流行性感冒中医临床.docx
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流行性感冒中医临床
流行性感冒中医临床
病例报告表
（CaseReportForm）
受试者编号：
□□
受试者姓名拼音缩写：
□□□□
研究者姓名：
入组时间：
□□□□年□□月□□日
年月日
在正式填表前，请认真阅读以下填写说明
填写说明
1．筛选合格者填写正式临床信息采集表。
2．临床信息采集表请使用黑色钢笔或签字笔用力填写，不得使用圆珠笔或铅笔。
3．填写务必认真、准确、清晰、如实，不得随意涂改，如填写确有错误，修改时不得涂黑或使用涂改液，应将填写错误的数据用横线居中划出，并由临床调查医师在修改处签名、注明日期。
例如：
2428王红2017.06.12。
4．受试者姓名拼音缩写四格需填满，两字姓名填写拼音前两个字母，三字姓名填写三字首字母及第三字第二字母；四字姓名填写每字的首字母。
例如：
张月
张月明
上官文清
5.病例编号原则：
入组病例序号□□，入组病例序号是指该患者是本单位所纳入调查的第几位患者。
例如：
纳入调查的第5位患者
6．请在各项目需要填写的□内划√，如
；所在栏目填写相应的文字或数字，不得留空。
7．所有实验理化检查的检验项目必须全部完成。
8．具体用药剂量和时间不明，请注明。
流行性感冒中医临床
病例报告表流程图
观察时间
第1天
第2天
第3天
第4天
第5天
第6天
第7天
第8天
第9天
详细病史采集
★
中医症状调查
★
★
★
★
★
★
★
★
★
实验室检查
★
★
★
影像学
★
★
心电图
★
★
★
治疗方案
★
★
★
医院随访
★
★
★
电话随访
★
★
★
★
★
★
研究者签字
★
★
★
★
★
★
★
★
★
诊断
诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查。
（一）临床诊断病例
出现流感临床表现，有流行性学证据或流感快速抗原检测阳性，且排除其他引起流感样症状的疾病。
（二）确定诊断病例
有流感临床表现，且具有以下一种或以上病原学检测结果阳性：
1.流感病毒核酸检测阳性（可采用real-timeRT-PCR和RT-PCR方法）。
2.流感病毒分离培养阳性。
3.急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高。
（三）出现一下情况之一者为重症病例
1.持续高热>3天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；
2.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；
3.神志改变：
反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；
4.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；
5.合并肺炎；
6.原有基础疾病明显加重。
（四）出现一下情况之一者为危重病例
1.呼吸衰竭；
2.急性坏死性脑病；
3.脓毒性休克；
4.多脏器功能不全；
5.出现其他需要进行监护治疗的严重临床情况。
研究中心编号
□□
患者姓名拼音字母
□□□□
就诊日期
第一次评估
□□□□年□□月□□日
第1天
入组选择表
纳入标准
是
否
1符合西医诊断标准；
2符合中医疾病诊断标准；
3患者自愿接受本治疗并签署知情同意书的；
4依从性好，能接受治疗并配合完成临床观察者。
□
□
□
□
□
□
□
□
如果以上任何一项回答“否”，则受试者不能进入研究。
一、排除标准
是
否
1急性上呼吸道感染普通感冒患者；
2呼吸系统疾病急性发作，没有合并流感者；
