当前医疗纠纷案件的特点难点及审判对策.docx
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当前医疗纠纷案件的特点难点及审判对策
当前医疗纠纷案件的特点、难点及审判对策
新形势的需要，国务院又制定了《医疗事故处理条例》，并已于2002年9月1日起施行。
该条例较之原有办法有诸多新进展，但也存在一些问题，主要是与民事法律及其司法解释之间存在冲突，由此给人民法院审理医疗纠纷带来了许多新的课题。
医疗纠纷一方面涉及到公民的生命健康权和财产权，另一方面也涉及到医疗机构的重大利益，正确处理此类纠纷对于稳定社会，保障医患双方的合法权益意义重大。
在《医疗事故处理条例》实施前后，针对在审判实践中遇到的突出问题，我们对部分法院审理医疗纠纷案件的情况进行了调研。
根据调研情况，并结合最高人民法院《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》，现将实践中此类案件的审理情况以及急需解决的问题进行分析，并提出处理对策和意见。
1
一、当前医疗纠纷案件的基本情况和特点当事人维权意识逐渐增强，案件数量增长较快随着法律的不断健全，当事人双方尤其是患者一方保护自己权益的意识逐渐增强。
近几年，人民法院审理的医疗纠纷案件逐年上升，特别是最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》颁布后，这一趋势更为明显。
以北京市第二中级人民法院为例，2000年至2002年，该院共审结二审医疗纠纷案件149件，其中2000年度20件，2001年度51件，2002年度78件。
人民法院报报道，从2002年4月1日起，人民法院审理医患纠纷案件实行举证责任倒置后，医患纠纷案件数量猛增。
2案件双方当事人矛盾突出，案件审理难度较大近年来，医疗纠纷成为社会矛盾最为突出的热点之一，在不少地方甚至酿成大型冲突。
据有关部门统计，最近三年，北京仅71家大中型医院就发生医护人员被欧事件502起，致伤残90人；1991年1月至2001年7月，湖北省发生围攻医院、殴打医护人员事件568起，398名医务人员被打，致残32人。
有些地方甚至因矛盾激化导致杀人和爆炸等恶性事件。
如2001年，四川省邻水县农民包某因对治疗效果不满意，在其就诊的重庆市第三人民医院制造爆炸案，造成5人死亡，35人受伤。
3由于医疗纠纷关系着患者的人身财产权利以及医院的声誉，即使是在诉讼过程中，医患双方的矛盾仍然容易激化，这使得医疗纠纷案件的审理难度更大。
纠纷表现形式多样，涉诉案由种类繁多在法院已审结的与医疗相关的民事案件中，涉及的案由主要是医疗事故损害赔偿纠纷和医疗服务合同纠纷，还有追索医疗费纠纷、医疗美容纠纷、医用产品质量纠纷。
4此外，有的案件以人身损害赔偿为由起诉，实际上为医疗事故纠纷，还有的案件以财产损害赔偿为由起诉，实际上涉及医院在诊疗过程中有关药物质量和仪器的使用等问题。
从案件性质方面分析，人民法院受理的上述案件，大部分属于对医疗活动产生争议引发的医疗纠纷，另一些纠纷则属于非医疗纠纷，即医患双方对医疗活动本身没有争议而在其他方面产生争议，如患者因被医院的陈旧设备砸伤而与医院发生的争议。
还有的一些纠纷则属于非医患纠纷，这些纠纷看似与医疗有关，实质上其主体并不是医患双方，如非法行医纠纷、美容服务纠纷。
适用法律不统一，影响法院公正形象在法院已审结的医疗纠纷案件中，有的案件依据人身损害赔偿的标准处理，赔偿的数额较高；有的案件则依据《医疗事故处理办法》的标准处理，患者或其近亲属只能获得数额很低的补偿。
因此，经常会出现案件事实基本相同，而处理的结果相差很大的现象。
以北京市法院为例，在近年来已审结的医疗纠纷案件中，从整体上看，患者通过诉讼获得赔偿的比例明显呈上升趋势，但获得的赔偿数额相差悬殊，高的已达到几十万元，少的仅几百元。
重复鉴定，案件审理时间过长在《医疗事故处理条例》实施前，由于医疗事故技术鉴定委员会的人员均是由相关医疗单位的人员组成，这种行政性的医疗鉴定缺乏中立性，其鉴定结果的权威性受到了广泛质疑。
据统计，上海市司法鉴定中心受理鉴定的300多例医疗纠纷中，有80%的医疗鉴定被推翻。
