卫生技术人员与开放床位不低于1.docx
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卫生技术人员与开放床位不低于1
卫生技术人员与开放床位不低于
1.1:
1
。
病房护士与开放床位之比不低于
0.4:
1
。
在岗护士占卫生技术人员总数≥
50%。
临床科室主任拥有正高职称≥
90%。
护士中拥有大专及以上学历者≥
50%。
均匀住院日≤14
天。
开放床位显然大于执业登记床位时（大于
10%），有增添床位的申请赞同文件。
肿瘤外科、内科、放疗科的二级专业数共计≥
11个，科室设置还应包含
:
肿瘤预防
及筛查（预防保健）部门、心理治疗、肿瘤姑息治疗、口腔科等。
可以独立诊治《临床诊断指南
-肿瘤分册》中所列病种≥
80%。
可以独立诊治《临床诊断指南
-肿瘤分册》中所列病种≥
90%。
住院要点疾病、手术、介入诊断工作量与质量处于本辖区（省、直辖市、自
治区）
前列（前25百分位）。
展开图像指引放射治疗、三维定位后装放射治疗、调强适形放射治疗或旋转调强放射
治疗、或更先进的技术治疗，其患者数占所有收治病人比率≥
50%。
住院要点疾病、手术治疗工作量与质量处于全国前列（前
25百分位）。
展开三维适形和调强放射治疗，图像指引放射治疗或旋转调强放射治疗、或更先进的
技术治疗，其患者数占所有收治病人比率≥
60%。
工程技术人员占卫生技术人员总数的比率不低于
1%。
临床营养师许多于
2
人。
医技科室主任拥有正高职称＞
70%。
医技科室主任拥有正高职称＞
90%。
特需服务规模占全院服务规模≤
10%。
特需门诊量不超出专家门诊量
10%。
住院特需床位数目占开放床位数≤
7%。
特需门诊总量占总门诊量≤
5%。
住院特需床位数目占开放床位数≤
5%。
到乡村服务医师人数占切合荣膺条件人数比率≥
60%。
到乡村服务医师人数占切合荣膺条件人数比率≥
70%。
到乡村服务医师人数占切合荣膺条件人数比率≥
90%。
应急方案与流程的员工了解率达到
100%。
连续医学教育学分达成率≥
90%。
每年担当省级连续医学教育项目≥
5个。
连续医学教育学分达成率≥
95%。
每年担当国家级连续医学教育项目≥
5个。
有科研成就（专利数目、统计源期刊发布文章数目、省级或以上获奖赏数目）与医院
开放床位比率（如每百张开放床位）、与在册医护研人员比率（如每百名医师、或护
士、或药师、或技师、或专职科研人员等）的统计资料和统计剖析。
医院配套经费到位率≥
80%
（以年关财务报表数据为准）。
有近5年来担当省级科研项目数目、获取科研资助资本数目有关资料。
有省科研成就（专利数目、统计源期刊发布文章数目、省级或以上获奖赏数目）及与医院开放床位比率、与在册医护研人员比率的统计资料和统计剖析。
医院配套经费到位率≥90%（以年关财务报表数据为准）。
有近5年来担当国家级科研项目数目、获取科研资助资本数目有关资料。
有国家级科研成就（专利数目、统计源期刊发布文章数目、省级或以上获奖赏数目）
及与医院开放床位比率、与在册医护研人员比率的统计资料和统计剖析。
临床科研项目数目，占总项目比率及专利技术转变状况。
医院配套经费到位率≥
95%（以年关财务报表数据为准）。
十年内医院有自主创新的适合技术获取推行或院级研究成就转变实践应用或引进技
术提升临床诊断水平的事例。
十年内医院起码有省部级研究成就转变实践应用的事例。
十年内医院起码有国家级研究成就转变实践应用的事例。
十年内医院起码有三项完好、规范的临床试验事例及有关资料。
设有专职的肿瘤筛查医师，并依法获得《医师执业证书》，执业地址注册在
本医疗
机构，从事肿瘤专科临床工作时间≥
3年，设有专职的主检医师。
护士并依法获得《护士执业证书》，执业注册地址在本医疗机构，从事肿瘤
专科临
床护理工作时间≥3
年。
肿瘤筛查医师须拥有中级及以上专业技术职称，固定的肿瘤筛查医师专职人数≥
4
人。
护士和医师之比不低于
2:
1，装备接诊、导检、随诊及健康教育人员≥
3
人。
专职肿瘤筛查主检医师人数≥
2
人。
肿瘤筛查数据库起码可供给
3年信息，有信息剖析报告。
连续3年向卫生行政部门供给年度信息剖析报告。
不停提升预定就诊比率，由下级医师预定门诊专家比率达
80%以上。
急诊会诊患者95%以上可在30
分钟内获取专科会诊。
对威迫生命需紧迫手术的，
在下达手术医嘱后30
分钟内抵达手术室的比率≥
70%。
。
急诊人员的技术水平不停提升，急诊人员设施操作与技术查核
100%
合格。
对员工进行纠葛防备及办理的特意培训，有完好有关资料（每年起码一次）。
有关负责人对创立“安全医院”主要内容的了解率≥