3精神疾病患者；
④不愿接受本试验治疗或复查的患者。
□
□
□
□
□
□
□
□
如果以上任何一项回答“否”，则受试者不能进入研究。
研究中心编号
□□
患者姓名拼音字母
□□□□
就诊日期
第一次评估
□□□□年□□月□□日
第1天
一般资料
性别：
□男□女出生日期：
□□□□年□□月□□日年龄：
岁
身高：
□□□cm体重：
□□□kg是否妊娠：
□否□是妊娠时间：
周
科室：
门诊号:
病历号：
一般情况
体温□□.□℃呼吸□□次/分静息心率□□□次/分
血压收缩压□□□/舒张压□□□mmHg
舌：
苔：
脉象：
诊断
诊断依据：
□1.临床症状□2.血象□3.血生化□4.病原学检查□5.影像学□6.其他
胸片/胸部CT检查描述：
确诊日期：
□□□□年□□月□□日
中医辨证分型：
轻证□1.风热犯卫型□2.热毒袭肺型
重症□1.毒热壅肺□2.毒热内陷，内闭外脱
恢复期□气阴两虚，正气未复
既往史□无□有
□慢性呼吸系统疾病□心血管疾病（除外高血压）□肾病□肝病
□血液病□神经系统及神经肌肉疾病□代谢及内分泌疾病
□免疫功能抑制（包括应用免疫抑制剂或HIV感染）□其他
接触史□无□有
是否密切接触□是□否
发病前1周内是否接触过流感患者？
□是□否□不详
与流感患者接触时间：
□□□□年□□月□□日□□时
发病前1周内有无旅居史？
□有□无□不详
发病前1周内国外旅居：
□无□有，国地区
发病前1周内国内旅居：
□无□有，省市（县）
流感发病后诊疗情况
发病时间□□□□年□□月□□日□□时发病时体温□□℃发热持续时间□□h
发病后首次就诊时间□□□□年□□月□□日□□时
发病后既往治疗方案（包括药物名称、用法、开始日期及疗程）
研究中心编号
□□
患者姓名拼音字母
□□□□
就诊日期
第一次评估
□□□□年□□月□□日
第1天
临床观察表
症状
无
轻
中
重
发热
□无
□37.3～38.5℃
□38.6～39.5℃
□39.5℃以上
恶寒
□无
□微恶风
□恶寒，加衣被不减
□寒战
头身痛
□无
□轻微头身痛，时作时止
□持续头身疼痛，但可忍
□头身剧痛，持续难忍
肢体酸痛
□无
□轻微肢体酸痛
□肢体酸痛
□肢体酸痛，屈伸不利
肢体困倦
□无
□肢困，不影响工作
□肢困，活动减少
□肢困，不欲动
鼻塞流涕
□无
□轻微
□通气不畅，流涕或黄涕
□持续不畅，流涕量多
咽痛
□无
□轻微
□干痛、吞咽时痛
□灼痛，吞咽时剧痛
咽粘膜充血
□无
□轻微
□明显
□鲜红
眼结膜充血
□无
□轻微充血
□中度充血
□明显充血
面赤
□无
□面微红赤
□面赤明显
□面赤如妆
咳嗽
□无
□偶咳
□咳嗽阵作
□咳嗽连声频作
咳痰黄稠
□无
□时咳黄痰
□常咯黄稠痰
□咯黄稠痰量多
咯血
□无
□痰中偶见少量血丝
□痰中常见少量血丝
□咯血量少
研究中心编号
□□
患者姓名拼音字母
□□□□
就诊日期
第一次评估
□□□□年□□月□□日
第1天
气喘
□无
□喘息偶发
□喘息明显，但不影响工作
□喘息不能平卧
神志
□无
□嗜睡
□迷蒙
□昏迷
烦躁不安
或谵语
□无
□心烦急躁
□烦躁不能自止
□烦躁谵语
颈项强直
□无
□颌下1指
□颌下2指
□颌下3指以上
心悸
□无
□偶见轻微心悸
□心悸阵作
□心悸怔仲
恶心呕吐
□无
□恶心欲吐
□呕吐
□频繁呕吐、食入即吐
腹泻
□无
□每日3次以下
□每日4～6次
□每日7次以上
口渴
□无
□口干唇燥
□口渴
□口渴喜饮
溲黄
□无
□溲微黄
□溲黄
□溲黄明显
便干
□无
□偶有
□时有
□频繁
研究中心编号
□□
患者姓名拼音字母
□□□□
就诊日期
第一次评估
□□□□年□□月□□日
第1天
实验室检查
测定项目
结果
单位
与正常参考值比较
异常注释
正常
异常
血象（□□□□年□□月□□日）
白细胞（WBC）
□
□
