腹部损伤及腹外疝.docx

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腹部损伤及腹外疝

腹外疝

体内器官通过先天或后天的薄弱处、缺损或孔隙进入另一部位，称之为疝；疝最多发于腹部，又以腹外疝最多。

腹外疝：

由腹壁的薄弱点向外疝出；腹内疝：

进入腹腔内间隔囊内（网膜孔疝）。

=〉概述

（1）病因：

腹壁强度降低：

某些组织穿过腹壁的部位（eg.精索，子宫圆韧带，股上管，脐上管）；腹白线发育不全；手术切口愈合不良、外伤、腹壁神经损伤、老年。

腹内压力增大：

慢性咳嗽，便秘，排尿困难，腹水，妊娠，举重，婴儿常哭。

（2）

病理疝囊为壁层腹膜的憩室样突出，分囊颈、囊体。

囊颈最狭窄处为疝环（命名）

腹外疝：

疝内容物以小肠最多见，大网膜次之；

疝外被盖为疝囊外的各层组织

（3）分型：

易发性疝：

易将内容物纳入腹腔；

难复性疝：

不能回纳或不能完全回纳但无严重后果者；原因大多为反复疝出部摩擦粘连；内容物多为大网膜；滑动疝：

内容物下坠力将囊颈上方的腹膜推向疝囊（尤其髂窝区好发；盲肠、乙状结肠或膀胱成为疝囊壁的一部分）。

伴有肠梗阻表现：

嵌顿性疝：

疝门较小，因腹压过大而疝入，不能回纳，静脉回流受阻，腹壁&肠系膜水肿，颜色深红，囊内淡黄渗液，但动脉搏动尚可及。

绞窄性疝：

动脉血流阻塞，动脉搏动消失，肠壁失去蠕动，坏死，变黑，渗出液变为血性；继发感染可为脓性渗液，引起被盖组织蜂窝织炎。

儿童疝环组织柔软，嵌顿后很少发生绞窄。

Richter疝：

嵌顿的仅为非系膜侧肠壁；逆行性嵌顿：

W型嵌顿，须将囊内肠袢牵出检查。

Littre疝：

嵌顿的为Meckel憩室。

=>腹股沟疝

腹股沟区：

腹直肌外缘，腹股沟韧带，髂前上棘平面；男多于女：

15：

1

斜疝：

经腹股沟管疝出可达阴囊，是最多的腹外疝：

75-90%

直疝：

经腹壁下动静脉内侧的直疝三角区直接突出，在浅环处突入皮下，亦可到达阴囊。

1）解剖概要

解剖层次：

髂腹下神经，髂腹股沟神经

皮肤、皮下浅筋膜-〉腹外斜肌------------------------〉腹内斜肌&腹横肌—〉腹横筋膜—〉腹膜外组织、壁层腹膜

腹外斜肌：

腹股沟韧带、腔隙韧带、耻骨梳韧带。

肌腱膜形成腹股沟管浅环。

腹股沟三角（Hesselbach三角）腹直肌外侧缘，腹股沟韧带，腹壁下血管围成；三角内无腹肌，而腹股沟浅环位于此区，故为腹壁薄弱处；直疝。

腹股沟管：

前壁（皮肤，皮下，腹外斜肌腱膜，外侧1/3有腹内斜肌）；后壁（腹横筋膜，腹膜，内1/3有腹股沟镰；上壁（腹内斜肌，腹横肌的弓状下缘），下壁（腹股沟韧带）。

2）病因

先天解剖异常：

鞘突不闭锁或闭锁不全，则成为先天性斜疝的疝囊；右侧睾丸下降较晚，故右侧疝较多。

