护理部46起，医务处9起）Ⅳ级9起（信息处1起，院感处4起及保卫处4起）（见表1）。

不良事件分类。

1类，共45例（26例护理部，5例医务处及14例药学部）；2类，共8例（2例护理部，2例医务处及4例保卫处）；3类，共0例；4类，共21例（18例护理部及3例医务部）；5类，共2例，（2例医务处）；6类，共5例（5例护理部）；7类，共5例（院感处4例，医务处1例）；8类，共0例；9类，（2例医务处及1例信息处）；10类，共0例。

非以上所列内容则注明是其他情况（见表2）。

存在原因如下：

1、查对制度落实不到位、患者安全意识不足、宣教巡视不到位、医护人员缺乏自我防护意识、未严格执行交接班制度有关等。

2、药物不良反应、科室管理不到位、无积极检查隐患的意识；

3、医护人员责任心不强、工作不认真、服务态度不好，业务水平有待提高。

4、设备故障及其他因素。

发生不良事件最多的部门是护理部，原因是由于查对制度落实不到位、宣教巡视不到位有关所导致的不良事件。

其中以皮肤护理不良事件为最多（18例），其次是医务处，共15例，原因有

1、员工因素；

2、药物相关；

3、器材设备；

4、患者因素；5其他因素。

针对上述问题，建议采取以下整改措施：

一、严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，积极实行14项核心制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。

二、密切观察药物不良反应，及时正确处理，规范科室管理，提高全院医务人员的识别及早期处理医疗隐患的能力；

三、加强业务学习，提高医务人员的业务水平，使各科室的整体水平有一个质的飞跃，全院形成良好的学习氛围，为三甲复审奠定扎实的基础。

1

表1.我院7月份调查科室医疗不良事件分级（单位：

起）

部门

i级（%）

0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）

ii级

14（15.73）5（5.62）6（6.74）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）25（28.09）

iii级

0（0.00）46（51.69）9（10.11）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）55（61.80）

Ⅳ级

0（0.00）0（0.00）0（0.00）4（4.49）4（4.49）0（0.00）1（1.12）0（0.00）0（0.00）9（10.11）

总计

药学部护理部医务处

院感处

保卫处

设备处信息处门诊部后勤处总计

14（15.73）51（57.30）15（16.85）4（4.49）4（4.49）0（0.00）1（1.12）0（0.00）0（0.00）89（100.00）

2

表2我院7月份调查科室医疗不良事件分类（单位：

起）

部门1类（%）不良治疗事件2类（%）意外事件

3类（%）

医患沟通事

件

4类（%）

饮食皮肤护理不良事件

5类（%）

不良辅助检查事件

6类（%）

管道护理不良事件

7类（%）

职业暴漏

8类（%）

公共设施事

件

9类（%）

医疗设备器械事件

10类（%）

供应室不良事件

总计（%）

药学部护理部医务处

院感处

保卫处设备处信息处门诊部后勤处总计14（15.73）26（29.21）5（5.62）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）45（50.56）0（0.00）2（2.25）2（2.25）0（0.00）4（4.49）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）8（8.99）

0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）

0（0.00）18（20.22）3（3.37）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）21（23.60）

0（0.00）0（0.00）2（2.25）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）2（2.25）

0（0.00）5（5.62）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）5（5.62）

0（0.00）0（0.00）1（1.12）4（4.49）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）5（5.62）

0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）

0（0.00）0（0.00）2（2.25）0（0.00）0（0.00）0（0.00）1（1.12）0（0.00）0（0.00）3（3.37）

0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）

14（15.73）51（57.30）15（16.85）4（4.49）4（4.49）0（0.00）1（1.12）0（0.00）0（0.00）89（100.00

）

今年我院医教科共接到医疗不良事件6起，经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题：

一未能严格执行十三项核心制度。

例如：

1，陆青龙口服药用法未遵医嘱填写事件，是典型的违反查对制度；2，胡阿毛结肠癌事件违反三级查房制度、疑难病例讨论制度。

3，徐灵涛事件违反值班备班制度。

4，于述琼死亡事件违反疑难病例讨论制度。

二医护人员责任心不强，工作不认真、服务态度不好。

例如陆青龙口服药用法未遵医嘱填写事件、徐灵涛事件、陈彩红胎儿死亡事件，均能从中发现医护人员责任心不强，工作不认真负责，服务态度差，医生没有树立良好的为患者服务思想，未能做到病人随叫随到，未能急病人所急、想病人所想。

三医护人员业务水平有待进一步提高。

胡阿毛结肠癌事件中三级查房流于形式，没有实质性内容，未能进行疑难病例讨论，对手术风险没有清楚的认识；陈彩红胎儿死亡事件中当班护士对产程以及风险估计不足；于述琼死亡事件中病人入院时多种疾病并发，当班医生对疾病缺乏一定的认识，对风险估计为足。

