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胆囊结石

胆囊结石

一、摘要

胆囊结石（胆石症）是胆道系统中最常见的病变，根据其所在部位不同，可有胆囊结石，原发性或继发性胆总管结石，肝外胆管或肝内胆管结石之分，但临床实际上，单一部位的结石是可能的但并非常见，往往几种部位的结石在同一患者中同时存在，欧美各国的胆石症患者其胆石多发生在胆囊内，仅少数病例（10%～25%）是原发于胆管中。

二、病因介绍

胆囊结石的成因十分复杂，是综合性因素所致。

目前认为其基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变，导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出和结晶而形成结石。

另外，胆囊结石病人的胆汁中可能存在一种促成核因子，可分泌大量的粘液糖蛋白促使成核和结石形成。

此外，胆囊收缩能力减低，胆囊内胆汁淤滞也有利于结石形成。

不可逆因素

发病年龄：

胆囊结石的发病率是随着年龄的增长而增加的。

如果在儿童期发病，多与溶血或先天性胆道疾病有关。

发病的高峰年龄都在40～50岁。

发病性别差异：

超声诊断研究结果男女发病之比约为1∶2，女性胆囊结石以胆固醇结石多发，女性胆固醇结石高发可能与雌激素可以增加胆汁中胆固醇分泌、降低总胆汁酸量和活性，以及黄体酮影响胆囊收缩、致使胆汁淤滞有关。

发病与基因、家族史胆囊结石发病在种族之间的差异明显，提示遗传因素是胆石病的发病机制之一。

可逆因素

发病与妊娠的关系：

妊娠可促进胆囊结石的形成，并且妊娠次数与胆囊结石的发病率呈正相关。

由于孕期的雌激素增加使胆汁成分发生变化，可增加胆汁中胆固醇的饱和度；而妊娠期的胆囊排空缓慢；孕期和产后的体重变化及饮食结构也影响胆汁成分，改变了胆汁酸的肠肝循环，促进了胆固醇结晶的形成。

发病与肥胖的关系：

临床和流行病学研究显示，肥胖是胆囊胆固醇结石发病的一个重要危险因素，肥胖人发病率为正常体重人群的3倍。

三|、临床症状

胆囊结石的症状取决于结石的大小和部位，以及有无阻塞和炎症等。

约有50%的胆囊结石病人终身无症状，即所谓隐性结石。

较大的胆囊结石可引起中上腹或右上腹闷胀不适，嗳气和厌食油腻食物等消化不良症状。

较小的结石每于饱餐、进食油腻食物后，或夜间平卧后结石阻塞胆囊管而引起胆绞痛和急性胆囊炎。

由于胆囊的收缩，较小的结石有可能通过胆囊管进入胆总管而发生梗阻性黄疸，然后部分结石又可由胆道排入十二指肠，部分结石则停留在胆管内成为继发性胆管结石。

结石亦可长期梗阻胆囊管而不发生感染，仅形成胆囊积水，此时便可触及无明显压痛的肿大胆囊。

胆囊结石在无感染时，一般无特殊体征或仅有右上腹轻度压痛。

但当有急性感染时，可出现中上腹及右上腹压痛、肌紧张，有时还可扪及肿大而压痛明显的胆囊。

四、并发症

一旦结石造成胆道的梗阻，就会引起急性或慢性的并发症，促使病人就诊，急性梗阻性并发症很常见，慢性梗阻性并发症罕见。

1.急性并发症

什么是胆绞痛？

胆绞痛多发生在胆结石，只有在胆结石并发胆绞痛时，才可以来去匆匆。

因当结石在胆囊和胆管内漂浮不定时，常无特殊症状，有的病人结石达到2-3厘米时，都未发生过胆绞痛，但有的结石不大，却经常发生胆绞痛，之所以会这样，主要是结石因某种原因移动，引起了胆管或胆囊颈梗阻，疼痛便突然发作，且非常剧烈。

　　当进高脂肪饮食后，胆囊就会收缩，并将胆囊内结石推移到胆囊颈部和胆管，而引起了结石嵌顿。

这时胆汁的流通出现障碍，胆囊内压力就会升高。

高压使胆囊膨胀或胆管扩张，胆囊肌肉又不断收缩，力图挤走卡住的结石，使胆囊、胆管压力更高，故患者就会感到剧烈疼痛，这种胆绞痛在夜间容易发生，因为人躺卧睡眠时，结石会借势滑入胆囊管内。