后天腹壁薄弱：

腹横筋膜，腹横肌，腹内斜肌。

3）表现：

腹股沟区肿物；可进入阴囊（斜疝），可复性肿物

斜疝：

易复性—可回纳，回纳后压深环，咳嗽有冲击感；浅环扩大，可有胀痛感

站立、行走、咳嗽时出现，半卧时可回纳

难复性—滑动性斜疝尚有便秘症状，多见于右侧，注意疝囊内有乙状、盲肠。

嵌顿、绞窄多见于斜疝，腹内压骤升为主要原因，若内容物为肠管则有机械性梗阻表现；绞窄坏死穿孔后，疼痛可因疝块压力骤降而缓解；故疼痛缓解肿块尤在，不可认为病情好转。

直疝：

年老体弱者；在腹股沟内侧上方肿块，平卧后自行消失；绝不进入阴囊，极少嵌顿。

滑动性直疝，有时膀胱成为疝囊一部分。

可行疝囊造影判断直斜疝。

鉴别：

睾丸鞘膜积液：

透光试验（幼儿疝块可透光），积液完全局限于阴囊，且不能触及实性睾丸；

交通性鞘膜积液：

直立后缓大，平卧后减小，透光（+）

精索鞘膜积液：

肿块位于腹股沟管内，牵拉同侧睾丸可见肿块移动，挤压后变小。

隐睾：

挤压胀痛+同侧睾丸缺如；

急性肠梗阻；

B超可观察肿物性质

斜疝&直疝鉴别

斜疝

直疝

年龄

儿童青壮年

老年

途径

腹股沟管可入阴囊

直疝三角,不进阴囊

外形

椭圆或梨形,有蒂

半球形,宽基底

回纳后压住深环

疝块不再突出

/

与精索关系

精索一般在疝块后

再疝块前方

疝囊颈与腹壁下动脉关系

在动脉外侧

在动脉内侧

（4）治疗:

非手术治疗:

1岁以下可暂不手术:

可用棉束带压住深环

年老体弱不耐受手术:

回纳后疝带压住疝环（可能造成疝环肥厚粘连）

手术治疗:

基本原则:

高位结扎疝囊,加强或修补腹股沟管型

=>疝囊高位结扎术:

适用于婴幼儿疝,

绞窄斜疝坏死伴重感染（后择期修补腹壁）

=>加强/修补腹股沟管壁:

成年腹股沟疝,一般在前/后壁修补

Ferguson法:

加强前壁最常用;将腹内斜肌下缘和联合腱（=腹股沟镰）在精索前方（缝于腹股沟韧带）适用于腹横筋膜无缺损,管后壁尚健全

Bassini法:

在精索后方,将腹内斜肌&联合腱缝至腹股沟韧带上.

Halsted法:

在精索后方,将腹内斜肌&联合腱&腹外斜肌腱膜缝至腹股沟韧带上.

McVay法：

在精索后方,将腹内斜肌&联合腱缝至耻骨梳韧带上

Sldicelhou法:

z再造内环术+Bassini法

无张力疝修补术：

用合成材料加强腹壁；工字补片加强内环；经腹腔镜修补

=>嵌顿/绞窄疝处理：

嵌顿疝需急诊手术治疗（但在3-4小时内，局部压痛不显，无腹膜刺激征者可试回纳）

手术关键在于判断肠管活力:

坏死（黑，无光泽弹性蠕动，动脉搏动）切除吻合/扩置二期吻合；

存活：

回纳，处理疝环

注意：

嵌顿肠袢多，注意“逆行嵌顿”可能；活力可疑应切除；疝囊内无肠管应探查肠管;