5因此，在医疗纠纷案件中，患者对医疗事故鉴定技术委员会的鉴定结论大多持有异议，而法院审理此类案件的一个重点是确认医院的医疗行为是否存在过错，因此往往又需要委托司法鉴定机构进行医疗过错鉴定，从而导致案件的审理周期较长。
上述特点的存在，决定了审理医疗纠纷案件的难度较大。
多年来，人民法院充分履行司法审判职能，依法处理和化解了大量医患纠纷，保护了医患双方的合法权益。
二、审理医疗纠纷案件的若干疑难问题受理医疗事故纠纷是否有前置程序原《医疗事故处理办法》第11条规定：
“病员及其家属和医疗单位对医疗事故或事件的确认和处理有争议时，可提请当地医疗事故技术鉴定委员会进行鉴定，由卫生行政部门处理。
对医疗事故技术鉴定委员会所作的结论或者对卫生行政部门所作的处理不服的，病员及其家属和医疗单位均可在接到结论或者处理通知书之日起十五日内，向上一级医疗事故技术鉴定委员会申请重新鉴定或者向上一级卫生行政部门申请复议；也可以直接向当地人民法院起诉。
”因此，在2002年9月1日之前，各法院对不经医疗技术鉴定和行政处理就直接提起医疗损害赔偿诉讼的应否受理这一问题认识不一。
有的法院规定，凡是医疗事故纠纷，没有经过医疗技术鉴定的，法院均不予受理，即认为医疗事故纠纷应有个前置程序。
在实践中，有的患者为规避此规定，不以医疗事故纠纷为由起诉，而以人身损害赔偿为由向法院起诉，法院亦以人身损害赔偿案件予以受理。
如何确定医疗事故相关纠纷的案由如前文所述，法院审理的与医疗相关的民事案件类型很多，案由确定五花八门，很不统一。
而最高人民法院《民事案件案由规定》就医疗纠纷仅规定了两类案由，即医疗事故损害赔偿纠纷和医疗服务合同纠纷。
因此，在实践中如何确定相关案件的案由，也是法院立案工作面临的一个问题。
如何确定医疗纠纷案件的诉讼主体医疗纠纷的主体是医患双方，其他人不能成为医疗纠纷的主体。
医方主要是指医疗机构及其医务人员，患者方是指接受诊疗的病人及其近亲属。
6实践中，在医疗纠纷相关案件原、被告的确定上也存在着一些问题：
1、原告的确定。
如有患者因使用心脏起搏器致死，其母亲向某基层法院提起诉讼，法院认为主体不合格而不予受理；又如某患者因医疗过错致人身损害，起诉要求损害赔偿，而其夫要求赔偿误工等损失，法院将其夫列为共同原告并予以实体判决。
2、被告的确定。
如有的患者已分别在数家医院进行治疗，但发生医疗事故争议而在法院起诉时，如何确定被告？
又如涉及医用产品、药械质量问题时如何确定被告，在输血引发医疗损害时如何确定被告？
如何界定患者和医疗机构的的举证责任范围最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。
由于医疗事故在性质上属于医疗侵权，上述规定应适用于医疗事故，即医疗事故纠纷案件在举证责任方面实行举证责任倒置。
但在审判实践中，各法院对此类案件的举证责任问题认识并不一致。
具体有：
在实行举证责任倒置后，患者及医院的举证责任范
围如何分配？
在一些医疗事故纠纷中，有的医院存在涂改、隐匿、销毁病历的情况，同时，还存在患者方抢夺病历等情况。
出现上述现象，对医患双方的举证责任产生什么影响？
医疗事故赔偿诉讼中医疗机构认为其提供病历资料即履行了举证而不申请鉴定的，人民法院应当如何处理？
怎样对待医疗事故技术鉴定结论司法实践中如何看待医学会的医疗事故技术鉴定结论仍然是一个问题。
如果医疗纠纷曾经卫生行政部门处理并依据《医疗事故处理条例》作过医疗事故技术鉴定，但最终调解不成又诉至法院的，法院在审理此类医疗纠纷案件时，当事人又申请进行医疗过错鉴定的，如何看待医学会的医疗事故鉴定结论？
此时是否还有必要进行司法鉴定？
如何确定医疗事故赔偿责任目前，人民法院在处理医疗纠纷案件的赔偿责任时，既要考虑民法通则和相关司法解释，又要考虑《医疗事故处理条例》。
由于上述法律、法规及司法解释之间有些条文内容不统一，相互之间不衔接，甚至相互抵触，致使各法院在审理医疗纠纷案件时，在确定医疗损害赔偿时面临着一些疑难问题。
这些问题的实质是医疗纠纷的法律适用问题。
