CT上肺孤立性结节或肿块的鉴别诊断.docx

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CT上肺孤立性结节或肿块的鉴别诊断

CT上肺孤立性结节或肿块的鉴别诊断

一、定义：

孤立性肺结节（SPN）通常是指在胸部X线或CT检查中见到的一个局灶性阴影，满足以下标准：

（1）边界相对清楚。

（2）由肺或至少部分由肺包绕。

（3）形态上大致呈球形。

（4）直径等于或小于3cm。

直径大于3cm的病变称为肿块，这个标准也用来区分T1期（直径3cm或以下）和T2期（直径大于3cm）肿瘤。

二、通过临床评价鉴别。

1.临床病史资料对孤立性肺结节的鉴别诊断有帮助。

2.肺癌的高危因素包括：

吸烟史、年龄超过40岁、职业暴露史（如石棉）、肺纤维化、同时存在慢性阻塞性肺疾病（COPD）和肺气肿、肺癌家族史。

3.近期旅行史，结核菌或真菌皮肤试验阳性，或存在其他疾病（如类风湿性关节炎），使良性SPN的可能性加大。

4.在年龄小于30岁的患者中，由肺癌形成的SPN是非常罕见的。

5.在胸外有恶性肿瘤病史的患者，出现SPN，可能是转移瘤、原发性肺癌或者良性病变。

（1）黑色素瘤、肉瘤、睾丸癌，肺出现SPN时，发生转移瘤的可能性是支气管癌的2倍。

（该三者容易肺转移）

（2）有头颈部、膀胱、乳腺、宫颈、胆管、食管、卵巢、前列腺、胃等肿瘤病史的SPN患者中，原发性支气管癌是肺转移瘤的3倍以上。

（3）在有其他类型肿瘤的患者中，肺转移瘤和肺癌的可能性大致相等。

三、影像学评估

（一）形态特征。

1.大小

（1）直径0.5~1cm的SPN恶性可能约为35%，直径1.0-2cm的SPN恶性可能约为50%，直径大于2cm的SPN恶性可能为85%以上。

（2）即使是非常小的病变也可能是肺癌。

2.位置

（1）约2/3的肺癌发生在肺上叶，右肺上叶最常受累。

（2）表现为SPN的转移瘤常常在位于胸膜下或肺外周1/3/。

转移灶的2/3出现在肺下叶。

3.边缘特征

（1）边缘清晰：

结节与肺组织交界面（瘤-肺界面）分界清楚、明确，轮廓如同铅笔所画。

（2）边缘模糊：

由于结节边缘常有多种病变相互交织，导致瘤—肺界面欠清晰或不清晰，不能将结节轮廓从肺野用一条细线截然勾勒出来。

（3）CT晕征：

围绕在结节周围的淡薄的云絮状、磨玻璃样阴影，其可见肺纹理或血管影，一般认为是渗出性或者出血性肺结节的一个特殊的CT征象。

（4）边缘光滑：

结节边缘为平滑的弧线，无局限性切迹和突起，如蛋壳一样无异常突起及凹陷。

（5）边缘不光滑：

结节边缘起伏、分叶、尖角状突起、切迹、凹凸不平，或肿块、结节与肺组织交界面模糊、有渗出、纤维化条索，不能用线条勾画其轮廓。

（6）近90%边缘不规则或有毛刺的结节是恶性；仅有20%边缘光滑、锐利的结节是恶性的，包括转移瘤和类癌。

（7）毛刺在大细胞肺癌中不常见。

胸膜尾征：

肺癌可以表现出胸膜尾征，也就是可以见到一条细线样阴影从肺结节的边缘延伸到胸膜表面，长度从几毫米到几厘米，常见而且与毛刺相关。

（1）在肺癌患者中，胸膜尾征最常与腺癌或细支气管肺泡癌相关，在大细胞癌出现的可能性很小。

（2）胸膜尾征也可见于与纤维化有关的肺良性结节，包括各种肉芽肿性疾病。

（3）出现毛刺轮廓比胸膜尾征更能提示结节的恶性可能。

【表格SPN边缘特征和一般诊断】

边缘锐利：

肉芽肿、错构瘤或良性肿瘤、类癌瘤、转移瘤

毛刺或胸膜尾征：