肠切除吻合术，只结扎疝囊而不修补；

=>复发疝：

真性复发疝，遗留疝，新发疝

=>股疝：

疝囊经股环、骨管向卵圆窝突出的疝；40y以上女性多发，妊娠是腹内压增加之主因。

（1）股管解剖：

上口为股环，下口为卵圆窝，外为，内为耻骨梳

疝出途径：

股环→股管→卵圆窝→皮下；嵌顿最多的股外疝，60%；内容物多为小肠、大网膜；

（2）表现;半球形，位于腹股韧带外侧下方；平卧回纳后疝块可不消失（脂肪）咳嗽冲击感不显；易嵌顿。

（3）鉴别：

斜疝（上内方）脂肪瘤（活动度佳）淋巴结大隐静脉曲张（近心端压迫）髂腰部结核脓肿（波动）

（4）治疗：

McVay法；回纳疝块时困难，可切断腹股沟韧带，但须修补；

=>其他腹外疝

（1）切口疝：

腹直肌切口〉正中切口〉旁正中切口；多件见于纵行切口

=>病因：

解剖因素（纵行切口）术中操作不当（切口感染占50%）创口愈合不良（药物、肥胖、ALB）

=>表现：

切口处逐渐隆起，肿块出现；较大疝块可伴有消化道症状；多无完整疝囊，易因腹壁粘连而难修复；很少嵌顿。

=>治疗：

手术治疗：

切除元原切口周围瘢痕，无张力下逐层缝合腹壁；若疝环太大，可作自体筋膜修补。

（2）脐疝：

脐环突出

小儿脐疝：

由于脐环闭锁不全/脐部瘢痕组织不强VS啼哭/便秘；多为易复性，极少

嵌顿

成人脐疝：

后天性，多为经产妇女，嵌顿较多；腹压高可自发穿破；

治疗：

外压脐环，六月内婴儿

缝合疝环，切除疝囊；

（3）白线疝：

腹中线白线；上腹部多发，内容物为腹膜外脂肪

治疗：

疝块小而无症状不必治疗；原则相同。

§腹部损伤

=>概述

（1）分类：

开放性损伤（腹膜开放）：

穿透伤（贯通伤、盲管伤）、非穿透伤（无腹膜破损）；内

脏损伤：

肝〉小肠〉胃〉结肠〉大血管

闭合性损伤：

内脏损伤；脾〉肾〉小肠〉肝〉肠系膜

（2）病因：

肝脾易破裂；肾窦、十二指肠、胰可因脊柱挤压断裂；肠道固定部分（上段空肠、末端回肠、结肠）更易损伤；充盈的空腔器官比排空者更易损伤。

（3）表现：

腹腔内出血；肝、脾、肾、大血管损伤；循环衰竭状态；腹膜炎不重，腹穿

RBC〉105ml。

腹膜炎：

肝胆管、胃肠、胰；腹膜刺激征；对腹膜的刺激：

胰、胃〉肠〉血；气腹

征；

肩痛提示肝脾损伤；肿块可为肝脾包膜下血肿；网膜大出血；移动性浊音提示出血；血尿提示肾损伤。

（4）诊断：

开放性损伤须考虑是否为穿透性（腹膜刺激征或开放创口）。

闭合性损伤考虑

有无内脏损伤。

有无内脏损伤？

不单注意腹部应兼顾其他脏器；受伤史提示；生命体征及腹部、心

胸体征；必要化验（失血—Hb；胃胰穿孔—淀粉酶；肾损伤—血尿）

什么内脏损伤出血（移动性浊音VS固定浊音—血凝块）VS腹膜炎（立即VS迟发—下消伤口）、气腹等胃肠症状、血尿、膈刺激和下位肋骨折、骨盆骨折。

有无多发损伤？

辅助检查：

诊断性腹穿:

阳性率90%以上；

方法：

穿刺侧卧5min，局麻、避开手术瘢痕、重大肝脾、充盈膀胱、腹直肌。

一般由麦氏、反麦氏、脐平面与腋前线交点；脐与耻骨联合中点（骨盆损伤应在脐上）

结果：

液体性状（绿色食物淡黄色为尿液血液）;不凝血提示腹腔内出血;

禁忌:

胀气严重,妊娠大月份,广泛腹腔内粘连,躁动不合作。

X线:

膈下/肝缘游离气体—胃肠穿孔

腹膜后积气—十二指肠结肠穿孔直肠

大量积血—充气肠袢聚于中央,间隙增大;腹膜后血肿-腰大肌影消失;

