体格检查表样本.doc

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体格检查表

姓名

性别

出生

年月日

半免

身冠

一相

寸片

文化程度

民族

籍贯

既往病史

眼科

视力

裸眼：

右____左____

矫正：

右____左____

色觉

色觉___________

单色识别能力___

医师意见

签名：

眼病

其他

耳鼻咽喉科

听力

右耳_______m左耳________m

嗅觉

医师意见

签名：

耳病

鼻病

咽喉病

其它

口腔科

龋齿牙周炎开牙合、反牙合、超牙合、深覆牙合

医师意见

签名：

缺齿牙列不齐其它口腔疾病

外科

身高

Cm

体重

Kg

医师意见

签名：

头颈部

脊柱

胸、腹部

四肢关节

泌尿、生殖

皮肤病、性病

肛门

淋巴

其他

内

科

血压

毫米

汞柱

心率

次/分

医师意见

签字:

发育及

营养状况

神经及

精神

肺及

呼吸道

心脏及

血管

腹部

器管

肝

脾

其它

化验检查

（要附化验单据）

血

肝功

乙肝

五项

胸部放射线

检查

医师签字：

其他检查

体检结论

及意见

医师签字（盖章）体检医院（盖章）

备注

注：

正常记号为

（一）。

体检日期：

年月日