胆绞痛的诊断与治疗

胆绞痛是胆石移动过程中引起胆囊,胆管发生痉挛性收缩,或因胆结石突然阻塞了胆囊管或胆总管,造成胆囊或胆管的扩张或腔内压力升高,当胆道的肌纤维细胞强烈收缩试图移动结石而引起。

往往在吃了油腻食物或饱食后,多在夜间发生,因为平卧时胆囊底朝天,结石因重力作用向下移动至胆囊管口,阻塞胆囊管。

有时当腹部受到震动如骑马或在崎岖山路上骑车颠簸等也会引起胆绞痛发作。

胆绞痛发作时，病人会突然感到中上腹或右上腹疼痛，随即转变为右季肋部绞痛，有时疼痛还放射到右肩部,严重时剧痛难忍,坐卧来安,捧腹弯腰,倒地翻滚,放声喊叫,面色苍白，大汗淋漓,或伴有恶心呕吐,甚至发生休克等。

疼痛常反复发作,间隔时间为数分钟到数小时不等。

一般持续10公钟至1小时至2小时,以后逐渐减轻至消失,如持续绞痛5小时至6小时,则应考虑胆结石合并症的发生。

当结石退入胆囊或进入十二指肠或因胆管扩张胆石上浮,梗阻解除,疼痛可完全消失。

一旦出现胆绞痛,应该及时就医,通过医生检查以及B超检查即可基本上明确诊断,通过应用一些解痉止痛药物一般可以缓解。

如果腹痛持续并伴有发烧等症状,化验血白细胞增高,往往是合并化脓性炎症,则需要同时应用消炎药物，抗炎治疗效果不好或怀疑胆囊有坏疽、穿孔可能，应在炎症发生72小时内紧急手术。

当结石嵌顿于胆管下段时还可能诱发严重并发症——急性胰腺炎，此时治疗更为重要，需到当地条件良好医院就诊。

（1）胆绞痛：

突然出现心窝部或右肋缘下阵发性剧痛，重者大汗淋漓，辗转不安，疼痛多在夜间或进油腻食物后发生，持续十几分钟至数小时后自然缓解或用解痉药后缓解，不伴发烧，可有恶心，呕吐，胆囊区可有压痛但无肌紧张，绞痛由胆囊结石嵌塞于胆囊颈部引起时，B超可见到位于胆囊颈部的结石和胀大的胆囊;绞痛由直径0.5cm左右的胆囊结石降入胆总管引起时，B超除见到胆囊结石外，可见到胆总管轻度扩张，胆总管内如能见到结石回声可肯定诊断，但未见结石回声不能排除躲在胆总管十二指肠后段的结石，单纯的胆绞痛不伴发烧，黄疸或血，尿淀粉酶增高，5～6h以上不缓解的胆绞痛可继发感染而转化为以下3种并发症之一。

（2）急性胆囊炎：

急性胆囊炎（acutecholecystitis）是由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起的胆囊炎症;其典型临床特征为右上腹阵发性绞痛伴有明显的触痛和腹肌强直。

约95%的病人合并有胆囊结石称为结石性胆囊炎;5%的病人未合并胆囊结石称为非结石性胆囊炎，是临床常见的急腹症之一。

位于右上腹的疼痛通常是急性胆囊更多>>

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由胆囊结石阻塞胆囊管口引起白细胞增高等全身炎症表现，以及右上腹压痛，肌紧张等胆囊区的腹膜刺激征，不伴黄疸或血，尿淀粉酶增高。

（3）急性化脓性胆管炎：

由降入胆总管的胆囊结石（继发性胆管结石）阻塞胆总管出口，再加感染引起，整个胆道树，包括胆囊在内都有急性化脓性炎症，起病与急性胆囊炎相似但全身炎症表现更重，并有黄疸，表现为夏科（Charcol）三联征：