90%。
实行医师依据率≥80%。
有按期（起码每季一次）向院科两级“反应”状况的制度与记录，并提出改良举措。
医嘱、处方合格率≥
95%。
术前准备制度落实，履行率
100%。
波及两侧、多重构造、多平面手术者手术标记履行率
100%。
手术核查、手术风险评估履行率
100%。
手卫生允从性≥60%。
手术室等医务人员外科洗手允从性达
100%。
手卫生允从性≥70%。
手卫生允从性≥95%。
洗手正确率≥85%。
医务人员洗手正确率≥
90%。
手术室等科室医务人员外科洗手操作正确率达≥
95%。
履行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化
学品等
特别药品的寄存地区、表记和储存方法有关规定，切合率≥
90%。
履行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特
殊药品的寄存地区、表记和储存方法有关规定，切合率
100%。
对包装相像、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的寄存有清晰的“警告表记”,切合率≥85%。
对包装相像、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院一致“警告表记”，切合率≥90%。
对包装相像、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院一致“警告表记”，切合率100%。
正确履行查对程序≥
90%。
正确履行查对程序达到
100%。
高危患者住院时摔倒、坠床的风险评估率≥
85%。
高危患者住院时摔倒、坠床的风险评估率≥
90%。
高危患者住院时摔倒、坠床的风险评估率
100%。
有患者摔倒、坠床等不测事件报告有关制度、
处理方案与工作流程。
履行率≥
85%。
患者摔倒、坠床等不测事件报告、处理流程了解率≥
95%。
患者摔倒、坠床等不测事件报告、处理流程履行率
100%。
高危患者住院时压疮的风险评估率≥
90%。
高危患者住院时压疮的风险评估率
100%。
每百张床位年报告≥
10
件。
医务人员对不良事件报告制度的了解率
100%。
每百张床位年报告≥
15
件。
全院员工对不良事件报告制度的了解率
100%。
每百张床位年报告≥
20
件。
各有关委员会起码每半年一次工作会议，有记录。
医院质量与安全管理委员会起码每年推出
1至
2项质量改良方案，能表此刻推
动
全院或有关领域的质量与安全工作中的地位与作用。
落实培训及查核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率
95%。
在岗人员参加“三基”查核合格率≥
95%
，并能供给不合格人员再培训和查核
的信
息。
组织“患者安全目标”有关制度的员工培训与查核。
员工对患者安全目标的了解率≥
90%。
员工对本科有关的患者安全目标的了解率≥
95%。
对要点科室、要点岗位、要点人群的培训率大于
80%。
对切合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于
50%，入组达成率不低于
70%。
建有以单病种或病变部位为主的各诊治中心≥
1
个。
以单病种或病变部位为主的多学科参加的诊治中心≥
3个。
建立以病种为单位由
2
个以上专业参加的综合治疗门诊≥
3
个。
有为住院患者供给综合会诊的制度，展开肿瘤综合会诊的科室≥
3个。
展开综合治疗的病种数≥
5
个。
展开多种形式的综合治疗模式展开项目≥
3种。
建立以病种为单位由
2
个以上专业参加的综合治疗门诊≥
5
个。
展开肿瘤综合会诊的科室≥
5个。
展开综合治疗的病种数≥
8
个。
展开多种形式的综合治疗模式展开项目≥
5种。
肿瘤内科治疗规范参照卫生部公布肿瘤诊断规范与当前国际指南
（如NCCN
指南）
拟订本院的诊断指南，规范化治疗达
100%。
从事门诊肿瘤化学治疗医师拥有高级职称≥
20%。
所有治疗均需有病理（细胞学）诊断结果支持。
收治患者中病理细胞学诊断
率≥95%。
特别病例难以获取病理（细胞学）诊断结果，需提交科室议论确立，并征生病人和主
要家眷（原则上起码
2
人，特别状况可
1人）共同签订的书面知情赞同。
收治患者中病理细胞学诊断率≥
97%。
收治患者中病理细胞学诊断率≥
99%。
随有访制度，按病种展开随访工作，随访率占出院病人比率≥
30%。
经过国家级GCP
培训并查核合格的医师人数≥
80%。
每年展开临床试验用药的项目数≥
20
项。
每年展开临床试验用药的项目数≥
40