细支气管肺泡癌、腺癌、肉芽肿或局灶性瘢痕。

【晕轮征】围绕在结节周围的淡薄的云絮状、磨玻璃样阴影，其可见肺纹理或血管影，一般认为是渗出性或者出血性肺结节的一个特殊的CT征象。

（1）常出现在伴有侵袭性曲菌病的患者中

（2）伴有其他感染和某些肿瘤的患者中也可能见到。

（3）尤其是腺癌或者细支气管肺泡癌可以见到。

（4）晕轮征的病理性质随着疾病而变化，在侵袭性曲菌病患者中，晕轮征表示出血；在肺癌患者中，它反映肿瘤在有肺泡壁蔓延。

【表格晕轮征的原因】

真菌：

侵袭性曲菌病、念珠菌、球孢子菌病

细菌：

结核分枝杆菌、诺卡菌、嗜肺军团菌

病毒：

巨细胞病毒、疱疹

肺孢子虫

机化性肺炎

韦格纳肉芽肿

梗死

恶性情况：

转移性肿瘤、卡波西肉瘤、细支气管肺泡癌、腺癌

【分叶征】可有浅分叶、中分叶与深分叶：

以弧弦距与弧距之比来衡量，弧弦距/弦长》4/10，为深分叶，《2/10为浅分叶，=3/10为中分叶。

深分叶多见于恶性肿瘤。

【毛刺征】：

为结节或肿块边缘的小刺状突起，呈细线状，可密集呈毛刷状；恶性肿瘤的毛刺多细短，僵直。

【锯齿征】：

结节或肿块边缘的小棘状或小三角形突起，呈锯齿状。

锯齿征多见于恶性肿瘤。

4.形态

（1）肺癌往往形态不规则，呈分叶状、锯齿状，但很少有边缘凹陷。

（2）肉芽肿常是圆形的。

（3）错构瘤和转移瘤可能是圆形、椭圆形或浅分叶状。

（4）瘢痕、肺不或瘢痕化区域可能会出现直线或成角。

（5）许多其他良性病变（如动静脉畸形、粘液栓塞）可根据其特有的形状鉴别。

5.支气管充气征和假空洞

（1）在HRCT上，充气支气管通常见于肿瘤性SPN中（25%-65%的病例），这是腺癌或细支气管肺泡癌最典型的征象。

（2）充气支气管在良性病变中很少见，可见于：

局灶性肺炎感染、球形肺不、矽肺或结节病中的融合。

（3）进展期足菌病可能看到类似的充气支气管，明显的充气支气管为空气充满霉菌球之间的间隙。

（4）与肺癌相关的小支气管常出现异常，如变窄，闭塞或轮廓不规则。

（5）除充气支气管外，在肿瘤中可能见到小泡状透亮影，这些可能代表充气支气管、肿瘤中充气的小囊性区域（即所谓的假空洞）或小空洞，他们与充气支气管意义相同。

6.空洞

（1）囊肿是光滑的具有均匀壁（厚度小于3mm）的含气病变。

（2）空洞一词通常是用来描述具有较厚或有不规则壁的病变，或有空洞（即由充气的间隙不断发展进化而来，与壁的厚度无关）的病变。

因此，薄壁的病变可能是囊肿或空洞，而厚壁或不规则病灶的病变必然是空洞。

感染的囊肿因为周围组织炎症可能会形成厚壁。

（3）肺癌中，大约10%形成空洞，空洞型肺癌中，80%是鳞状细胞癌。

大细胞癌和腺癌也可形成空洞。

小细胞癌很少有空洞。

（4）有空洞的恶性病变往往有厚壁和壁结节。

（5）良性病变往往有薄而光滑的壁

（6）空洞壁的厚度可作为判断其恶性可能性的一个指标。

在壁厚度超过15mm的空洞中，近85%是恶性。

如果壁最厚部分小于5mm，95%是良性。

如果空洞壁最厚部分为1mm或更小，恶性就很罕见。

（7）肺癌导致支气管阻塞引起远端肺脓肿，可类似于空洞型肺癌。

（8）肺癌有时可能与肺大疱或囊肿重叠，这种情况下囊肿或空洞壁出现

局部增厚，或囊液体可能是唯一支持诊断的征象。

7.空气新月征

（1）在一些有空洞性结节或肺囊肿的患者中，在空洞可能会出现肿块或结节，空气充填区或肿块上方的帽状区空气聚集成新月形，称为空气新月征。