上腹痛，寒战，黄疸;容易发生休克，血清ALT，AST增高，如同时有血，尿淀粉酶增高，表明合并急性胰腺炎，B型超声检查可见胆囊内有小结石，胆总管增宽，如果见到胆总管内结石回声可肯定诊断，但未见结石回声不能排除胆总管十二指肠后段藏有结石的可能。

（4）胆源性急性胰腺炎：

有时，降入胆总管的胆囊结石在通过或停留于胆总管出口处时可诱发胰腺炎而不合并急性化脓性胆管炎，称胆源性胰腺炎，起病与胆绞痛相似，但脐上，剑突下的压痛范围较广，同时血或尿淀粉酶升高，黄疸可有可无，B型超声检查除见胆囊结石，胆总管扩张之外，还可见到胰腺肿胀，胰周有渗出液等征象;但胆总管内不一定能见到结石。

2.慢性梗阻性并发症

（1）梗阻性黄疸：

胆总管被继发性胆管结石阻塞但未继发感染，也未引起胆绞痛，因出现黄疸而就诊。

（2）胆囊积水：

因触到右上腹肿物或B型超声检查发现胀大的胆囊而就诊，是胆囊结石阻塞胆囊管口但未引起继发感染或胆绞痛的结果，胆囊管口长期阻塞后，胆囊胆汁中的胆汁色素被吸收，剩下无色透明的液体，称为“白胆汁”。

结石造成胆道梗阻后，引起梗阻上游的胆囊或胆管扩张，结石可因此而松动，向上漂浮使梗阻解除，或者造成梗阻的结石不大，也可能被驱过胆囊管或Oddi括约肌而使梗阻解除，随后炎症消退，症状消失，经过一段平静的间隙期后，一般都会再次发作，处于间隙期的病人，又像出现梗阻前一样，或无任何临床症状，或仅有所谓的“慢性胃病症状”。

五、疾病诊断

有急性发作史的胆囊结石，一般根据临床表现不难作出诊断。

但如无急性发作史，诊断则主要依靠辅助检查如B超检查可显示胆囊内光团及其后方的声影，诊断正确率可达95%以上。

六、疾病治疗

1、手术治疗

新式日本富士纤维胆道镜微创保胆取石术借助高科技产品腹腔镜和纤维胆道镜，先用气腹针经腹部穿刺置入腹腔镜探察胆囊位置、外观及是否有粘连，确认胆囊外部正常后，在肋缘下行2cm小切口入腹，牵引胆囊，在胆囊底切开约0.5cm的切口插入胆道镜，用负压吸引器吸净胆囊内胆汁，同时放入生理盐水冲冼胆囊腔，使视野清晰，在纤维胆道镜直视下取净胆囊内结石。

最后用胆道镜反复检查胆囊腔内有无细小结石残留，并观察胆汁流入胆囊情况以排除胆囊管内有结石嵌顿。

确定胆囊内无结石后，用可吸收线细心将胆囊分两层缝合，最后再逐层缝合手术切口。

适应症：

①适用于单发胆囊结石；②多发胆囊结石；③有或无症状的胆囊结石；④反复胆绞痛发作的胆囊结石；⑤无结石崁顿；⑥非急性炎症病期⑦胆汁透声好；⑧胆囊壁厚0.3~0.5cm；⑨脂餐后胆囊收缩功能≥30%；⑩患者自愿要求保胆治疗。

2、溶石治疗

（1）口服溶石疗法。

现在临床上使用的口服溶石药物主要有两种：

鹅去氧胆酸（CDCA）和熊去氧胆酸（VDCA）。

这两种药物通过降低胆汁胆固醇的分泌使胆汁去饱和，不饱和胆汁则具有溶解胆固醇的作用，使胆石表面的胆固醇分子不断地被溶解，胆石体积逐渐缩小以至完全溶解。

（2）灌注溶石法。

早在上个世纪末已有人研究胆总管探查术后残留结石的溶解问题，以后有不少学者做了大量的研究，发现了一些具有溶石作用的药物。

将溶石药物注入到胆囊，取得了较好的疗效，但其溶石的确切效果尚待大量临床实践来证明。

直到目前为止，尚未发现一种既能有效地溶解结石而又较为安全、副作用小的药物。

（3）中药溶石疗法。

中药治疗能够改变人体内在环境，排除血液内产生结石的有毒物质，去除其产生结石的物质基础，较大的结石能使之溶化，破碎变小而排出体外，清除内毒素后，由于净化了机内环境，从而防止结石复发。