项，I期研究≥5
项。
手术医师了解率100%。
肿瘤手术医师了解率
100%。
知情赞同书签订规范，内容完好，合格率
100%。
Ⅰ类切口（手术时间≤
2小时）手术，预防性抗菌药使用比率≤
30%。
手术记录和病程记录实时、完好，合格率
100%。
肿瘤手术切除组织送检率
100%。
手术离体组织送检率
100%。
肿瘤手术后病历记录证明“再次评估”履行率≥
95%。
麻醉医师连续教育达标率≥
90%。
麻醉医师人数与手术台比率＞
2:
1。
评估与议论的病历记录完好性
100%。
知情赞同书内容完好性
100%。
麻醉师参加手术安全核查并署名达
100%。
麻醉单及有关记录真切、正确、完好，切合规范，合格率
100%。
麻醉医师对规范和流程的了解率
100%。
麻醉后复苏室床位与手术台比不低于1∶3。
患者的监护和办理记录真切、正确、完好，病历记录完好率
100%。
切合条件的自体输血率不停提升，术中合理用血率达≥
95%。
重症医学科每床使用面积许多于
15平方米，床间距大于
1米，最少装备一个单间。
重症医学床位占医院总床位的
2%～5%。
医师人数与床位数之比不低于
0．8∶1，护士人数与床位数之比不低于
2．5～3∶1。
重症医学床位占医院总床位的大于
5%且小于8%。
转入转出患者与标准的切合率≥
90%。
抗菌药物合理使用率≥
90%。
疾病严重程度评估率达
100%。
具备展开放射治疗的基本设施（直线加快器或钴
-60
治疗机≥
1台、后装治疗机≥
1台、模制定位机≥
1
台、三维计划治疗系统≥
1
台、考证设施）。
独立的放射治疗部门，放射治疗科床位数占医院总床位数比率≥
10%。
物理师与医生之比不低于
1:
5。
技术员与医生之比不低于
1:
2。
工程师≥1人。
医师中拥有高级职称≥30%。
医学物理师中拥有高级职称≥10%。
每台加快器每日治疗≥40人次。
展开图像指引放射治疗、三维定位后装放射治疗、强适形放射治疗或旋转调强放射
治疗、或更先进的技术治疗，其患者数占所有收治病人比率≥
50%。
放射治疗质量控制各环节计算机自动控制与记录的程度大于
50%。
30%以上患者参加了针对诊治方案、
由科室或专业组按期展开的集体查房和议论，
并
有相应记录。
50%以上患者参加了针对诊治方案、
由科室或专业组按期展开的集体查房和议论，
并
有相应记录。
获得介入诊断资质的本院执业医师≥
3名。
由从事介入专业时间≥
10年，副高及以上职称医师负责。
每年与介入诊断操作有关严重并发症发生率应该低于
5%。
死亡率应该低于
1%。
每年达成的三级以上综合介入诊断病例原则上许多于
300例。
每年达成各种综合介入诊断手术许多于
1000例，此中三级以上综合介入诊断手术
许多于500例。
可以独立展开的综合介入诊断手术的种类应该覆盖常有三级以上综合介入诊断手术
所有种类的60%
以上。
护士长需拥有职能护士以上专业技术职称，并从事急诊临床护理工作≥
2
年。
固定医师在岗率≥
75%。
固定护师在岗率≥
75%。
医护人员接受过特意的专业培训率达
100%
，培训间隔时间≤
2年。
消化内镜及呼吸内镜检查室面积≥
20
平方米/间，ERCP操作间面积≥24
平方米/
间，洗消间面积≥12
平方米/间。
科主任拥有高级技术职称，从事内镜检查治疗操作经验≥
10年。
护士长需拥有职能护士专业技术职称，内镜助手操作经验≥
2
年。
护士与医师比率不低于
1:
1。
超声内镜系统，有环扫.超声内镜、纵轴超声内镜、超声探头、超声支气管镜各≥
1套。
配有各样治疗型内镜，设施配置利用率≥
90%。
展开放射治疗的操作面积≥
24
平方米/间，防备切合国家法例。
内镜检查报告书写规范，检查后报揭发出时间≤
40
分钟。
初期诊断病例（初期鼻咽癌、下咽癌、肺癌、食管癌、胃癌及大肠癌笃
）应占所有内
镜诊断肿瘤病例≥10%。
内镜检查报告书写规范，检查后报揭发出时间≤
40
分钟。
内镜系统检查人次≥
10人次/台/日,超声内镜系统检查人次≥
5人次/台/日。
年内镜检查及治疗量≥
15000
例，此中肿瘤阳性率≥
30%，治疗量≥5%。
年度超声内镜检查量≥
1000
例，超声内镜指引下穿刺活检例数≥
100例。
年度超声支气管镜指引下穿刺活检
（EBUS-TBNA
）≥100
例，诊断切合率≥80%。
内镜诊断与手术后诊断切合率≥
95%。
内镜诊断与病理诊断切合率≥
75%。
图像保存率和随访率≥99%。
科主任拥有中医类型副主任医师任职资格，从事中医临床专业
10年以上。
护士长拥有职能护师任职资格，从事中医临床护理
5
年以上，可以指导护士展开辨
证施护和运用中医护理技术。