上述事件说明医护人员业务水平需进一步提高，特别是加强危急重症的学习。

针对上述问题，采取以下整改措施：

一、严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，实行科主任负责制：

如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制

度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。

二、对一些疑难病例，应及时组织讨论、会诊，避免造成诊疗过程的被动对并发症较多的病人，入院评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，及时发现可能的隐患，对此要做到心中有数，并想好对策，不至于等到意外出现时而手足无措。

一些必要的辅助检查应尽快落实，以免造成诊疗过程的被动。

三、加强业务学习，提高医务人员的业务水平，使各科室的整体水平有一个质的飞跃，全院形成良好的学习氛围，为上二级医院奠定扎实的基础。

四、加强医患沟通，使病人对疾病的诊断、治疗、预后有大概的了解，不能你自己心里有数而病人不理解，一旦出现效果不好，就会导致纠纷的发生。

要有良好的职业道德，诚实守信。

“全心全意为病人服务”不是一句空话，要凭良心做事。

五、实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。

严格执行重大、疑难、手术术前讨论制度，重点是：

术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。

必要时可以请医技科室一起参加。

围手术期管理措施到位。

第三篇：

医疗不良事件分析整改制度医疗不良事件分析和整改制度

1.目的。

通过对上报的医疗不良事件进行资料收集整理、原因分析、制定整改措施，预防不良事件的再次发生，以达到促进患者安全的管理目标，并及时有效地纠正存在的问题及杜绝潜在的风险。

2.适用范围。

质量评估与控制管理办公室工作人员。

3.定义：

3.1不良事件（medicaladverseevent）是指伤害事件并非因原有的疾病本身，而是由于医疗行为造成患者死亡、住院时间延长，或在离院时仍带有某种程度的失能、甚至死亡。

3.2未造成伤害的不良事件（noharmevent）是指错误或异常事件虽发生于患者、员工及其他人员身上，但是并未造成伤害，或情况并未真正发生。

4.不良事件的调查分析、持续改进。

4.1收集数据。

质控办工作人员根据相关科室质控员上报的信息，进行汇总统计，加工为需要的数据；同时针对某项特殊问题，工作人员可以主动到现场进行信息收集，并汇总分析。

4.2调查研究。

对临床科室、医技科室或职能部门上报的各种缺陷问题，归类为几种或几类问题，质控人员到现场进行问题的核实、调查，确证存在的问题后，进行分析、研究。

4.3原因分析：

针对每一种或一类问题，进行归纳分类后，都要找出其原因症结所在（如制度体制问题，或医院管理机制问题，或本院

的硬件、软件限制问题，或本院工作人员问题，或患者本身的问题等）。

无论问题是否能彻底解决，都要明确指出导致其发生的原因。

4.4整改建议。

根据调查研究得出的原因，提出建议，讨论制定行之有效的改进方案。

4.5跟踪评价。

将改进方案提供给整改科室进行实施后，质控办工作人员跟踪观察，持续了解问题解决和预防问题发生的效果。

4.6评估改进与汇报。

根据跟踪报告对整改方案进行评估和修改，并对调查分析的结果进行整理，每月向院领导、职能部门、临床和医技科室以及后勤部门汇报。

对于典型的有建设性的案例，可进行汇总并组织全院医护人员集中学习，以促进医疗质量的持续改进。

4.7存档待用。

每次调查分析的数据结果均录入医院信息系统进行存档，在职工评优、职称晋升或聘任时可检索相关数据以供参考。

5.保密措施：

5.1对所有不良事件进行调查分析的资料和数据均应做好保密工作，不得随意带出办公场所或向无关人员透露。

5.2在进行典型案例的集中汇报学习时，应注意隐去当事病区及当事患者和医师的姓名。

第四篇：

护理不良事件汇总2-1，静脉血标本太少

2-2动脉血标本采成了静脉血标本2-3标本检测结果与病情不相符2-4静脉血标本太少

案例：

1—5床王某，直肠癌化疗两周后再家休息，于5点30分在家出现下腹部加剧疼痛，立即由家人急诊送往医院，入院后遵医嘱立即给予急查血常规，生化，小夜班护士给予静脉采血，由于患者长期化疗使静脉血管损伤，在采血过程中患者不停躁动，导致采血困难，经过反复穿刺抽取血标本，立即将标本送往检验科检验，约15分钟后，检验科来电告诉值班护士血标本量太少无法检验，要求重新抽取血标本，通过与患者沟通，同意重新再抽一管血标本检验。

