立案(不予立案)审批表.docx

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立案（不予立案）审批表

当

事

人

单位

名称

统一社会信用代码

法定代表人

（负责人）

个人

姓名

身份证号码

住所或住址

联系电话

案件来源

案源登记日期

年月日

核查情况

及立案（不予立案）理由

案由：

主要事实：

立案（不予立案）的依据：

核查人员：

年月日

执法部门

负责人

意见

□同意立案，建议本案由、承办

□同意不予立案

□

执法部门负责人：

年月日

机关负责人意见

机关负责人：

年月日

填写说明

一、适用范围

（一）医疗保障部门内部文书。

（二）用于对医疗保障领域违法行为的立案（不予立案）审批。

二、文书内容

（一）有医疗保障部门名称、文书名称。

填写时，需根据实际情况勾选“立案（不予立案）审批表”。

（二）有当事人信息。

根据案件线索，写明已掌握的当事人信息，尚未掌握的，可不填写。

当事人是单位的，写明名称、统一社会信用代码、法定代表人（负责人）、住所和联系电话。

当事人为个人的，写明姓名、身份证号码、住址和联系电话。

（三）有案件来源信息，如监督检查、投诉举报、上级机关交办、司法机关或其他行政机关移送等。

另外，还需注明案源登记时间。

这两项应与案件来源登记表填写一致。

（四）有案件核查情况及立案（不予立案）理由。

需注明案由，其书写形式为：

“涉嫌+违法行为类别+案”，如“涉嫌骗取医疗保险基金支出案”“涉嫌骗取医疗保险待遇案”等。

需写明主要事实，即根据案件线索，写明已掌握的案情信息，如违法行为发生的时间、地点、行为等基本情况。

还需列出立案（不予立案）的依据。

核查人员需在相应位置签名、填写日期。

通常，若案件线索同时符合下列条件：

属于本机关的管辖范围；涉及违法行为或有重大违法嫌疑；且未超过行政处罚追诉时效，确有必要调查处理的，应当立案。

若不符合，则应不予立案。

故不予立案的理由通常有：

不属于本机关的管辖范围；或超过行政处罚追诉时效；或案件线索涉及的行为不构成违法。

（五）有执法部门负责人意见。

执法部门负责人需勾选“同意立案”或“同意不予立案”，或填写其他意见，并签名、注明日期。

同意立案的，应指派两名执法人员负责该案的调查处理。

同意不予立案的，需要说明理由，并给出具体处理建议。

（六）有医疗保障行政部门负责人同意立案或同意不予立案的审批意见、签名及日期，与执法部门负责人意见不同的，需要说明理由。

三、注意事项

（一）对需要立即查处的违法行为，可以先行调查取证，然后一定期限内补办立案审批手续。

（二）经初步核查，属于其他机关管辖的，应移送有管辖权的机关。

（三）对于已立案的案件，非经审批程序，不可撤销案件。

（四）若案件来源为投诉举报，审批决定立案或不予立案，应当按照投诉举报方式分别书面或口头告知投诉举报人。

（五）本文书原件随卷归档。

四、参考文书

（一）浙江省《医保行政执法参考文书样式》

（二）福建省《医疗保障基金监管行政处罚执法文书（样张）》

（三）环境行政执法文书填写说明