1、医疗事故损害赔偿的标准问题《医疗事故处理条例》第50条规定，对构成医疗事故的，赔偿的范围具体包括医疗费、误工费、住院伙食费、陪护费、残疾生活补助费、残疾用具费、丧葬费、被扶养人生活费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等共十一项。
这一规定使医疗事故的具体赔偿有法可依，改变了原办法规定的一次性象征性补偿办法，提高了赔偿标准。
但是，《医疗事故处理条例》规定的赔偿标准仍然与人民法院办理其他人身损害赔偿案件的赔偿标准相差较多。
目前，对于医疗事故纠纷案件是采用《医疗事故处理条例》的赔偿标准，还是采用在实践中依据民法通则掌握的民事侵权赔偿标准，各法院认识不一。
2、精神损害赔偿问题2001年，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》中规定，自然人的人格权利遭受非法侵害时，可以依法请求赔偿精神损失，但由于各地的生活水平不同，对精神损害赔偿并没有规定一个统一的标准。
在医疗事故损害赔偿案件中，各法院采用的精神损害赔偿的标准也不一致。
《医疗事故处理条例》第49条第11款规定：
“精神损害抚慰金：
按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。
造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过6年；造成患者残疾的，赔偿年限不超过3年。
”审判实践中采用哪一个标准是一个急需明确的问题。
此外，对于欠发达地区的患者到较发达地区就医发生医疗事故损害赔偿纠纷的，赔偿标准是采用事故发生地的相关标准还是采用患者住所地的相关标准，各法院做法也不一致。
当然，审判实践中还有许多别的疑难问题，如患者是否有权复印医院的主观性病历，又如患者认为病历被涂改而拒绝作医疗事故技术鉴定的应如何处理，等等。
三、对医疗纠纷案件相关法律问题的思考与分析为解决上述疑难问题，本文以下对医疗纠纷案件的相关法律问题作一分析，以理清思路，找出对策。
医患法律关系分析在法院受理的与医疗相关的民事案件中，绝大多数案件是患者或其近亲属以医疗机构侵权为由起诉，只有少部分案件是医院起诉患者要求交纳医疗费或腾退病房，这些案件均涉及医患双方的权利义务问题。
1、患者的权利。
关于患者的权利，《世界人权宣言》、《经济社会文化权利国际公约》等国际性文件及条约对患者的权利做出了原则性的规定。
就国内而言，宪法、民法及医疗卫生法律以及其它法律法规均规定了患者的权利，归纳起来，主要有以下几项：
生命健康权，《民法通则》第98条规定，公民享有生命健康权。
平等医疗保障权，我国宪法第45条规定，中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。
国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。
自主权，即指具有行为能力并处于医疗关系中的患者，在寻求医疗服务的过程中，经过自主思考，就关于自己疾病和健康问题所作出的合乎理性和价值观的决定，并根据决定采取负责的行动。
知情同意权，即指病人有权知晓自己的病情，并可以对医务人员所采取的防治措施决定取舍。
7人格权，民法通则第101条规定，公民的人格尊严受法律保护。
隐私保护权。
2、患者的义务。
在医疗服务过程中，患者的义务主要有：
遵守医院规章制度的义务；尊重医务人员人格和工作的义务；合作医疗的义务；接受医学检查的义务；交纳治疗费用的义务。
3、医疗机构和医疗服务者的义务。
在医疗服务过程中，医患的关系是相互依存的，医务人员的权利和义务与患者的权利和义务是密切联系的，患者的权利，往往是医务人员的义务。
概括的说，医疗机构与医疗服务者的义务主要有：
执业医疗的义务；提供安全医疗服务的义务；提供医疗服务的告知义务；紧急治疗的义务；医疗危险注意义务；医疗转诊的义务；医师的报告义务。
4、医疗服务者的权利。
在医疗服务过程中，医务人员与就诊患者相关的权利主要有：
治疗权；特殊干涉权；医学研究权；人格尊严权。
以上分析了医患双方在医疗服务过程中的权利义务。