（2）导致这个特征最可能是曲霉菌球（足分枝杆菌）。

（3）空气新月征的鉴别诊断也应包含其他实行肿块。

（4）空洞腔肿块随重力而移动的特点强烈提示足分枝菌并可以排除肺癌。

8.气液平面

（1）在空洞型SPN患者中，空洞腔出现气液平面常表明是良性病变，尤其是在肺脓肿中。

（2）任何感染的囊性或空洞病变都可能形成气-液平面。

（3）气-液平面在空洞型肺癌中少见，但是在空洞腔出血或伴随感染时可见到。

9.卫星结节

（1）卫星结节是指一个较大的结节或肿块周围见到的小结节，往往提示良性病变。

（2）卫星灶在肉芽肿性疾病和感染性病变中最常见，如结核病。

（3）只有少部分癌与卫星结节有关。

（4）在结节病患者中，出现卫星结节被称为星系征。

10.滋养血管征

如果能看到小动脉直接通向结节，就形成“滋养血管征”。

这种特征最常见于转移瘤、梗死、动静脉瘘中，在原发性肺癌或良性病变中少见。

（二）密度

1.磨玻璃样影

许多局限性磨玻璃样影为炎症，随访时消失，然而，细支气管肺泡癌可表现为完全磨玻璃样影的结节，应保持高度警惕。

2.钙化或高密度影

（1）SPN中存在钙化良性可能性增大。

（2）用以下四种方式的钙化来预测良性病变的存在，具有很高的准确度，应该适当应用。

a.均匀钙化（通常是肺结核）

b.中心致密钙化：

牛眼样钙化。

c.同心圆钙化（靶征）

d.融合性钙化，结节大部分钙化

这些方式前三个是最典型的肉芽肿钙化，最厚一个是比较典型的错构瘤钙化。

怀疑是良性的钙化病变，大多数情况下应该X线随访检查，除非是弥漫性钙化。

（3）斑点状钙化或偏心性钙化灶，可以在良性SPN中见到，但是也可在10%-15%的肺癌中找到。

（4）肿瘤中的钙化可能反应营养不良性钙化（在肿瘤坏死区域发生），比如：

肉芽肿的吞噬或肿瘤本身的钙化（粘液腺癌、类癌、成骨肉瘤）。

（5）类癌和粘液腺癌可以表现出中央致密的钙化。

（6）骨肉瘤或软骨肉瘤的转移瘤的转移瘤可以表现出均匀的钙化，但对于原发肿瘤病史，必须有一个正确的诊断。

（7）由于具有毛刺结节或直径超过2cm的结节的患者患肺癌的可能性很高，因此根据结节中见到钙化就判断为良性结节是不可取的，除非是弥漫性和致密的钙化。

（8）像素密度超过100Hu表面钙化的存在。

3.脂肪

（1）在HRCT上，如果见到低CT值（-120~-40Hu）基本上就可以准确诊断含有脂肪，这很可能表明病变为错构瘤、脂肪瘤、类脂性肺炎。

有时组织浆细胞瘤可能会出现脂肪沉积与增长。

（2）近65%的错构瘤在HRCT上表现为脂肪密度影，有时伴随有致密的爆米花样或斑点状钙化。

当肺结节中出现脂肪密度影时，虽然还需要随访，但是有充分的理由定为良性。

4.低（或水或液体）密度影。

（1）良性囊性病变，如支气管肺肿，肺隔离症、先天性囊性腺瘤样畸形（CCAM）、充满液体的囊肿或肺大疱。

（2）粘液嵌塞也可出现低密度影。

（3）另外，因为含有蛋白质成分，支气管囊肿或其他囊性病变可能有更高的密度。

（4）血肿可以是血（50Hu）的密度影或可以是低密度影，这取决于它存在的时间长短。

（5）坏死的肿瘤、融合性的肿块、肺脓肿或梗死在CT上中心为低密度影，这些病变有可见得厚壁。

5.强化扫描

（1）强化的方法：

以2ml/S的速度，按420mg/Kg（通常75-125ml）的剂量注射造影剂，注射开始后扫描，扫描间隔为1min,持续时间为4min；通过结节直径60%的兴趣区来测量强化后的CT强化值。