脾破裂：

胃泡影右移,大弯锯齿压迹;肝破裂-右膈升高

Bus/CT/血管造影

严密观察生命体征：

血Rt；三不（不搬动、不止痛、不进食）三要（要扩容、要抗炎、要

减压）

剖腹探查：

情况进行性恶化而未能排除内脏损伤者；

探查时先注意出血后处理穿孔；顺序一般为实质→空腔，上消→下消，腹腔→腹

膜后

=>常见内脏损伤：

（1）脾破裂：

在闭合伤中，占20%-40%；开放性损伤，占16%

可分为中央型破裂，被膜下破裂，真性破裂（累及被膜）；有时被膜下血肿可突变为真性破裂（延迟性脾破裂）破裂部位多见于上极和膈面，发生在脏面注意脾蒂损伤。

处理：

保命第一，保脾第二；

无休克/易纠正休克，影像学证实裂伤局限，表浅且无其他内脏损伤，可不手

术，观察

观察中有持续出血（48小时内需输血〉1200ml）立即手术；

在中心部破裂、脾门撕裂、多发伤、高龄时，行全脾切除术；小儿应行自体

移植，6岁之前不切脾，防止OPSI。

（2）肝破裂：

右肝〉左肝；除失血表现外，腹膜炎体征较脾破裂为重（胆汁）亦可表现

为黑便、呕血（血液由胆管入十二指肠）；中央型肝破裂易发生肝脓肿。

处理：

彻底清创、止血；消除胆漏，通畅引流

出血凶猛，可阻断肝十二指肠韧带（常温下应<30min，分次进行可延长）；

清创时注意血管、胆管处理；创缘整齐、出血不多的可直接缝合，之前可填

入大网膜、氧化纤维等；

动脉出血难以控制，结扎肝动脉；肝静脉主干累及，可暂时阻断下腔血流。

（3）胰腺损伤

诊断：

常由于上腹暴力作用挤压于脊柱所致；

胰液漏：

上腹痛，肌紧张；弥漫性腹膜炎；膈刺激，肩痛；

内出血：

量多不大，血AMY升高；

处理：

生长抑素抑制外分泌，手术止血、清创，消除胰漏。

（4）胃损伤：

胃膨胀时偶可发生；剧烈腹痛、弥漫性腹膜炎（后壁破裂时不明显），气腹征。

手术缝合修补，切开胃结肠韧带探查后壁。

（5）十二指肠损伤：

少见，多发于降部、水平部。

腹腔内损伤：

腹腔炎体征。

腹膜后损伤：

右上腹/腰部持续疼痛，进行性加重，可向右肩、右睾丸放射；血清

AMY升高而无明显穿孔体征。

XR可见腰大肌影模糊，腹膜后积气影；CT影显示肾周间隙气泡；直肠指检骶前捻发感；

（6）小肠破裂：

早期明显腹膜炎体征，少数有气腹；手术缝补为主

结肠破裂：

腹膜炎出现晚（为化脓性而非化学性）；腹膜后损伤易漏诊；

除裂口小、污染轻、全身情况好的病人（右半结肠）外（一期修补/切除

吻合），一般行造口术/外通术，3—4月后再关闭瘘口。

一期修复的禁忌：

污染严重，全身情况差需迅速手术、伴严重基础疾病

直肠破裂：

腹膜反折之上破裂与结肠破裂相同；之下破裂，严重直肠周围脓肿而无

腹膜炎。

处理：

上段破裂，若情况好可吻合；若污染严重，行乙状结肠转流造口；

下段破裂：

充分引流直肠周围间隙+乙状结肠造口；

（7）腹膜后血肿：

外伤致胰、肾、十二指肠损伤，骨盆、脊柱骨折、腹膜血管损伤；

表现：

Gray-Turner征，内出血征象、腰背痛、肠麻痹（肠系膜根受累）

血肿进入盆腔有里急后重，可破入腹腔。

处理：

剖腹探查；血肿无扩展（尤其盆腔内腹膜后血肿，可不切开）。

位于腰大肌外缘、膈脚和髂骶之间的血肿，无论扩展与否均应切开。

以上为后腹膜完整时。

后腹膜已破损应探查出血点。