乳腺癌中医诊疗方案.doc
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乳腺癌中医诊疗方案
一、诊断
1.疾病诊断：
参照《NCCN乳腺癌临床实践指南（2010中国版）》，参见http:
//www.nccn-asia.org/cn，病理学诊断为必须条件。
2.病期诊断
根据临床检查及手术病理结果，参照美国癌症联合委员会（AJCC）第七版癌症分期标准作出分期诊断。
3.证候诊断
（1）气滞痰凝证
乳房肿块胀痛，两胁作胀，心烦易怒。
或口苦咽干，头晕目眩。
舌象：
舌苔薄白或薄黄。
脉象：
脉弦滑。
分析：
本型多见于进展期乳腺癌患者。
辨证属肝郁不舒，气滞痰凝。
（2）冲任失调证
乳房肿块胀痛，两胁作胀，头晕目眩。
或月经失调，腰膝酸软，五心烦热，目涩，口干。
舌象：
苔少有龟裂，舌质红。
脉象：
细数无力
分析：
多见于进展期乳腺癌，辨证属肝肾阴虚，冲任失调。
（3）毒热蕴结证
乳房肿块迅速增大，疼痛或红肿甚至溃烂翻花，分泌物臭秽或伴有倦怠乏力，食少纳差等。
或发热，心烦，口干，便秘。
舌象：
舌质暗红，舌苔黄白或黄厚腻，
脉象：
弦数或滑数
分析：
本型已属乳癌局部晚期，多见于炎性乳腺癌，或胸壁多发卫星结节乳腺癌患者，局部分期多为T4c或T4d，病情进展呈现邪实或正虚邪实情况。
（4）气血两虚证
疲倦乏力，精神不振，恶心，食欲不振，失眠多梦，口干少津，二便失调，白细胞下降等。
舌象：
舌淡，苔薄白。
脉象：
脉沉细弱。
分析：
多见于化疗后患者以及晚期乳腺癌患者。
（5）气阴两虚证
乏力、口干苦、喜饮，纳差，乏力，腰膝酸软，五心烦热。
舌象：
舌质干红，少苔或薄苔。
脉象：
脉细数或弦细。
分析：
多见于放疗后患者以及晚期乳腺癌患者。
（6）瘀毒互结证
肿瘤增长迅速，神疲乏力，纳差消瘦，面色晦暗。
或伴有疼痛，多为刺痛或胀痛，痛有定处；或伴有乳房肿物坚韧，若溃破则腐肉色败不鲜。
舌象：
舌淡或淡暗，苔白
脉象：
脉细数或弦细。
分析：
此型患者多见于晚期肿瘤出现远处转移以及乳腺局部肿瘤进展迅速。
二、中医综合治疗方案
（一）辨证选择口服中药汤剂
1.气滞痰凝证
治法：
舒肝理气，化痰散结。
推荐方药：
海藻玉壶汤加减。
海藻、昆布、柴胡、青皮、郁金、连翘、白芍、云苓、半夏、浙贝、草河车、山慈菇、白芷等。
2.冲任失调证
治法：
调理冲任，滋补肝肾。
推荐方药：
逍遥散合左归饮加减。
郁金，柴胡，当归，生地，白芍，牛膝，桔叶，菟丝子，枸杞子，生山药，茯苓，夏枯草等。
3.毒热蕴结证
治法：
清热解毒、消肿溃坚。
推荐方药：
仙方活命饮加减。
金银花、地丁、皂角刺、乳香、没药、浙贝、赤芍、山慈菇、白芷、蒲公英、玄参、夏枯草、龙葵、当归等。
4.气血两虚证
治法：
益气养血，健脾补肾。
推荐方药：
八珍汤加减。
生黄芪、太子参、白术、茯苓、女贞子、枸杞子、山萸肉、熟地、白芍、鸡内金、焦三仙、鸡血藤、阿胶等。
5.气阴两虚证
治法：
益气养阴，兼以解毒。
推荐方药：
沙参麦冬汤加减。
北沙参、麦冬、玉竹、生黄芪、白术、花粉、女贞子、枸杞子、焦三仙、夏枯草、花粉、浙贝母、猫爪草等。
6.瘀毒互结证
治法：
益气化瘀解毒。
推荐方药：
桃红四五汤加减。
桃仁、红花、生黄芪、党参、鹿角霜、熟地、川芎、龙葵、半枝莲、全蝎、土茯苓、白芍、元胡、水蛭。
等。
7.对症加减法
自汗明显者加浮小麦；患侧上臂肿胀加络石藤、桑枝、路路通；便秘者加制大黄，火麻仁；眠差者加夜交藤、炒枣仁；呕吐加砂仁、半夏；白细胞减少及贫血加阿胶、紫河车；血小板减少加茜草、大枣，鹿角胶；免疫功能低下加仙灵脾；解毒抗癌加半枝莲、浙贝母、蜂房、山慈菇、木鳖子、夏枯草、龙葵等（根据病情可选择数味药物）。
（二）辨证选择口服中成药
1.益气养血、健脾补肾功效：
贞芪扶正胶囊（颗粒）、健脾益肾颗粒、参芪十一味颗粒、生血丸、生血宝颗粒等。
2.化瘀散结、解毒消肿功效：