中性粒细胞百分比（NEU%）
□
□
淋巴细胞百分比（LY%）
□
□
红细胞（RBC）
血红蛋白（HB）
□
□
血小板（PLT）
□
□
血生化（□□□□年□□月□□日）
谷丙转氨酶（ALT）
□
□
谷草转氨酶（AST）
□
□
肌酸激酶（CK）
□
□
乳酸脱氢酶（LDH）
□
□
肌酐（Cr）
□
□
尿素氮（BUN）
□
□
K＋
□
□
Na＋
□
□
CL－
□
□
病原学检测（□□□□年□□月□□日）
病毒类型：
研究中心编号
□□
患者姓名拼音字母
□□□□
就诊日期
第一次评估
□□□□年□□月□□日
第1天
影像学检查（□□□□年□□月□□日）
肺部X线或CT检查
□正常□异常，请说明：
心电图检查（□□□□年□□月□□日）
心电图
□正常□异常，请说明：
治疗方案：
西药：
□抗生素类□解热镇痛类□白加黑□日夜百服宁□奥司他韦□其他
中药：
□清开灵□感冒合剂□连花清瘟胶囊□解毒清肺饮□汤药□其他
研究者签名：
___________日期：
□□□□年□□月□□
研究中心编号
□□
患者姓名拼音字母
□□□□
随访日期
第二次评估
□□□□年□□月□□日
第2天
一般情况
体温□□.□℃呼吸□□次/分静息心率□□□次/分
血压收缩压□□□/舒张压□□□mmHg
临床观察表
症状
无
轻
中
重
发热
□无
□37.3～38.5℃
□38.6～39.5℃
□39.5℃以上
恶寒
□无
□微恶风
□恶寒，加衣被不减
□寒战
头身痛
□无
□轻微头身痛，时作时止
□持续头身疼痛，但可忍
□头身剧痛，持续难忍
肢体酸痛
□无
□轻微肢体酸痛
□肢体酸痛
□肢体酸痛，屈伸不利
肢体困倦
□无
□肢困，不影响工作
□肢困，活动减少
□肢困，不欲动
鼻塞流涕
□无
□轻微
□通气不畅，流涕或黄涕
□持续不畅，流涕量多
咽痛
□无
□轻微
□干痛、吞咽时痛
□灼痛，吞咽时剧痛
咽粘膜充血
□无
□轻微
□明显
□鲜红
眼结膜充血
□无
□轻微充血
□中度充血
□明显充血
面赤
□无
□面微红赤
□面赤明显
□面赤如妆
咳嗽
□无
□偶咳
□咳嗽阵作
□咳嗽连声频作
咳痰黄稠
□无
□时咳黄痰
□常咯黄稠痰
□咯黄稠痰量多
研究中心编号
□□
患者姓名拼音字母
□□□□
随访日期
第二次评估
□□□□年□□月□□日
第2天
咯血
□无
□痰中偶见少量血丝
□痰中常见少量血丝
□咯血量少
气喘
□无
□喘息偶发
□喘息明显，但不影响工作
□喘息不能平卧
神志
□无
□嗜睡
□迷蒙
□昏迷
烦躁不安
或谵语
□无
□心烦急躁
□烦躁不能自止
□烦躁谵语
颈项强直
□无
□颌下1指
□颌下2指
□颌下3指以上
心悸
□无
□偶见轻微心悸
□心悸阵作
□心悸怔仲
恶心呕吐
□无
□恶心欲吐
□呕吐
□频繁呕吐、食入即吐
腹泻
□无
□每日3次以下
□每日4～6次
□每日7次以上
口渴
□无
□口干唇燥
□口渴
□口渴喜饮
溲黄
□无
□溲微黄
□溲黄
□溲黄明显
便干
□无
□偶有
□时有
□频繁
研究者签名：
日期：
□□□□年□□月□□日
研究中心编号
□□
患者姓名拼音字母
□□□□
随访日期
第三次评估
□□□□年□□月□□日
第3天
一般情况
体温□□.□℃呼吸□□次/分静息心率□□□次/分
血压收缩压□□□/舒张压□□□mmHg
临床观察表
症状
无
轻
中
重
发热
□无
□37.3～38.5℃
□38.6～39.5℃
□39.5℃以上
恶寒
□无
□微恶风
□恶寒，加衣被不减
□寒战
头身痛
□无
□轻微头身痛，时作时止
□持续头身疼痛，但可忍
□头身剧痛，持续难忍
肢体酸痛
□无
□轻微肢体酸痛
□肢体酸痛
□肢体酸痛，屈伸不利
肢体困倦
□无
□肢困，不影响工作
□肢困，活动减少
□肢困，不欲动
鼻塞流涕
□无
□轻微
□通气不畅，流涕或黄涕
□持续不畅，流涕量多
