住院时间超过30天的患者管理规定04执行.docx

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住院时间超过30天的患者管理规定04执行

住院时间超过30天的患者管理规定.201804执行

隆昌市中医医院

住院时间超过30天患者的管理与评价制度

为进一步加强对住院患者的管理，监控我院是否存在过度诊疗、服务流程不合理现象，以促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，减轻患者的经济负担，按照《三级中医医院评审标准2017版》要求，结合我院实际，经医疗质量管理委员会研究,对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，并制定本管理规定。

一、各科室必须严格执行住院患者管理方面的相关规定。

二、住院患者因某种原因需长时间（30天以上）住院，时间满30日起，科室必须进行登记。

登记本记录的内容主要包括：

患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、长时间住院原因分析、过度诊疗现象存在/不存在、服务流程合理/不合理。

三、科室应将住院时间超过30天的患者作为大查房重点，并对每一位患者长时间住院的原因进行讨论、评价和分析，记录在病程记录中，同时记录在《住院时间超过30天患者管理与评价自查表》中。

四、科室及时填写《住院时间超过30天患者管理与评价自查表》一式两份，及时上报医务科，一份科室存档，另一份上交医务科备案。

五、科室至少每季度开展一次对全科出现的住院时间超过30天患者管理情况的汇总、评价与分析，并做好记录。

六、科室要及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不全面而引发纠纷。

七、职能科室要严格履行监管职责，每季度对各科室住院时间超过30天患者管理都要进行检查，并将检查情况反馈到科室（反馈表一式两份，一份科室存档，一份主管部门存档）,并对全院出现的住院时间超过30天的患者管理情况的监管检查，有分析、汇总、反馈和改进措施，并以适当形式进行公示。

八、对临床科室医护人员每年至少开展一次住院时间超过30天患者管理规定的培训，要有签到、有培训记录、有培训图片及课件；科室也要对本科医护人员每年至少开展一次相关管理规定的培训，同样要求有签到、有培训记录、有培训图片及课件。

九、医院和科室每年至少召开一次住院时间超过30天患者管理与评价会议，对管理情况进行分析、汇总，并提出改进措施。

十、本管理与评价制度，自下发之日起实施。

附件：

1、住院时间超过30天患者管理与评价流程

2、住院时间超过30天患者管理与评价登记表（科室）

3、住院时间超过30天患者管理与评价自查表（科室）

4、住院时间超过30天患者监督检查标准（医务科）

5、住院时间超过30天患者督导检查反馈表（医务科）

隆昌市中医医院医务科

2018年4月10日

附件1：

住院时间超过30天患者管理与评价流程

附件2：

科年月住院时间超过30天患者登记表

序号

患者

姓名

住院号

入院时间

入院诊断

长时间住院原因分析

是否有过度

诊疗现象

服务流程

是否合理

登记时间

备注

1

2

3

4

5

6

7

隆昌市中医医院

住院时间超过30天患者管理与评价自查表

上报时间：

20年月日

科别

患者姓名

住院号

入院时间

年月日

入院诊断

病情简介

长时间

住院原因

分析

过度诊

疗现象

存在

不存在

服务流程

合理

不合理

拟采取的进一步诊疗计划

改进评价

主管医师签字

科主任签字

时间

医务科督导检查情况

是否同意以上分析

是否同意其措施及计划（有否具体意见）

督导检查者签名：

　　　　　　　　年　　月　　日

注：

此表一式两份，一份科室留存，一份上交医务科备案。

附件3：

附件4隆昌市中医医院住院时间超过30天患者监督检查标准

检查时间：

受检科室：

得分：

项目

检查要求

扣分标准（总分100分）

扣分及理由

大

查

房

50分

1、是否作为大查房重点；

2、（副）主任医师或科主任是否通过看病人，对主要病史进行补充询问，仔细查体，及时发现经治医师有无漏问、漏查之处；了解经治医师病历书写情况，病史、体征准确情况，病情分析是否恰当；对查房中的疑难问题，对照查阅最新文献，对病人的诊断治疗予以进一步解决；

3、检查医疗护理工作，包括病历、检查单等，从中了解基础医疗、护理工作的质量，发现不足及时指出，予以纠正；

1、未作为大查房重点扣10分；

2、未对病史及查体等进行补充扣2分；

3、未检查医疗护理工作扣2分

4、查房无诊治分析扣2分，不明确或太简单扣2分；

5、上级医师签字如为他人代签，发现一处扣2分。

评价分析

记录

20分

1、科室组织全科进行讨论，分析患者病情和长时间住院的原因；

2、讨论内容在科室质量与安全管理小组活动中有记录；

3、是否在记录第一行注明“住院时间超过30天患者病例讨论记录”字样。

1、不按时讨论，扣5分；讨论内容不具体、空洞扣2分；

2、参加讨论的科室医师少于4人，扣10分；

3、无护士长参加讨论扣10分；

4、科室无记录扣20分；

5、未按要求注明“住院时间超过30天患者病例讨论记录”字样，扣10分。

阶段小结

10分

1、阶段小结内容符合《中医病历书写基本规范》；

2、阶段小结重点是入院后至本阶段小结时患者的病情演变、诊疗过程及其结果、目前病情、治疗措施以及今后准备实施的诊疗方案等；

3、交接班记录、转科记录可代替阶段小结。

1、阶段小结应符合规范，不规范扣2分；

2、缺一项扣2分。

上报医务科

20分

1、是否上报医务科；

2、报告内容是否齐全，包括患者姓名、报告科室名称、住院号、入院时间、入院诊断及当前诊断、诊治经过、长时间住院的原因分析、拟采取的进一步诊疗计划等；

3、由科主任（或副主任）签字确认。

1、上报医务科，每漏报1例扣10分；

2、报告内容缺项，每项扣2分；

3、内容空洞或不规范每处扣2分；

4、科主任或副主任未签字扣5分。

备注：

此表不定期抽查时使用，为即时扣分方式，发现的例数可累加扣分，直至该项分值扣完

附件5

住院时间超过30天患者督导检查反馈表

科室

督查时段

督查人员

督查日期

存在问题

整改建议

反馈人员签字：

年月日

科主任

意见

科主任签字：

年月日

备注：

此表由医务科反馈时填写，一式两份，一份留医务科，一份下发科室留存。