需要指出的是，法院在审理医疗纠纷案件时，应对医患双方的地位有个正确的认识，虽然患者在医学知识以及举证能力方面处于弱者的地位，但同时也要看到，目前有许多纠纷属于患者或其近亲属的认识或专业知识存在局限而引发的，有的更是属于患者无理缠讼所致，对此法官一定要有清醒的认识。
5、医疗损害赔偿法律关系的主体。
要正确确定医疗纠纷的诉讼主体，首先需要明确医疗损害赔偿法律关系的主体。
在一般情况下，医疗损害赔偿法律关系的请求权主体为患者及其近亲属。
即当医疗损害导致患者伤残时，损害赔偿请求权的主体是患者本人；当医疗损害导致患者死亡时，损害赔偿请求权就归属于其近亲属。
但是，在患者的身体遭受严重损害时，其近亲属也可请求精神损害赔偿。
而医疗损害赔偿法律关系的赔偿义务主体，则有所不同。
国家医疗机构和私立医院所致的医疗损害，赔偿义务主体是医疗机构即医院，而非具体的经治医生，受害人不能以医院的经治医生为被告起诉，而应以医院为被告。
个体诊所的医生所致的医疗损害，以该个体诊所的业主即医生本人为赔偿义务主体。
如果是个体诊所的雇用人员致害，则由个体诊所的业主为赔偿主体。
8医疗纠纷相关概念辩析为准确确定与医疗相关的民事纠纷的案由，需要将医疗纠纷置于与医疗相关民事纠纷的大概念中，与有关的概念进行辩析。
所谓与医疗相关的民事纠纷，是泛指一切医疗活动中或与医疗有联系的相关活动中发生的民事纠纷。
提出这一概念，是为了更好地区分医疗关系及其相关关系，从而更好地区分医疗事故纠纷与其他纠纷。
与医疗相关的民事纠纷可分为医患纠纷与非医患纠纷。
医患纠纷是泛指医患双方之间产生的争议。
非医患纠纷则泛指非医患双方之间产生的纠纷，如非法行医纠纷、美容服务纠纷、在医疗活动期间患者与非医务人员发生的纠纷。
这些纠纷的共同点在于一方或双方并非患
者或医疗机构。
医患纠纷可分为医疗纠纷和非医疗纠纷。
医疗纠纷是指医患双方围绕医疗活动而产生的争议。
非医疗纠纷则是医患双方之间在医疗活动过程中对医疗活动内容本身没有争议而在其他方面产生的争议。
如患者因医生将诊疗护理中发现的患者的隐私告知他人而发生的争议，患者因被医院的陈旧设备砸伤而与医院发生的争议，患者因与医务人员发生口角进而殴斗发生的争议，等等。
需要注意的是，随着医疗领域卫生保健活动的广泛开展，相关纠纷也逐渐增多，如因婚前医学检查失误发生的纠纷等。
这类纠纷因发生于卫生保健领域而非严格的医疗活动领域，应属非医疗纠纷。
非医疗纠纷显然不属医疗事故。
医疗纠纷又可分为医疗侵权纠纷和医疗服务合同纠纷。
医疗侵权纠纷是就医疗机构在医疗活动中是否过失致患者人身损害及由此带来的财产与精神损害是否赔偿、如何赔偿所发生的纠纷。
医疗侵权纠纷包括医疗事故纠纷和其他医疗侵权纠纷。
医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
9其他医疗侵权包括非医疗事故侵害和故意行为造成的损害。
医疗服务合同纠纷是指医疗双方围绕医疗服务合同中侵权损害之外的有关方面发生的争议，如给付或返还医疗费纠纷。
之所以强调侵权损害之外，是因为就医疗损害而言，传统上均是作为侵权来看，作为侵权来处理较之作为违约处理更利于保护患者的权益，对患者实现更为充分的赔偿，同时亦能够加重医疗机构的责任，促进医疗活动的规范。
并且由于实行举证责任倒置，和起诉违约相比，起诉侵权并没有给患者增加额外的诉讼负担。
此外，医疗服务合同在实践中毕竟少见，内容也不够明确，按违约处理在掌握上也有不便。
因此，对医疗损害应定性为侵权损害。
对医疗纠纷案件立案工作的探讨《医疗事故处理条例》第46条规定：
发生医疗事故的赔偿等民事责任争议，医患双方可以协商解决；不愿意协商或者协商不成的，当事人可以向卫生行政部门提出调解申请，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。
依此，《医疗事故处理条例》规定了三种医疗事故争议的处理程序：
一是当事人协商解决，二是当事人申请卫生行政部门主持调解，三是向人民法院起诉。
其中最大的改变是由卫生行政部门处理改为调解，当事人调解不成或调解达成协议后一方反悔的，卫生行政部门不再调解。
卫生行政部门不再享有对医疗事故赔偿的行政处理权。