咽痛
□无
□轻微
□干痛、吞咽时痛
□灼痛，吞咽时剧痛
咽粘膜充血
□无
□轻微
□明显
□鲜红
眼结膜充血
□无
□轻微充血
□中度充血
□明显充血
面赤
□无
□面微红赤
□面赤明显
□面赤如妆
咳嗽
□无
□偶咳
□咳嗽阵作
□咳嗽连声频作
咳痰黄稠
□无
□时咳黄痰
□常咯黄稠痰
□咯黄稠痰量多
研究中心编号
□□
患者姓名拼音字母
□□□□
随访日期
第三次评估
□□□□年□□月□□日
第3天
咯血
□无
□痰中偶见少量血丝
□痰中常见少量血丝
□咯血量少
气喘
□无
□喘息偶发
□喘息明显，但不影响工作
□喘息不能平卧
神志
□无
□嗜睡
□迷蒙
□昏迷
烦躁不安
或谵语
□无
□心烦急躁
□烦躁不能自止
□烦躁谵语
颈项强直
□无
□颌下1指
□颌下2指
□颌下3指以上
心悸
□无
□偶见轻微心悸
□心悸阵作
□心悸怔仲
恶心呕吐
□无
□恶心欲吐
□呕吐
□频繁呕吐、食入即吐
腹泻
□无
□每日3次以下
□每日4～6次
□每日7次以上
口渴
□无
□口干唇燥
□口渴
□口渴喜饮
溲黄
□无
□溲微黄
□溲黄
□溲黄明显
便干
□无
□偶有
□时有
□频繁
研究者签名：
日期：
□□□□年□□月□□日
研究中心编号
□□
患者姓名拼音字母
□□□□
随访日期
第四次评估
□□□□年□□月□□日
第4天
一般情况
体温□□.□℃呼吸□□次/分静息心率□□□次/分
血压收缩压□□□/舒张压□□□mmHg
舌：
苔：
脉象：
临床观察表
症状
无
轻
中
重
发热
□无
□37.3～38.5℃
□38.6～39.5℃
□39.5℃以上
恶寒
□无
□微恶风
□恶寒，加衣被不减
□寒战
头身痛
□无
□轻微头身痛，时作时止
□持续头身疼痛，但可忍
□头身剧痛，持续难忍
肢体酸痛
□无
□轻微肢体酸痛
□肢体酸痛
□肢体酸痛，屈伸不利
肢体困倦
□无
□肢困，不影响工作
□肢困，活动减少
□肢困，不欲动
鼻塞流涕
□无
□轻微
□通气不畅，流涕或黄涕
□持续不畅，流涕量多
咽痛
□无
□轻微
□干痛、吞咽时痛
□灼痛，吞咽时剧痛
咽粘膜充血
□无
□轻微
□明显
□鲜红
眼结膜充血
□无
□轻微充血
□中度充血
□明显充血
面赤
□无
□面微红赤
□面赤明显
□面赤如妆
咳嗽
□无
□偶咳
□咳嗽阵作
□咳嗽连声频作
咳痰黄稠
□无
□时咳黄痰
□常咯黄稠痰
□咯黄稠痰量多
研究中心编号
□□
患者姓名拼音字母
□□□□
随访日期
第四次评估
□□□□年□□月□□日
第4天
咯血
□无
□痰中偶见少量血丝
□痰中常见少量血丝
□咯血量少
气喘
□无
□喘息偶发
□喘息明显，但不影响工作
□喘息不能平卧
神志
□无
□嗜睡
□迷蒙
□昏迷
烦躁不安
或谵语
□无
□心烦急躁
□烦躁不能自止
□烦躁谵语
颈项强直
□无
□颌下1指
□颌下2指
□颌下3指以上
心悸
□无
□偶见轻微心悸
□心悸阵作
□心悸怔仲
恶心呕吐
□无
□恶心欲吐
□呕吐
□频繁呕吐、食入即吐
腹泻
□无
□每日3次以下
□每日4～6次
□每日7次以上
口渴
□无
□口干唇燥
□口渴
□口渴喜饮
溲黄
□无
□溲微黄
□溲黄
□溲黄明显
便干
□无
□偶有
□时有
□频繁
研究中心编号
□□
患者姓名拼音字母
□□□□
随访日期
第四次评估
□□□□年□□月□□日
第4天
实验室检查
测定项目
结果
单位
与正常参考值比较
异常注释
正常
异常
血象（□□□□年□□月□□日）
白细胞（WBC）
□
□
中性粒细胞百分比（NEU%）
□
□
淋巴细胞百分比（LY%）
□
□
红细胞（RBC）
血红蛋白（HB）
□
□
血小板（PLT）
□
□
血生化（□□□□年□□月□□日）
谷丙转氨酶（ALT）
□
□
谷草转氨酶（AST）
□
□
肌酸激酶（CK）
□
□
乳酸脱氢酶（LDH）
□
□
肌酐（Cr）
□
□