西黄丸（胶囊）、小金丸（胶囊）等。
（三）辨证选择静脉滴注中药注射液
根据患者病情，中医辨证结合辨病选用参芪扶正注射液、生脉注射液、参附注射液、康艾注射液、榄香烯注射液、艾迪注射液、鸦胆子注射液、华蟾素注射液、复方苦参注射液等。
（四）外治法
根据病情选择穴位贴敷疗法、中药泡洗、中药封包治疗、热奄包治疗等外治法。
用于乳腺癌上肢淋巴水肿，手足综合症，末梢神经病变、恶性胸腔积液等。
1.中药联合理疗治疗患侧上肢淋巴水肿
治疗方法：
推荐方药：
柴胡、郁金、路路通、当归、鸡血藤、络石藤、海风藤、车前子、水蛭、桂枝。
水煎内服兼外洗，每日一剂。
中医按摩治疗：
首先按摩淋巴水肿肢体附近的正常功能的淋巴管以改善淋巴回流，然后反复按摩水肿肢体，从远心端到近心端方向进行向心性按摩。
压力泵治疗：
使用气压式血液循环驱动治疗仪，将可充气的袖套置于水肿肢体，间断地充气，使水肿液向心流动，每次治疗15分钟，每日一次。
2.中药泡洗治疗末梢神经病变
治疗方法：
生黄芪、当归、红花、黑附片、川乌、鸡血藤、络石藤、海风藤、路路通等，装入布袋中加水2000ml，煎煮30分钟，晾至适宜温度（水温约35℃～40℃），泡洗双手、双足，每次30分钟，每日早、晚各1次。
3.中药外敷治疗恶性胸腔积液
治疗方法：
生黄芪60g，牵牛子20g，桂枝10g，猪苓20g，莪术30g，桃仁10g，薏苡仁60g等。
水煮2次，浓缩后酌加冰片少许及赋型剂。
外涂患侧胸壁，外覆保鲜膜保持湿润，每24小时换药一次，两次之间间隔2-4小时。
（五）针灸治疗
根据病情及临床实际可选择应用体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼针、灸法、穴位埋线和拔罐等方法。
用于化疗所致免疫功能低下、恶心呕吐、便秘等消化道反应、手足麻木等神经毒性、失眠焦虑抑郁状态等。
1.针灸治疗肿瘤合并焦虑抑郁状态
适应证：
适用于确诊为焦虑抑郁状态的肿瘤患者。
取穴：
肺俞、心俞、膈俞、肝俞、脾俞、肾俞。
针具：
华佗牌针灸针规格为25mm、¢0.35mm。
手法：
将针向脊柱方向斜刺0.5寸。
捻转至患者产生酸麻胀感为度。
留针三十分钟。
疗程：
每周5次，共观察六周。
根据辩证论治，可随证加减适当穴位。
2.针刺治疗恶心呕吐
适应证：
适用于恶心呕吐患者
取穴：
双侧内关、足三里、太冲及中脘，呕吐特别严重者，加经外奇穴“止吐穴”（掌面腕横纹正中下0.5寸）。
手法：
患者取仰卧位，穴位常规消毒后，用25～40ｍｍ毫针，快速刺入皮下，足三里针刺1.5～2.0cm，内关穴针刺0.5cm，中脘穴针刺1.0cm，太冲穴平刺1.0cm，至“得气”后，双侧内关穴同时施快速轻提轻插手法10～15次，在反复提插过程中，嘱患者深呼吸2～3次；足三里、中脘、太冲穴施以平补平泻手法；止吐穴针尖刺向中指端（针体呈15～30度角），大幅度捻转强刺激。
留针30～60分钟，每隔10分钟行针1次。
疗程：
每日治疗1～2次。
5天为1疗程。
3.隔姜灸治疗白细胞减少症
适应症：
白细胞减少症
取穴：
大椎、脾俞、隔俞、胃俞、肾俞。
操作方法：
施灸腧穴部位涂少量凡士林，取鲜姜一片（当中刺数孔），置于应灸腧穴部位，其上置艾柱，点燃，施灸3~5壮。
观察局部皮肤红晕而不起疱为度，防止艾灰脱落烫伤患者。
灸毕：
用镊子取出艾柱，姜片放于弯盘中，清洁局部皮肤。
（六）其他疗法
可根据病情选择，如足浴法治疗肢体麻木，耳穴埋豆法治疗恶心呕吐等，也可根据病情酌情选用适当的中医诊疗设备以提高疗效，如气压式血液循环驱动仪等。
（七）内科基础治疗
主要包括疼痛、合并感染及发热等并发症的预防和治疗。
参考《临床诊疗指南——肿瘤分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社2005年11月出版）拟订。
（八）护理
包括饮食、口腔护理、呼吸道护理、中医辨证护理、并发症的预防与护理等。
三、疗效评价