10此外，《医疗事故处理条例》第40条规定：
当事人既向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请，又向人民法院提起诉讼的，卫生行政部门不予受理；卫生行政部门已经受理的，应当终止处理。
该条明确了卫生行政部门和人民法院受理医疗事故争议案件的管辖权冲突和解决办法。
即当事人向人民法院起诉将排斥卫生行政部门对医疗纠纷的管辖权。
11据此，以后法院受理医疗事故损害赔偿争议无需经过一个引起广泛争议的前置程序。
此外，与医疗纠纷立案工作有关的另一个问题是，《医疗事故处理条例》第49条规定，不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。
那么，对于那些不构成医疗事故或尚未进行医疗事故技术鉴定的医疗纠纷，当事人向法院起诉的，人民法院是否应该受理，这个问题涉及《医疗事故处理条例》与民法的关系问题，将在下文分析。
医疗纠纷案件的法律适用目前，处理医疗纠纷适用的法律规范尚不完善，主要有：
我国参加的国际公约，如《世界卫生组织宪章》等；宪法；民法通则和有关司法解释；药品管理法；医疗法律，主要有医师法、护士管理办法等；医疗行政法规如《医疗事故处理条例》；其它法律法规，如产品质量法等。
当前，医疗纠纷法律适用的关键问题是要明确医疗事故的性质及所涉及的利益关系，并由此准确界定《医疗事故处理条例》与民法通则及民法理论的关系。
一方面，医疗行为是一种民事行为，医疗事故的基本性质是侵权损害，对医疗事故的处理应当受到民法及其理论的约束，同时也要遵守《医疗事故处理条例》的规定。
但是，根据我国《立法法》第79条规定，法律的效力高于行政法规、地方性规章、规章。
由于《医疗事故处理条例》不是对民法通则中有关侵权损害赔偿的一般规定在特殊领域适用的具体规定，不能构成特别法和一般法的关系，在下位法与上位法抵触时，应当适用上位法。
例如，《医疗事故处理条例》第49条规定，不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。
这条规定即与法律的规定不符。
民法通则第106条规定，公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的应当承担民事责任。
据此，医疗行为作为一种民事行为，不仅要遵守医疗服务规范，还应遵守民事活动规范，对于不构成医疗事故但存在民事行为上的医疗过失的，仍应承担民事责任。
另一方面，与一般的民事侵权主要地仅涉及当事人双方的利益不同，医疗事故所处的医疗卫生领域和人的生命健康密切相关，因此，在医疗事故的处理中，在衡平患者与医疗机构的利益时，需夹入对医学发展这一社会利益的考虑。
当然，这种利益的考虑要适当，否则不但损害了患者的合法权益，而且不当减轻了医疗机构的责任，在实际上放纵了医疗机构，甚至成为医疗机构不尽其职责的庇护伞，最终反而不利于医疗卫生事业的健康发展。
对此问题，最高人民法院现已明确，审理医疗纠纷民事案件应参照《医疗事故处理条例》。
综上，人民法院在确定医疗纠纷案件的赔偿范围及赔偿数额时，主要应当依照民法通则及有关司法解释的规定，并参照《医疗事故处理条例》的合理规定，根据案件具体情况确定，从而既要保护受害人的合法权益，又要防止因赔偿数额过高过分加重医疗单位的负担。
医疗侵权纠纷案件的举证责任问题举证责任是当事人对诉讼中提出的事实主张提供证据加以证明并在不能证明时承担不利后果的责任。
《关于民事诉讼证据若干问题的规定》第2条规定：
“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。
没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。
”一般认为，举证责任有两层含义，即行为意义上的举证责任和结果意义上的举证责任，简言之，即行为责任和结果责任。
行为意义上的举证责任即就特定事实主张提供证据加以证明的责任，结果意义上的举证责任即就特定事实主张如不能提供证据加以证明则要承担的不利后果，这个不利后果就是败诉。
