蛛网膜下腔出血诊治新近指南Word下载.docx

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在欧盟每年约有36000例SAH患者。

AHA/ASA报告，美国的流行病学研究报道的病死率（中位数）为32％，而欧洲为42％~43％。

ESO称，尽管治疗方法进步，但aSAH的病死率（约1/3）和严重残疾率（1/6）仍很高。

在1973年至2002年间，其病死率下降了17％。

　　二、转归与预后

　　AHA/ASA指南：

　　1.应用简单的量表（如Hunt-Hess和WENS分级量表）快速确定aSAH患者的严重程度，它是aSAH的最有效的预测因素（I级推荐，B级证据）。

　　2.动脉瘤早期再出血风险很高，而且再出血预后极差。

推荐对疑似aSAH患者进行紧急评估和治疗（I级推荐，B级证据）。

　　3.建议对出院后的aSAH患者进行认知、行为和社会心理学等的全面评价（IIa级推荐，B级证据）（新推荐）。

　　ESO指南：

　　ESO指南无推荐，但提到了SAH的转归很可能是由多个独立因素共同决定的，生活质量可能显著低于正常人群。

　　三、危险因素

　　危险因素和预防的推荐：

　　1.使用降压药物治疗高血压，预防缺血性卒中、脑出血以及心、肾和其他终末器官的损害（I级推荐，A级证据）。

　　2.治疗与控制高血压可以降低aSAH发生的风险（I级推荐，B级证据）。

　　3.避免吸烟和酗酒，以降低aSAH发生的风险（I类推荐，B级证据）。

　　4.动脉瘤破裂的危险因素包括年龄、身体基本状况、动脉瘤的大小、位置、形态和血流动力学特点（Ib级推荐，B级证据）（新推荐）。

　　5.富含蔬菜的饮食可以降低aSAH的发生风险（Ib级推荐，B级证据）（新推荐）。

　　6.用非创伤性方法对家族性aSAH（至少1例一级亲属患病）进行筛查或对有aSAH病史者评估有无新的或再发的可能是合理的，但筛查风险和益处需要进一步研究（IIb级推荐，B级证据）。

　　7.在处理动脉瘤之后，应立即进行脑血管成像检查，以发现需要治疗的残留或复发动脉瘤（I级推荐，B级证据）（新推荐）。

　　危险因素推荐：

（III级推荐，C级证据）

　　1.高血压是SAH的一个重要危险因素，也可能是动脉瘤形成或致死性动脉瘤破裂的危险因素。

　　2.吸烟是动脉瘤形成、增长和破裂的最重要的可干预危险因素。

　　3.酗酒，特别是突然摄入大量乙醇是动脉瘤破裂的危险因素。

　　对家族史推荐意见：

　　1.如果只有1名亲属受累，一般不建议筛查动脉瘤。

　　2.如果≥2名一级亲属受累，则其他亲属患SAH的终生风险较高，需考虑进行筛查。

　　四、临床表现和诊断

　　1.aSAH是一种常被误诊的临床急症，突发剧烈头痛的患者应高度怀疑aSAH（I级推荐，B级证据）。

　　2.早期辅助诊断应是颅脑非增强CT扫描，若结果为阴性，建议行腰椎穿刺（I级推荐，B级证据）。

　　3.CTA可用于aSAH的辅助诊断。

如CTA检测到动脉瘤，则有助于其治疗方式的选择，但如结果不明确，则建议行DSA（典型的中脑周围性aSAH可能除外）（IIb级推荐，C级证据）（新推荐）。

　　4.对于CT扫描阴性的aSAH患者，可行MRI（液体衰减反转恢复序列、质子密度加权成像、弥散加权成像和梯度回波序列）进一步明确诊断。

但如MRI结果为阴性，仍需进行脑脊液分析（IIb级推荐，C级证据）（新推荐）。

　　5.建议行DSA+三维旋转血管造影，以检查aSAH患者的颅内动脉瘤并确定治疗方案（确定动脉瘤适合血管内栓塞还是显微外科手术夹闭），除非已通过无创增强血管造影明确诊断（I级推荐，B级证据）（新推荐）。

　　1.CT/CTA和多重序列MRI都适用于发病24h内的SAH的诊断（II级推荐，B级证据）。

　　2.CT/CTA和多重序列MRI可用来明确潜在的病因。

　　3.当临床怀疑SAH，但CT或MRI不能确诊时，必须行腰穿（II级推荐，B级证据）；

但在发病最初6-12h内可能难以鉴别真正的SAH或穿刺出血。

　　4.如果CTA无法明确出血部位，但CT扫描显示典型的基底池SAH模式则应行全脑DSA（II级推荐，B级证据）。

　　5.如果未发现动脉瘤，应按照“非动脉瘤性SAH”进行CTA或DSA复查（III级推荐，C级证据）。

　　五、内科治疗

　　预防再出血内科治疗推荐

　　1.在aSAH动脉瘤闭塞之前，必须使用药物控制血压，力求平衡卒中、高血压相关再出血的风险和维持脑灌注压之间的关系（I级推荐，B级证据）（新推荐）。

　　2.尚未确定能够降低再出血风险的血压水平，但是将收缩压降至160mmHg以下是合理的（IIa级推荐，C级证据）（新推荐）。

　　3.对于闭塞动脉瘤不得已需要推迟、有较高再出血风险且没有绝对禁忌症的患者，应在短期内（＜72h）使用氨甲环酸或氨基己酸以降低再出血风险（IIa级推荐，B级证据）（修订推荐）。