（一）评价标准
1．中医症状
观察中医药治疗对患者临床症状，如疲乏无力、食欲不振、睡眠障碍、焦虑、抑郁、疼痛、大小便等中医证候的改善情况。
评定指标：
中医症状根据临床观察分为4级：
（0）无症状、
（1）轻度、
（2）中度、（3）重度，治疗情况根据症状出现的情况记录。
详见附件1。
评价方法：
治疗前后症状总积分情况比较（疗前/疗后）
n显效：
症状消失，或症状积分减少≥2/3
n有效：
症状减轻，积分减少≥1/3，≤2/3
n无效：
症状无减轻或减轻＜1/3
2．生存质量
观察中医药对患者生活质量的影响，治疗前后进行生活质量判定。
评定指标：
卡氏评分（KPS），详见附件2。
评价方法：
治疗前后症评分情况比较
n显效：
治疗后比治疗前提高20分以上；
n有效：
治疗后比治疗前提高10分以上：
n稳定：
治疗后比治疗前提高不足10分或没有变化；
n无效：
治疗后比治疗前下降
3．客观疗效
观察中医药治疗对患者的瘤体变化。
评定标准：
（1）目标病灶的评价
完全缓解（CR）：
所有目标病灶消失，至少维持4周。
部分缓解（PR）：
基线病灶最大径之和至少减少30%，至少维持4周。
病变进展（PD）：
基线病灶最大径之和至少增加20%或出现新病灶。
病变稳定（SD）：
基线病灶最大径之和有减少但未达PR或有增加但未达PD。
（2）非目标病灶的评价：
完全缓解（CR）：
所有非目标病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。
未完全缓解/病变稳定（IR/SD）：
一个或多个非目标病灶持续存在和/或肿瘤标志物高于正常。
病变进展（PD）：
出现新病灶和/或非目标病灶明确进展。
（二）评价方法
对照患者入院前后的病情变化情况，采用以下方法进行评价：
1．中医症状
中医症状评价标准，参照《中药新药临床研究指导原则》相关病种或证候，经专家讨论后制定，详见附件1
2．生存质量
主要采用KPS评分评价，详见附件2。
3．客观疗效
瘤体变化采用国际通用RECIST评价标准进行评价，详见附件3。
4．化验指标
血象、肝肾功能、肿瘤标记物、免疫功能的检测方法参照化验室的相关要求执行。
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附件1．乳腺癌中医症状分级量化评价表
症状
轻（1分）
中（2分）
重（3分）
发热
37.2～37.5℃
37.6～38℃
38.1℃以上
神疲乏力
稍感倦怠乏力
容易乏力，四肢乏力
四肢乏力，瞌睡懒言
食欲不振
食量不减，但觉乏味
食量减少1/3
食量减少1/2
口干咽燥
稍觉口干，少饮水
口干较明显，饮水量较平常增加0.5至1倍
口干明显，饮水量较平常增加1倍以上
心悸
偶感心悸
常有心悸，1日3次以上
严重心悸，需药物治疗
自汗盗汗
偶有自汗盗汗
动则出汗，有盗汗
不活动亦自汗，盗汗量较多
心烦失眠
偶有情绪不宁及失眠
有时情绪不稳定，易烦躁发愁，夜眠易醒
易烦躁发怒，易失眠
疼痛
偶有发作，隐隐作痛，不影响正常工作
发作频繁，疼痛重，影响工作
反复发作，疼痛剧烈难以忍受
胸闷
轻微胸憋
胸闷明显，时见太息
胸闷如窒
恶心呕吐
偶有恶心、呕吐
常有恶心，每天呕吐1～2次
每天呕吐3次以上
腹泻
便软或稍烂，成堆不成形，2～3次/日
烂便，便溏，4～5次/日或稀便1～2次/日
稀便，3次/日以上
便秘
大便干结，每日一行
大便秘结，两日一行
大便艰难，数日一行
舌质，苔
偏红、偏淡，苔薄黄
红、体胖边有齿印，苔腻
红绛、舌边有齿印，苔黄，少津
脉象
弦细、濡
弦细数、濡滑
细弱、濡细、细数
附件2．KPS评分标准
Karnofsky（KPS）评分标准
评分
体力状况
100
正常，无症状及体征
90
能进行正常活动，有轻微症状及体征
80
勉强可进行正常活动，有一些症状或体征
70
生活可自理，但不能维持正常生活或工作
60