中医科设置独立病区，床位不低于医院标准床位数5%。
中医临床科室病床使用率≥85%，病房中医治疗率≥70%，甲级病案率≥90%。
药事管理与药物治疗学委员会人员构成切合规范，按期召开专题会议，研究药事管理
工作，每年许多于4次，有完好的有关资料。
人材梯队合理，拥有高等医药院校临床药学专业或许药学专业整日制本科毕业以上学
历的，应该不低于药学专业技术人员的30%。
临床药师拥有高等学校临床药学专业或药学专业本科以上学历，经过规范化培训，不
5
药学专业技术人员许多于本机构卫生专业技术人员的8%。
落实人材梯队建设。
药学专业技术人员中拥有副高级以上药学专业技术职务任职资格
的，应该不低于13％，教课医院应该不低于
15%。
列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适合的贮备，每年增减调整药品
率≤5%。
按期评估药品贮备状况，
85％以上药品库存周转率少于
10～15
日，按期评估，有分
析报告和提出改良举措。
按期对药库、调剂室药质量量进行抽检，合格率达
99．8％。
库房发出药质量量合格率
100%。
药学部按期对“特别管理药品”检查，起码每个月
1次。
处方合格率＞
99%；二级库账物符合率＞
99.9%
。
处方药品通用名使用率达
100%。
每个月起码抽查
100
张门诊处方（此中自费处方≥
20
张）和30
份出院病历用药医
嘱进行评论。
对特定肿瘤治疗药物
（肿瘤化疗、生物治疗与生物靶向治疗药品）
使用状况专项评论，
每个月组织对
25%的拥有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行评论，每
名医师许多于
50
份处方、医嘱。
每年展开
2
项以上专项药物临床应用评论，每年每项评论许多于
4
次。
每年展开
3
项以上专项药物临床应用评论，每年每项评论许多于
4
次。
抗菌药物件种原则上不超出
35
种。
同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超出
2种，拥有相像或许同样药理学特点的
抗菌药物不得重复采买。
头霉素类抗菌药物不超出2
个品规。
三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超出
5
个品规，注射剂
型不超出
8
个品规。
碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超出
3个品规。
氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超出
4
个品规。
深部抗真菌类抗菌药物不超出
5
个品种。
同一通用名抗菌药物件种启动暂时采买程序原则上每年不得超出
5
例次。
住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前
30
分钟至2
小时。
I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超出
24
小时。
住院患者抗菌药物使用率不超出
40%。
门诊患者抗菌药物处方比率不超出
10%。
急诊患者抗菌药物处方比率不超出
10%。
抗菌药物使用强度力求控制在每百人天30DDDs以下。
I类切口手术患者预防使用抗菌药物比率不超出
30%。
接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物查验样本送检率不
低于50%。
接受特别使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于
80%
。
有职能部门按期不定处方与医嘱的履行能力≥90%，对存在缺点与问题有记录与整顿
建议。
95%
装备5名以上临床药师，全职专科从事临床特定肿瘤治疗药物（肿瘤化疗、生物治
疗与生物靶向治疗药品）药物治疗工作，起码定向服务临床科室≥50%。
临床药师按有关规定参加临床药物治疗有关工作的时间≥85%。
。
每100张病床与临床药师配比≥0.6。
临床药师工作范围起码覆盖特定肿瘤治疗药物（肿瘤化疗、生物治疗与生物靶向治疗药品）的临床科室≥75%。
临床药师工作范围起码覆盖特定肿瘤治疗药物（肿瘤化疗、生物治疗与生物靶向治疗药品）的临床科室≥90%。
明确急诊查验报告时间，临检项目≤
30分钟出报告，生化、免疫项目≤
2小时出报
告。
有关人员对制度和方案的了解率
100%。
临检惯例项目≤30分钟出报告。
生化、免疫惯例项目≤
1个工作日出报告。
微生物惯例项目≤4
个工作日。
时
升级会员 