　　aSAH后相关内科并发症的处理

　　1.不推荐在aSAH后给予大量低张液体和降低血管内容量（III级推荐，B级证据）。

　　2.联合应用中心静脉压、肺动脉楔压和液体平衡监测aSAH患者的血容量并且应用晶体后胶体液治疗血容量不足是合理的（IIa级推荐，B级证据）。

　　3.在急性期，使用标准或者先进的温度调节系统，将体温控制达正常范围是合理的（IIa级推荐，B级证据）（新推荐）。

　　4.谨慎的血糖管理可考虑作为aSAH患者常规重症监护管理的一部分（IIb级推荐，B级证据）。

　　5.对于存在脑缺血风险并有贫血的aSAH患者，输注浓缩RBC纠正贫血可能是合理的。

但最佳的血红蛋白目标值有待进一步明确（IIb级血推荐，B级证据）（新推荐）。

　　6.使用醋酸氟氢可的松和高张盐水对于预防和纠正低钠血症是合理的（IIa级推荐，B级证据）。

　　7.aSAH后肝素诱导性血小板减少症和深静脉血栓形成并不少见，应早期诊断并进行针对性治疗，但尚需进一步研究以确定理想的筛查手段（I级推荐，B级证据）（新推荐）。

　　aSAH合并痫性发作的治疗

　　1.在aSAH急性期可考虑预防性使用抗惊厥药（IIb级推荐，B级证据）。

　　2.不推荐常规长期使用抗惊厥药（III级推荐，B级证据），除非有已知的迟发性痫性发作的危险因素，如既往有发作、脑实质血肿、难治性高血压、脑梗死或大脑中动脉瘤（IIb级推荐，B级证据）。

　　监护

　　在动脉瘤闭塞之前进行持续密切观察

　　持续心电监护

　　每小时至少评估或测量GCS、局灶性神经功能缺损、血压和体温1次

　　疼痛

　　开始时使用扑热息痛（对乙酰氨基酚）500mg，1次/3~4h；

在闭塞动脉瘤前避免使用阿司匹林

　　对于疼痛严重的患者，可使用可待因、曲马多（栓剂或静滴），或者将哌腈米特（肌注或静滴）作为最后的手段。

　　预防深静脉血栓形成和肺栓塞

　　1.在动脉瘤闭塞前，SAH患者可使用充气加压装置和（或）弹力袜进行血栓预防（II级推荐，B级证据）。

　　2.在需要预防DVT的患者中，低分子肝素应在动脉瘤夹闭术12h后使用，如果采用弹簧圈栓塞治疗，则术后可立即使用（II级推荐，B级证据）。

　　关于血压管理的推荐

　　1.在动脉瘤栓塞或夹闭之前，收缩压应维持在180mmHg以下；

使用止痛药和尼莫地平就有可能实现这一目标。

　　2.如果用这些治疗方法后收缩压依然很高，应考虑进一步降低血压（IV级推荐，C级证据）。

　　3.如果血压被降低，平均动脉压应至少维持在90mmHg。

　　抗纤溶药治疗

　　1.目前尚无内科治疗手段能减少再出血而改善预后（I级推荐，A级证据）。

　　2.一些使用止血药进行的小样本试验需要修改方案后进一步研究（II级推荐，C级证据）。

　　液体和电解质

　　建立静脉通道

　　留置导尿管

　　开始的输液量为3L/d（0.9％的等张盐水），并根据经口摄入量调整输液量

　　对于低钠血症及发热引起的水分丢失患者，治疗目标同样是等血容量

　　每天至少检测电解质、血糖和白细胞计数1次

　　一般内科治疗

　　为了避免那些增高颅内压的情况，患者应卧床休息，并在闭塞动脉瘤前考虑使用止吐药、缓泻药和止痛药。

　　只有当血糖浓度＞10mmol/L时才需要治疗高血糖。

　　应使用药物和物理方法治疗发热。

　　关于类固醇使用的声明

　　没有证据表明类固醇对SAH患者有效（IV级推荐，C级证据）。

　　关于痫性发作处理的推荐

　　1.对于伴有临床明显痫性发作的患者，应给予抗癫痫治疗。

　　2.没有证据支持预防性使用抗癫痫药物（IV级推荐，C级证据）。

　　六、手术和血管内治疗

　　1.对于大多数aSAH患者，均应尽早对破裂动脉瘤行手术夹闭或血管内栓塞，以降低再出血发生率（I级推荐，B级证据）。

　　2.建议尽可能完全闭塞动脉瘤（I级推荐，B级证据）。

　　3.应根据患者和动脉瘤特征，由经验丰富的脑血管外科和血管介入医生共同商讨，制定治疗方案（I级推荐，C级证据）（修订的推荐）。

　　4.对于同时适合行血管内栓塞和手术夹闭的患者，应考虑行血管内栓塞（I级推荐，B级证据）（修订的推荐）。

　　5.如果没有禁忌症，接受血管内栓塞或手术夹闭的患者应行血管成像复查（时机和方法应个体化），如发现临床明显的动脉瘤残留，则强烈建议再次通过血管内栓塞或外科手术夹闭治疗（I级推荐，B级证据）（新推荐）。