生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助
50
常需人照料
40
生活不能自理，需要特别照顾和帮助
30
生活严重不能自理
20
病重，需要住院和积极的支持治疗
10
垂危，临近死亡
0
死亡
附件3
RECIST评价标准
⑴肿瘤病灶的测量
①肿瘤病灶的定义：
a．可测量病灶：
至少有一条可以精确测量的径线（记录为最大径），常规检测条件下病灶最大径≥20mm或螺旋CT检测最大径≥10mm。
b．不可测量病灶：
小病灶（常规检测条件下直径<20mm或螺旋CT检测最大径<10mm）和其它真正不可测量的病灶，包括骨病变、脑膜病变、腹水、胸水、心包积液、炎性乳癌、皮肤/肺的癌性淋巴管炎、影像学不能确诊和随诊的腹部肿块、囊性病变等。
注：
不再沿用“可评价病灶”概念。
所有数据使用标尺或卡尺测量并记录，并以公制米制表示。
所有基线测量应该尽可能在接近治疗开始前完成，至少要在治疗开始前4周内。
②测量方法：
基线状态和随诊应用同样的技术和方法进行病灶评估。
如果影像学方法和临床查体检查同时用来评价疗效时，应以前者为主。
临床查体：
可触及的表浅病灶如浅表淋巴结或皮肤结节，皮肤病灶应用标尺标记大小制成彩色照片存档。
a．X片胸片：
肺实质内清晰明确的病灶可作为可测量病灶，但仍推荐CT扫描的方法。
b．CT和MRI：
是目前最可靠、重复性最好的疗效评价方法。
对于胸、腹和盆腔，常规CT和MRI用10mm或更薄的层厚连续扫描，螺旋CT用5mm层厚连续重建模式完成，而头颈部及特殊部位的扫描方案应个体化制定。
注：
CT扫描原则上要求最小的病灶不应该小于2倍的扫描层厚。
没有禁忌症的一般应给予静脉对比增强，以区别血管和软组织与邻近肿瘤组织。
每次必须再相同的窗位进行病灶测量。
建议使用螺旋CT扫描。
c．超声捡查：
当试验研究的终点目标为客观肿瘤疗效时，超声波不能用来作为评价手段。
仅可用于测量表浅可扪及的淋巴结、皮下结节和甲状腺结节，亦可用于确认临床查体后浅表病灶的完全消失。
d．内窥镜和腹腔镜：
作为客观肿瘤疗效评价至今尚未广泛应用。
但这种方法取得的活检标本可证实病理组织上的CR。
e．肿瘤标志物：
不能单独用来评价疗效。
但治疗前肿瘤标志物高于正常水平时，治疗后评价CR时，所有的标志物需恢复正常。
⑵肿瘤治疗疗效评价
①基线状态评价：
为了评价客观疗效，对基线状态的肿瘤总负荷进行评估，以便与治疗后的结果进行比较。
对于临床药物研究来说，只有在基线状态有可测量病灶的患者才能进入研究。
如果可测量病灶为孤立性病灶需要组织/细胞病理学证实。
a．目标病灶：
应代表所有累及的器官，每个脏器最多选择5个可测量的病灶，全身病灶数最多10个，作为目标病灶在基线状态评价时测量并记录。
目标病灶应根据可测量病灶最大径和可准确重复测量性来选择。
所有目标病灶的长度总和称为基线状态的最大径之和。
b．非目标病灶：
所有其它病灶（或病变部位）作为非目标病灶并在基线状态时记录，不需测量的病灶在随诊期间要注意其存在或消失。
②疗效评价标准
a．目标病灶的评价
CR完全缓解：
所有目标病灶消失，至少维持4周。
PR部分缓解：
基线病灶最大径之和至少减少30%，至少维持4周。
SD病变稳定（stabledisease）：
基线病灶最大径之和有减少但未达PR或有增加但未达PD。
PD病变进展：
基线病灶最大径之和至少增加20%或出现新病灶。
b．非目标病灶的评价：
CR完全缓解：
所有非目标病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。
IR/SD未完全缓解（incompleteresponse）/病变稳定：
一个或多个非目标病灶持续存在和/或肿瘤标志物高于正常。
PD病变进展：
出现新病灶和/或非目标病灶明确进展。
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