常用中药制剂有胆石溶消汤、溶石汤和排石护胆煎。

3、体外震波碎石

1984年Lauerbwch首先采用体外冲击波治疗胆石症（extracorporealshockwave-lithotripsy，简称ESWL）。

常用的震波碎石机为EDAPLT-01型，该机由镶嵌在一个抛物面圆盘上的320枚压电晶体，同步发出震波，形成宽4mm、长75mm的聚集区，声压为9×107PZ。

一般采用1.25～2.5次/sec的冲击频率，100%的治疗功率，历时60～75分钟，胆囊内结石便可粉碎。

此外，还采用B型超声实时成象，对结石定位，并监控碎石的过程。

为提高结石粉碎后的消失率，在震波前后服用熊去氧胆酸（UDCA）8mg/kg/d，以达到碎石和溶石的协同作用。

结石消失后为巩固疗效，可继续服用半年。

此法安全有效，仍有约11.2%结石复发率，治疗费用昂贵，治疗适应范围严格，均属不足之处。

4、其他疗法

如耳压疗法排石、耳针排石等。

七、相关饮食

1、禁酒及含酒精类饮料禁酒

2、饮食要规律、早餐要吃好

3、低胆固醇饮食。

胆固醇摄入过多，可加重肝胆的代谢、清理负担，并引起多余的胆固醇在胆囊壁结晶、积聚和沉淀，从而形成结石，所以，应降低胆固醇摄入量，尤其是晚上，应避免进食高胆固醇类食品如：

鸡蛋（尤其是蛋黄）、肥肉、海鲜、无鳞鱼类、动物内脏等食品。

其它饮食注意事项：

1、宜多食各种新鲜水果、蔬菜，进低脂肪、低胆固醇食品如：

香菇、木耳、芹菜、豆芽、海带、藕、鱼肉、兔肉、鸡肉、鲜豆类等。

2、宜多食干豆类及其制品。

3、宜选用植物油，不用动物油。

4、少吃辣椒、生蒜等刺激性食物或辛辣食品

5、宜用煮、蒸、烩、炒、拌、氽、炖的烹调方法，不用油煎、炸、烤、熏的烹调方法。

6、山楂10克，杭菊花10克，决明子15克，煎汤代茶饮或饮用绿茶。

7、平时喝水时，捏少许山楂、沙棘、银杏、绞股蓝草放入水杯中当茶饮用

八、病因检查

胆囊结石应该做哪些检查？

单纯胆囊结石一般不出现黄疸及肝功能障碍，故有关黄疸及肝功能的实验室检查多无阳性检查结果。

影像学检查是当前赖以确诊胆囊结石病的主要手段，超声常是第一线的检查手段，可以发现胆囊内结石，胆囊壁增厚，胆囊缺乏收缩，结果常是准确可靠的，其他的检查方法则往往根据超声检查结果而确定是否进一步采用。

在X线平片上，约20%的胆囊结石因含钙量高，可呈阳性影像，由于结石阳性率低，肝胆区的X线平片已不作为临床诊断要求，但X线平片可显示肿大的胆囊及炎性肿块的软组织影以及在气性胆囊炎时可见胆囊内及胆囊周围的气体影，此外，一些间接的X线征象，往往有助于急性胆囊炎的诊断：

①胆囊下方小肠的扩张，充气等反射性肠淤积症;②胆囊区软组织阴影增大;③腹膜的刺激征象，如右侧的腹膜脂肪线模糊或消失，右侧膈肌抬高;④右侧胸膜反应性积液或右下肺叶盘状肺不张等。

当胆囊管通畅，胆囊的浓缩功能尚好时，口服法胆囊造影可显示胆囊内结石的负影，准确率可达95%。

若胆囊管通畅，静脉法胆囊造影可显示胆囊内的结石负影。

CT图像上可见胆囊壁厚，囊内有结石和胆汁沉积物，口服胆囊造影剂CT扫描检查，可增加对结石的分辨力。

（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）