12举证责任的分配即由哪一方当事人承担举证责任，它对当事人的权益有重大影响，是举证责任的根本问题。
应当看到，举证责任的分配是确定的，不存在着诉讼中发生转移即由一方转至另一方的问题。
举证责任分配有两种方式，即“谁主张、谁举证”和举证责任倒置。
民事诉讼法和《医疗事故处理条例》均未规定医疗事故纠纷的举证责任。
《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第1款第8项规定：
“因医疗行为引起的侵权诉讼由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。
也就
是说，因医疗行为引起的侵权诉讼，实行因果关系推定和过错推定。
13一般认为，医疗侵权行为的构成要件包括：
第一，医疗机构及其医务人员实施了医疗行为；第二，具有人身等损害后果；第三，医疗行为与损害后果有因果关系；第四，医疗机构及医务人员主观上有过错。
因此，根据上述规定，在医疗侵权纠纷案件中，患者应首先就上述第一、二项内容举证，并非没有任何举证责任，如果患者不能证明医疗关系或医疗损害结果存在，法院应依法驳回起诉。
而医疗机构如果认为自己的医疗行为与受害人的损害事实之间没有因果关系，或自己没有过错，应该举证证明自己的主张，推翻因果关系推定或过错推定，否则，因果关系推定或过错推定成立。
实际上，医疗机构只要证明了一个推定不成立，即只要有一个侵权构成要件不成立，侵权责任就不能成立，就能够免除其全部赔偿责任。
14至于在医疗事故赔偿诉讼中，医疗机构认为其提供病历资料即履行了举证义务而不申请鉴定的，人民法院应当如何处理。
这个问题实际上也就是医疗事故技术鉴定是否属于人民法院依职权调查取证的范围，即人民法院能否直接依职权而不依当事人申请委托医疗事故技术鉴定。
之所以产生这个问题，是因为按照举证责任倒置，医疗机构承担就其在医疗活动中无过错及医疗行为与医疗损害之间无因果关系的举证责任。
医疗机构为此会提供病历资料，并认为到此已履行其举证责任。
但显然，有无过错或有无因果关系是解决医疗事故争议的焦点，而有无过错或有无因果关系的认定属于医疗领域的专门问题，通常需要委托医疗事故技术鉴定。
那么，启动医疗事故技术鉴定是由当事人申请呢？
还是由人民法院直接依职权进行呢？
申请医疗事故技术鉴定应否属于当事人承担举证责任的范围呢？
民事诉讼法及其适用意见对这个问题并未限定，但《关于民事诉讼证据的若干规定》对此则进行了限定。
该规定第25条第2款规定：
“对需要鉴定的事项负有举证责任的当事人，在人民法院指定的期限内无正当理由不提出鉴定申请或者不预交鉴定费用或者拒不提供相关材料，致使对案件争议的事实无法通过鉴定结论予以认定的，应当对该事实承担举证不能的法律后果。
”再联系该司法解释相关规定，其中第15条规定：
“《民事诉讼法》第六十四条规定的‘人民法院认为审理案件需要的证据’，是指以下情形：
涉及可能有损国家利益、社会公共利益或者他人合法权益的事实；涉及依职权追加当事人、中止诉讼、终结诉讼、回避等与实体争议无关的程序事项。
”第16条规定：
“除本规定第十五条规定的情形外，人民法院调查收集证据，应当依当事人的申请进行。
”不难看出，这实际上是把申请鉴定作为举证责任的内容。
也即委托鉴定不属于人民法院依职权调查取证的范围，而属于当事人申请人民法院调查取证的范围。
《关于民事诉讼证据的若干规定》第82条又明确规定：
“本院过去的司法解释与本规定不一致的，以本规定为准。
”由此进一步明确了对这一问题的处理态度。
应当说，《关于民事诉讼证据的若干规定》对这一问题的规定是清楚的，有其合理性，即基于因果关系和过错实行举证责任倒置，应由医疗机构提供证据，即便是其不能提供医疗事故技术鉴定，也由于认定案件事实的需要而应由其提出申请，如不提出，则等于未提出证据，应承担举证不能的后果。
而患者对此无举证责任，也无需提出申请。
我们认为，将申请鉴定作为举证责任的内容使举证责任进一步延伸，对于强化当事人的法治观念与诉讼责任有积极意义，应作为一个原则。
15但同时，应当看到，一方面，医疗
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