　　6.对于合并大的脑实质内血肿（＞50ml）、MCA动脉瘤的患者，更倾向于进行手术夹闭；

而年龄较大（＞70岁）、临床分级不良（WFNSIV/V级）以及基底动脉尖的动脉瘤，则倾向于仅行血管内栓塞（IIb级推荐，C级证据）（新推荐）。

　　7.支架置入术治疗破裂动脉瘤致残率和病死率会更高，只有风险较小的情况下方可考虑（III级推荐，C级证据）（新推荐）

　　治疗时机的推荐意见

　　1.在后勤和技术允许的情况下，应尽早处理动脉瘤，如有可能，应在发病72h内进行干预。

　　2.该治疗决策不应受到临床分级的影响（III级推荐，C级证据）

　　出血干预预防的推荐意见

　　1.最佳治疗方案应在神经外科与神经放射科医生之间进行多学科讨论。

　　2.如有可能，应让患者知晓讨论并参与决策。

　　3.如果栓塞或夹闭对于动脉瘤同样有效，则首选在栓塞治疗（I级推荐，A级证据）。

　　4.一般来说，夹闭还是栓塞主要取决于3个方面的因素：

（1）患者情况：

年龄、并发病、是否伴有脑出血、SAH等级、动脉瘤大小、部位和形状以及侧枝循环情况（III级推荐，B级证据）；

（2）医生情况：

资质、技术技能（III级推荐，B级证据）；

（3）多学科支持程度（III级推荐，B级证据）。

　　5.aSAH中，支持外科夹闭的因素包括：

年龄较小、伴有占位性脑出血（II级推荐，B级证据）以及下列动脉瘤特征：

（1）部位MCA和胼周动脉瘤（III级推荐，B级证据）；

（2）宽颈动脉瘤（III级推荐，B级证据）；

（3）存在从动脉瘤囊直接发出的分支动脉（III级推荐，B级证据）；

（4）其他不支持弹簧圈栓塞的血管和动脉瘤特征（IV级推荐，C级证据）。

　　6.血管内介入治疗（弹簧圈栓塞）的支持因素包括：

年龄＞70岁（II级推荐，B级证据），不伴占位性脑出血以及具有下列动脉瘤特征

（1）后循环动脉瘤；

（2）窄颈动脉瘤；

（3）单叶形动脉瘤（III级推荐，B级证据）。

　　7.老年患者不应因为年龄因素而不予治疗，治疗决策应取决于患者的临床身体状况。

　　七、医院特点级诊疗系统要求

　　1.接诊数量少的医院（aSAH病例＜10例/年）应尽快将患者转诊至接诊数量多的医院（aSAH病例＞35例/年），此医院还应有经验丰富的脑血管外科、血管内治疗医师和神经重症监护室（I级推荐，B级证据）（改进推荐）。

　　2.每年应对手术和介入治疗的并发症发生率进行监测（IIa级推荐，C级证据）（新推荐）。

　　3.应有一个医院资格审查流程，以确保从事动脉瘤治疗的医师能达到培训的标准（IIa级推荐，C级证据）（新推荐）。

　　八、麻醉管理

　　1.在动脉瘤手术过程中可能需要尽量减少降低血压的幅度和持续时间（IIa级推荐，B级证据）。

　　2.对于临时性阻断血管时的药物策略和诱导性高血压，尚无足够的研究资料作出特定的推荐意见，但这种措施或许是合理的（IIb级推荐，C级推荐）。

　　3.在动脉瘤手术期间不常规推荐使用诱导性低温，但在经过选择的病例可能是一种合理的选择（III级推荐，B级证据）。

　　4.在动脉瘤手术过程中要预防高血糖（IIa级推荐，B级证据）。

　　5，在经选择后，破裂动脉瘤的血管内治疗采用全麻是有益的（IIa级推荐，C级证据）。

　　九、脑血管痉挛与DCI处理

　　1.所有aSAH患者均应口服尼莫地平（I级推荐，A级证据）（需要注意的是，已证实尼莫地平可改善神经功能转归，但对脑血管痉挛无效，其他钙拮抗剂，无论是口服实施静脉注射，疗效均布确切）。

　　2.建议维持体液平衡和正常循环血容量，以预防DCI（I级推荐，B级证据）（修订的推荐）。

　　1.应口服尼莫地平（60mg/4h）以预防迟发性缺血事件（I级推荐，A级证据）。

　　2.对于无法口服尼莫地平的患者，可采用静脉给药。