原因分析：

1.值班护士年资太低，以为血标本量的多少不会影响检查结果。

2.值班护士平时未认真学习标本采集知识。

3.夜班值班护士一个人遇到紧急情况有点慌乱，未按照标本上的刻度抽取血液。

4.反复采集血标本时间过长，导致血标本瓶内负压不够。

5.在反复穿刺失败后，值班护士精神高度紧张，注意力不集中。

应对措施：

1.加强年轻护士的理论知识与实践操作，护士长利用晨会时间经常提问，以巩固所学的知识。

2.在工作中遇到紧急情况要镇静思考，要做到忙而不乱。

3.加强年轻护士在单独值班时的应急能力。

4.定期对护士进行血标本采集方面知识的培训。

5.遇到反复穿刺未采集到血标本时，要更换标本瓶，以免影响检验结果。

6.要求护理人员操作娴熟、准确，工作认真、细致。

7.年轻护士在值班期间遇到困难多与患者及家属沟通，以缓解紧张情绪。

2--3动脉血标本采成了静脉血标本

案例：

3--16床李某

肝癌晚期入院，患者诉疼痛，胸闷，气喘，近两天病情加重，遵医嘱給予告病重，急查血气分析，责任护士立即采集血标本，反复穿刺只抽取少量血液，立即请示年资高的老师帮忙抽取，这时老师发现血液颜色不对，问责任护士采集是哪个部位的血液，才得知该护士抽取的是静脉血而不是动脉血液，重新采集后送检未影响检查结果。

原因分析：

1.责任护士没有区分开静脉血与动脉血的特点，导致判断不出所抽的血是静脉血还是动脉血。

2.工作经验不足，导致反复穿刺失败。

3.护士采集血标本的部位错误。

应对措施：

1.加强护士学习各种血标本采集的部位，注意事项。

2.提高护士自身技术能力。

3.掌握采集标本的正确方法。

4.加强年轻护士各种护理知识的培训，认真学习《检验标本采集规范》。

5.工作中遇到模糊操作时要勤动脑，多请教，不要盲目操作。

2--5标本检测结果与病情不相符

案例：

2--9床寇某，乳腺癌入院，医生医嘱开具查急查肝功2，大夜班护士再准备血标签时与另一患者说话，导致把肝功2号输成了肝功1号，结果出来后医生发现检验结果与病情不符，经过和患者沟通重新抽取血液检测。

原因分析：

1，值班护士责任心不强，

2.护士未严格执行查对制度。

3.护士作时间，注意力分散。

4.个人素质不高。

应对措施。

1.加强护士工作责任心。

2.工作中严格执行查对制度。

3.工作认真负责，仔细，上班时间不会客，以免出错

4，提高护士个人素质，加强学习

第五篇：

护理不良事件汇总护理不良事件：

是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。

常见不良事件：

1、坠床。

一侧有床挡，患者翻身时从另一侧坠床。

2、烫伤。

患者喝水、理疗时被烫伤。

3、跌倒。

下肢术后患者扶拐摔倒，造成肋骨骨折。

4、自杀。

医生给患者拆线时，患者用医用刀片自杀，制止后，患者趁医务人员离开病房后又跳窗户自杀。

5、给药对象识别错误（输或换错液）。

6、给药剂量或方式错误（化疗药十倍剂量）、镇静药服药到口（避免药品囤积）。

7、使用过期药物。

8、管路识别错误导致液体输入错误（胃肠营养液）。

9、设备问题常常发生在急症抢救时。

包括急救时不会操作医疗设备、错误操作、设备找不到或者维护不良等。

10、遗漏医嘱或执行医嘱不及时（给药时间拖后或提前超过2小时者）。

11、侵袭性操作时违反规定程序和步骤。

12、损失或丢失重要标本。

13、护患交流障碍，知情告知不足（检查前后告知）。

14、护理记录缺陷（缺项、漏项、与医疗记录不一致）。

15、泄漏患者隐私。

16、抢救患者时，口头医嘱药品剂量错误。

17、医嘱临时续液，未挂治疗单，输液毕拔针返回，发现还有后续治疗。

18、药品，需要加入四支，结果掰开了八支药。

19、执行错误医嘱如（医嘱开胃复安入壶等）。

20、配液后无签名、日期、时间。

21、治疗单3组液体，签字只有2组液体后拔针。

22、头孢类药品无皮试阴性或“继用”字样。

23、输液治疗单无滴数。

24、无上级医师签字。

25、外带，ns250ml，头孢唑釫bid，继用（无剂量）。

26、交接班清点物品，只签字，不清点。

如。

插线板（有登记，无实物）。

27、治疗单开vitb6入壶，输液袋上vitb6入液。

28、患者自行调节输液速度。

29、患者站立输液。

31、女病人导尿误入阴道。

32、膀胱冲洗夹闭引流袋，冲洗完毕离开时未打开。

33、医嘱开腺苷钴铵1ml肌肉注射（实际1mg），连续注射。

34、开据医嘱入壶，执行时入液。

35、静脉留置针输液前未盐水冲管。

36、字迹不清，造成治疗单位置放错。

38、配液时将配液时间写错，与实际时间不符。

39、治疗单涂改含糊不清，剂量有误。

40、静脉液体外渗外漏。

41、住院患者病历记录对头孢类过敏，出院带药头孢类口服。

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