（2）使用上述共识，肿瘤强化后增加的CT值为14-165Hu（平均为38Hu），良性病变增加的CT值为-20-96Hu（平均为10Hu）。

（3）如果用CT增加值大于或等于15%来诊断恶性肿瘤，那么试验的敏感性为98%，特异性58%，准确性77%。

（4）显著增强的良性病变包括活动性肉芽肿、炎性病变、局灶性肺炎，还有一些良性肿瘤，如错构瘤。

在球形肺不中，不的所有区域都明显强化。

（5）当结节无典型恶性征象或特殊的典型良性特征病变时，最适合用增强扫描这种检查方法。

在这些患者中，该技术可以帮助选择哪些患者需要手术治疗（明显强化），哪些可以仔细随访（无明显强化）。

（三）生长和倍增时间。

（1）倍增时间是病变体积增加1倍所需的时间，用来测量增长率。

为了便于参考，结节直径增加26%时，为1个体积倍增；直径增加1倍，意味着有3个体积倍增。

（2）大多数癌的倍增时间为1个月-200天。

（3）估计平均倍增时间是30天的为小细胞癌，100天为鳞癌和大细胞癌，180天为腺癌。

增长最慢的细支气管肺泡癌的倍增时间可能会超过1500天。

在超过2年的随访期中，几乎所有的肺癌都会生长。

（4）肺结节体积增加1倍的时间不到1个月或超过200天，很可能为良性。

增长较慢的病变常是良性肿瘤或肉芽肿，通常炎性病变增长更快。

（5）人们普遍认为孤立性肺结节超过2年不增长很有可能是良性，不需要切除。

但是也有例外的报道出现。

这对磨玻璃样影的结节特别适用，病变可能为支气管肺泡癌。

四、PET和SPECT显像

1.PET是通过FDG来表现肺结节的特征。

2.FDG是用正电子核素F18标记的D-葡萄糖类聚物，通过细胞膜和磷酸输送，以正常的糖酵解途径代。

3.在肿瘤细胞中，FDG的吸收和聚集会增加，但是无特异性，可见于炎症。

4.FDG的聚集程度用标准化摄取量（SUV）来测量，肺癌的SUV通常高于2.5。

5.检测直径等于或大于1cm的恶性SPN，FDG-PET的敏感性约为95%，特异性约为80%。

假阳性发生在炎性病变，假阴性可能会发生在癌瘤、细支气管肺泡癌以及小于1cm的病灶。

6.放射性核素单光子发射计算机断层显像（SPECT）用地普奥肽（生长抑素类似物），铊或葡萄糖标记物诊断恶性肿瘤，也可用于较大肺结节的诊断，但是对于小于2cm的结节，其敏感性小于PET。

五、活检

SPN的活检方法包括纤维支气管镜（FOB）、经胸细针活检（TNB）、电视辅助胸腔镜手术（VATS）。

1.纤维支气管镜（FOB）

（1）FOB通过支气管活检和支气管冲洗评价SPN，但价值有限。

（2）虽然支气管活检能准确评估支气管病变，但是对于外周结节，FOB所见不到60%。

对于小于2cm的SPN，则所见只有25%-30%。

2.经皮肺穿刺活检（TNB）

3.电视辅助胸腔镜技术

术前CT结节定为可使用亚甲蓝或钩线。

六、结节评价策略

1.Fleischner学会和美国胸科医师学会推荐直径8mm及以下肺结节CT随访诊断标准

结节大小（mm）注1

低风险患者注2

高风险患者注3

《4mm

无需随访（可选随访）

在第12个月随访，如果无变化，无需再随访。

注4

4--6

在第12个月随访，如果无变化，无需再随访。

在6-12个月CT随访，如果无变化，在18-24个月再随访。

6--8

在6—12个月CT随访，如果无变化，在18—24个月后再随访。

在第3-6个月CT随访，如果无变化，在第9-12个月和第24个月再随访。

注1：

结节长和宽的平均值。

注2：

低风险患者指最小或没有吸烟史，或其他可知的危险因素。

注3：

高风险患者是指有吸烟史或其他可知的危险因素。

注4：

磨玻璃样或部分磨玻璃样结节可能需要更长时间的随访，以排除缓慢生长的BAC。

2.直径大于8mm的结节，应该在危险因素和患肺癌的可能性进行评估评估。

（1）患肺癌可能性低的患者，主要根据缺少危险因素、年龄、小结节、特征和其他因素做出决策，CT随访时间在3、6、12、24个月通常比较恰当。

（2）对患肺癌可能性为中等的患者，进行进一步检查。

（如PET、增强CT、细针活检、支气管镜）比较恰当。

（3）对患肺癌可能性高的患者，VATS或手术切除是最恰当的。

3.有急性病变的患者如肺栓塞、局灶性肺炎或其他炎性病变，可能在胸部平片或CT上出现SPN，应进行短期随访，特别是对有急性症状的患者。

结节缩小表明为良性。

但是肺癌有时因为坏死而短暂缩小，所以一次随访发现结节缩小不应该作为良性病变的证据，进一步随访发现病变持续缩小或保持稳定才能确定为良性。