尿素氮（BUN）
□
□
K＋
□
□
Na＋
□
□
CL－
□
□
病原学检测（□□□□年□□月□□日）
病毒类型：
研究中心编号
□□
患者姓名拼音字母
□□□□
随访日期
第四次评估
□□□□年□□月□□日
第4天
心电图检查（□□□□年□□月□□日）
心电图
□正常□异常，请说明：
治疗方案：
西药：
□抗生素类□解热镇痛类□白加黑□日夜百服宁□奥司他韦□其他
中药：
□清开灵□感冒合剂□连花清瘟胶囊□解毒清肺饮□汤药□其他
研究者签名：
日期：
□□□□年□□月□□日
研究中心编号
□□
患者姓名拼音字母
□□□□
随访日期
第五次评估
□□□□年□□月□□日
第5天
一般情况
体温□□.□℃呼吸□□次/分静息心率□□□次/分
血压收缩压□□□/舒张压□□□mmHg
临床观察表
症状
无
轻
中
重
发热
□无
□37.3～38.5℃
□38.6～39.5℃
□39.5℃以上
恶寒
□无
□微恶风
□恶寒，加衣被不减
□寒战
头身痛
□无
□轻微头身痛，时作时止
□持续头身疼痛，但可忍
□头身剧痛，持续难忍
肢体酸痛
□无
□轻微肢体酸痛
□肢体酸痛
□肢体酸痛，屈伸不利
肢体困倦
□无
□肢困，不影响工作
□肢困，活动减少
□肢困，不欲动
鼻塞流涕
□无
□轻微
□通气不畅，流涕或黄涕
□持续不畅，流涕量多
咽痛
□无
□轻微
□干痛、吞咽时痛
□灼痛，吞咽时剧痛
咽粘膜充血
□无
□轻微
□明显
□鲜红
眼结膜充血
□无
□轻微充血
□中度充血
□明显充血
面赤
□无
□面微红赤
□面赤明显
□面赤如妆
咳嗽
□无
□偶咳
□咳嗽阵作
□咳嗽连声频作
咳痰黄稠
□无
□时咳黄痰
□常咯黄稠痰
□咯黄稠痰量多
研究中心编号
□□
患者姓名拼音字母
□□□□
随访日期
第五次评估
□□□□年□□月□□日
第5天
咯血
□无
□痰中偶见少量血丝
□痰中常见少量血丝
□咯血量少
气喘
□无
□喘息偶发
□喘息明显，但不影响工作
□喘息不能平卧
神志
□无
□嗜睡
□迷蒙
□昏迷
烦躁不安
或谵语
□无
□心烦急躁
□烦躁不能自止
□烦躁谵语
颈项强直
□无
□颌下1指
□颌下2指
□颌下3指以上
心悸
□无
□偶见轻微心悸
□心悸阵作
□心悸怔仲
恶心呕吐
□无
□恶心欲吐
□呕吐
□频繁呕吐、食入即吐
腹泻
□无
□每日3次以下
□每日4～6次
□每日7次以上
口渴
□无
□口干唇燥
□口渴
□口渴喜饮
溲黄
□无
□溲微黄
□溲黄
□溲黄明显
便干
□无
□偶有
□时有
□频繁
研究者签名：
日期：
□□□□年□□月□□日
研究中心编号
□□
患者姓名拼音字母
□□□□
随访日期
第六次评估
□□□□年□□月□□日
第6天
一般情况
体温□□.□℃呼吸□□次/分静息心率□□□次/分
血压收缩压□□□/舒张压□□□mmHg
临床观察表
症状
无
轻
中
重
发热
□无
□37.3～38.5℃
□38.6～39.5℃
□39.5℃以上
恶寒
□无
□微恶风
□恶寒，加衣被不减
□寒战
头身痛
□无
□轻微头身痛，时作时止
□持续头身疼痛，但可忍
□头身剧痛，持续难忍
肢体酸痛
□无
□轻微肢体酸痛
□肢体酸痛
□肢体酸痛，屈伸不利
肢体困倦
□无
□肢困，不影响工作
□肢困，活动减少
□肢困，不欲动
鼻塞流涕
□无
□轻微
□通气不畅，流涕或黄涕
□持续不畅，流涕量多
咽痛
□无
□轻微
□干痛、吞咽时痛
□灼痛，吞咽时剧痛
咽粘膜充血
□无
□轻微
□明显
□鲜红
眼结膜充血
□无
□轻微充血
□中度充血
□明显充血
面赤
□无
□面微红赤
□面赤明显
□面赤如妆
咳嗽
□无
□偶咳
□咳嗽阵作
□咳嗽连声频作
咳痰黄稠
□无
□时咳黄痰
□常咯黄稠痰
□咯黄稠痰量多
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