等级医院复审护理资料准备原创.docx

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等级医院复审护理资料准备原创

等级医院复审护理资料准备（原创：

侯明珍）

评审条款支持材料

一、确立护理管理组织体系

护理部准备资料

病区准备资料

5.1.1

5.1.1.1

C:

2、医院护理组织结构图

2、护理人员配备需册（按标准）

3、全院护理人员岗位说明书

B:

1、各科室护士考核情况汇总

2、护士长考核情况

3、护理部人员考核情况

A:

1、护理质量管理委员会运行情况

2、护理部质量管理组构架

3、科室护理质疑管理小组

4、群众性护理质量活动组

5、规章制度、计划、职责、工作标准等

6、医院质量管理制度

7、医院各层级护理管理岗位人员配备数量、准入标准、聘任管理及工作业绩评价考核资料

8、护理部主任、护士长履行岗位职责考核及质量跟进、培训、谈话指导、会议制度及记录

C:

1、医院护理组织结构图

2、病区护理人员配备需册

3、病区护理人员岗位说明书

B:

1、病区护士考核情况

2、病区护理管理模式

3、护士长岗位职责落实情况

4、护士长任职期间的工作质屋自评

A:

1、科室护理质量管理小组活动记录

2、护理质量有针对护理问题分析、改进记录，体现有成效

3、职能科室督导检査有成效

5.1.2

5.1.2.1

C:

1、医院三级护理管理组织结构图、分工情况、岗位职责、工作制度、工作质量标准

2、按照《护士条例》制泄本院护士管理制度

3、依法执行护理人员（新入护士、专科护士）准入管理的资料

4、护理人员名册

B:

1、护理垂直管理体系的工作方案，含有逐级三级管理措施

2、护理部、科护士长、病区护士长履行岗位职责情况及实例

3、护理部、人力资源部对《护士条例》落实情况进行监管、追踪与持续改

C：

1、对新入职护士管理培训，责任组长、责任护士准入管理及岗位管理资料

2、科室护理质控小组成员、分工，岗位职责、工作制度、工作质量评价标准

3、按照《护士条例》制定本院护士管理制度

4、依法执行护理人员（新入护士、专科护士）准入管理的资料

5、护理人员档案

B:

1、科室护理质控小组开展工作记录

2、职能科室监管、分析、成效评估记录及效果

3、护理人员绩效考核方案

4、护士奖金分配办法及实施文字资料

进记录及效果

A:

1、护理管理体系（三级）有效运行，工作方案落实，相关职能科室协调机制

2、实施三级管理成效

3、职能部门对《护士条例》执行情况进行追踪与成效评价，持续改进实例

5、护理人员培训备案及效果

6、科室病人数量变动、护士人力动态调配情况

A:

1、相关职能部门联席会议和协调实例

2、依法执业、护士培养、护士福利落实情况的追踪与成效评价，持续改进

5.1.3.1

C:

1、科室护理常规和操作规范（及时修订）

2、对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血制度）和岗位职责进行培训、考核

3、护理人员掌握护理常规、操作规范、核心制度实例

B:

1、护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度自査、分析、反馈、整改情况

2、主管部门泄期检査、分析反馈、持续改进情况

A:

1、按照《临床护理实践指南》，完善护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效实例

C:

1、护理常规及操作规范，体现专业性、适用性满足临床需要

2、对不同层级的护士进行培训考核情况

B:

1、护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度自查、分析、反馈、整改情况

2、结合本科室特点完善细化分级护理、查对、交接班、安全输血等制度及异常情况处理流程

3、护理部、护士长质量监管及跟进记录、分析、改进效果

A:

1、按照《临床护理实践指南》，完善护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效实例

评审条款

支持资料

护理部资料

病区资料

二.护理人力资源管理

5.2.1

5.2.1.1

C:

1、护理人员管理规定、岗位职责、工作标准

2、对护理人员进行护理人员管理规定、岗位职责、工作考核资料

C:

1、护理人员管理规宦、岗位职责、工作标准

2、对护理人员进行护理人员管理规定、岗位职责.工作考核资料

3、相关人员知晓本部门、本岗位人员资质案例

B:

1、护理人员配置符合相关岗位职责和工作标准的要求

2、护理部对护理人员进行绩效考核实例

A:

1、护理部对护理人员管理工作有监管、持续改进有成效

3、相关人员知晓本部门、本岗位人员资质案例

B:

2、护理人员配置符合相关岗位职责和工作标准的要求

2、护理部对护理人员进行绩效考核实例

A:

2、护理部对护理人员管理工作有监管、持续改进有成效

5.2.2

5.2.2.1

C:

1、医院各科室、岗位护理人员配置管理

规定

2、对各级各类护士的资质、各岗位的技

术能力有具体规定

3、护士分层级管理方案

4、每位护士平均负责病人数W8人，体现能级对应

5、各护理单元护士排班表

6、护理部、病区紧急护理人力资源调配规定，执行方案

7、护理部人员、护士长知晓紧急护理人力资源调配规定及流程

B:

1、每位责任护士平均负责病人W8人，体现能级对应的实施情况

2、务护理单元护士排班表

3、危重病人护理效果

4、一级质控、二级质控、三级质控资料

5、机动护士库人员名单

6、对机动护士库人员培训、考核情况

A:

1、能够根拯护人员能力、专业特点、合理配置护理人力资源，效果良好实例

2、紧急状态下护理人力资源调配演练方案、实例及效果，持续改进情况

C:

1、医院各科室、岗位护理人员配置管理规定

2、对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有具体规定

3、护士分层级管理方案

4、每位护士平均负责病人数£8人，体现能级对应

5、各护理单元护士排班表

6、科室、病区紧急护理人力资源调配规定，执行方案

7、护理部人员、护士长知晓紧急护理人力资源调配规定及流程

B:

1、每位责任护士平均负责病人W8人，体现能级对应的实施情况

2、各护理单元护士排班表

3、危重病人护理效果

4、一级质控、二级质控、三级质控资料

5、机动护士库人员名单

6、对机动护士库人员培训、考核情况

A:

1、能够根据护人员能力、专业特

点、合理配置护理人力资源，效果良好实例

2、紧急状态下护理人力资源调配演练方案、实例及效果，持续改进情况

523

5.2.3.1

C:

C:

1、护理人员人力资源配备管理方案

（保证临床一线护理人员占全院护理人员总数）

2、各病区护士总数与实际床位比0.4：

1

3、ICU护士与实际床位比2.5-3:

1

4、手术室护士与手术间之比不低于3:

1

5、临床一线护理人员占护理人员总数全95%

6、全院护理人员岗位说明书

7、护理人员技术职务聘任规泄

B:

1、并病区护士总数与实际床位比不低于0.5:

1（床位使用率）全93%

2、各病区护士总数与实际床位比不低于0.6：

1（床位使用率）圭95%,平均住院日小于10天

3、按照护理工作量配置护理人员

A:

1、依据专业特点，合理配置护理人力资源

2、专科护士培养情况

3、本院专科护士资质

1、护理人员人力资源配备管理方案（保证临床一线护理人员占全院护理人

员总数）

2、本病区护士总数与实际床位比0.4：

1

3、全院护理人员岗位说明书

4、护理人员技术职务聘任规泄

B:

2、各病区护士总数与实际床位比不低于0.5:

1（床位使用率）圭93%

2、各病区护士总数与实际床位比不低

于0.6：

1（床位使用率）295%,平均住

院日小于10天

3、按照护理工作量配置护理人员

A:

1、根据专科特点配置护理人员

2、本科室专科护士培养情况

3、专科护士资质

5.23.2

C:

1、医院护理人员弹性调配方案

2、医院护士机动库人员

3、医院弹性调配护理人力资源案例、效果、保障方案

B:

1、对临床特殊科室依据专业特点，合理配置护理人力及效果的实例

2、保障实施弹性人力资源弹性调配的实施方案和实施效果资料

A:

1、护理人员由护理部统一调配，效果良好的资料

C:

2、科室护理人员弹性调配方案

2、科室护理人员储备

3、弹性调配护理人力资源案例、效果、

保障方案

B:

1、科室依据专业特点，合理配程护理人力及效果的实例

2、保障实施弹性人力资源弹性调配的实施方案和实施效果资料

A:

2、护理人员由护理部统一调配，效果良好的资料

5.2.4

5.2.4.1

C:

1、医院护理人员绩效考核方案

2、绩效考核方案制泄征求护理人员意见、适时修正的资料

B:

1、护理人员对绩效考核方案及建议查询渠道及对知晓度调研资料，知晓

C:

1、医院、科室护理人员绩效考核方案

2、绩效考核方案制垃征求护理人员意见、适时修正的资料

B:

1、护理人员对绩效考核方案及建议查询渠道及对知晓度调研资料，知晓率全

率全80%

2、绩效考核结果与评优、晋升、嶄酬挂钩资料及实例

A:

1、绩效考核方案项目能体现优老优得、多劳多得、对调动护理人员积极性效果评价资料

2、全院护士绩效考核情况及效果资料

80%

2、绩效考核结果与评优、晋升、崭酬挂钩资料及实例

A:

2、绩效考核方案项目能体现优老优得、多劳多得、对调动护理人员积极性效果评价资料

2、全院护士绩效考核情况及效果资料

5.2.5

5.2.5.1

C:

1、护理人员在职继续教育培训与考评制度

2、护理人员分层培训实施方案

3、年度护理人员在职继续教育计划及培训记录

4、护士在职培训经费及使用情况

B:

1、近3年对新入职、各等级护士、专科护士、护士长培训考核实例，培训与考评结合与评优、晋升、崭酬挂钩的实例

2、常规培训经费列入年度预算

A:

1、护理部对各科室在职培训效果、实际能力提升的追踪、评价、改进实例

2、护理人员在职继续教冇培训有成效实例

C:

2、护理人员在职继续教弃培训与考评制度

2、护理人员分层培训实施方案

3、年度护理人员在职继续教育计划及培训记录

4、护士在职培训经费及使用情况

B:

2、近3年对新入职、各等级护士、专科护士、护士长培训考核实例，培训与考评结合与评优、晋升、薪酬挂钩的实例

2、常规培训经费列入年度预算

A:

2、护理部对各科室在职培训效果、实际能力提升的追踪、评价、改进实例

2、护理人员在职继续教疗培训有成效实例

5.2.5.2

C:

1、医院专科护理人才培养规划，年度计划

2、开展专科护理人员训练师资准入条件、职责、工作质量评价标准

3、指南针《专科护理领域护士培训大纲》等要求，本院专科护理人员培训方案和计划

B:

1、根据临床需要，培养专科护理人才实例

2、专科护理人才培训效果及评价机制

A:

1、省级专科护理人员培训基地实例

2、本院专科护士培训效果，持续改进实例，成效

C:

1、医院专科护理人才培养规划、科室护理人才培养年度计划

2、开展专科护理人员训练师资准入条件、职责、工作质量评价标准

3、按照《专科护理领域护七培训大纲》等要求有本院专科护理人员培训方案和

•划

B:

1、根据临床需要，科室培养专科护理人才实例

2、科室专科护理人才培训效果及评价机制

A:

2、省级专科护理人员培训基地实例

2、科室专科护士培训效果，持续改进实例，成效

三、临床护理质繭管理与改进

5.3.1

5.3.1.1

C:

1、依据护理分级制度制泄符合医院实际的分级护理制度

2、护理人员掌握分级护理内容情况（实例）

3、分级护理质量评价标准

4、分级护理质疑控制制度

B:

1、科室对分级护理质量检查、评价、分析、改进的原始资料

2、护理部对分级护理质量检查、评价、分析、改进的院长资料

A:

1、护理部对分级护理落实情况的追踪和程序评价，持续改进情况实例

C:

2、依据护理分级制度制左符合医院实际的分级护理制度

2、护理人员掌握分级护理内容情况

（实例）

3、分级护理质量评价标准

4、分级护理质量控制制度

B:

1、科室对分级护理质量检查、评价、分析、改进的原始资料

2、护理部对分级护理质虽检査、评价、分析、改进的院长资料

A:

1、护理部对分级护理落实情况的追踪和程序评价，持续改进情况实例

5.3.2

5.3.2.1

C:

1、医院优质护理服务规划、目标及实施方案

2、优质护理服务实施进度安排

3、开展、实施、推进优质护理服务的保障制度和措施

4、对优质护理单元及岗位护士考核、评价、激励的制度及方案

5、全院优质护理服务的目标和内涵文字资料

6、依据各临床科室专业特点，细化、量化的优质护理服务目标和措施，

7、优质护理服务的目标和内涵，护士培训知晓资料（知晓率情况）

B:

1、根据各专业特点，科室细化、量化的优质护理服务目标和落实措施

2、患者或家属对优质护理服务的意见及建议，持续改进优质护理服务的情况

3、考评激励机制（体现优劳优酬、多劳多得，并与嶄酬分配、晋升、评优等相结合）

4、优质护理覆盖率达到50%实例

A:

1、优质护理服务措施落实有效、效果明显、优质护理服务病房覆盖率100%

2、患者和医护人员满意度情况

C:

2、医院优质护理服务规划、目标及实施方案

2、优质护理服务实施进度安排

3、开展、实施、推进优质护理服务的保障制度和措施

4、对优质护理单元及岗位护士考核、评价、激励的制度及方案

5、全院优质护理服务的目标和内涵文字资料

6、依据各临床科室专业特点，细化、量化的优质护理服务目标和措施，

7、优质护理服务的目标和内涵，护士培训知晓资料（知晓率情况）

B:

1、根据各专业特点，科室细化、疑化的优质护理服务目标和落实措施

2、患者或家属对优质护理服务的意见及建议,持续改进优质护理服务的情况

3、考评激励机制（体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合）

4、优质护理覆盖率达到50%实例

A:

1、优质护理服务措施落实有效、效果明显、优质护理服务病房覆盖率100%

2、患者和医护人员满意度情况

5.33

5.3.3.1

c：

1、责任制整体护理实施方案

2、责任制整体护理能力培训、考核、质疑监管制度

3、护理部对各科室实施责任到人整体护理质量检查、指导、改进的诊疗控制资料

4、依据患者需求，制泄护理计划

B:

1、个性化的护理计划，护理人员护理病人的效果

2、科室对责任制整体护理泄期检查、持续改进情况

3、护理部队落实情况进行泄期检査、评价、分析，对存在问题持续改进情况

A:

1、对责任制整体护理落实情况的追踪及成效评价，持续改进情况

C:

1、责任制整体护理实施方案

2、责任制整体护理能力培训、考核、质量监管制度

3、护理部对各科室实施责任到人整体护理质量检査、指导、改进的诊疗控制资料

4、依据患者需求，制泄护理计划

B:

1、个性化的护理计划,护理人员护理病人的效果

2、科室对责任制整体护理左期检查、持续改进情况

3、护理部队落实情况进行左期检査、评价、分析，对存在问题持续改进情况A:

1、对责任制整体护理落实情况的追踪及成效评价，持续改进情况

5.3.4

5.3.4.1

C:

1、危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，病人病情突然变化的护理指引

2、护理人员经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格的资料

3、执业护士具备承担护理危重患者的护理技能及抢救技能，生命支持技能、患者病情评估与处理，紧急处理能力的实例

4、高危病人风险评估表

B:

1、护理人员具备护理危重想者的护理技能及抢救技能，生命支持技能，患者病情评估与处理，紧急处置能力

2、护理部对护理人员培训、训练的考核评价机制

A:

1、护理部对危重患者护理能力进行泄期检查、评价、分析，对存在问题持续改进情况

C:

1、危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，病人病情突然变化的护理指引

2、护理人员经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格的资料

3、执业护士具备承担护理危重患者的护理技能及抢救技能，生命支持技能、患者病情评估与处理，紧急处理能力的实例

4、高危病人风险评估表

5、科室专科护理常规、技术操作规范、护理流程、应急预案

6、危重患者护理理论及技术

操作、风险评估、安全防范措施

8、科室对务级护七危重病人护理、技术操作、新技术培训考核、指导资料

B:

1、护理人员具备护理危重患者的护理技能及抢救技能，生命支持技能，患者病情评估与处理，紧急处置能力

2、护士长及质控小组对各级护士护理危重患者的护理质量检查、指

导、培训，持续改进资料

3、护理部对护理人员培训、训练的考核评价机制

A:

1、护理部对危重患者护理能力进行肚期检査、评价、分析，对存在问题持续改进情况

53.4.2

c：

1、危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案

2、危重患者风险评估表

3、危重患者安全护理制度和措施

4、护理人员掌握相关制度与流程实例

B:

1、风险评估表

2、密切观察危重患者病情变化实例

3、专科护理质量指标监测

4、护理部对危重患者护理质量左期检查、评价、分析，对存在问题，及时反馈，持续改进情况

A:

1、运用质疑监测指标，持续改进危重患者护理质量实例

C:

1、危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案

2、危重患者风险评估表

3、危重患者安全护理制度和措施

4、护理人员掌握相关制度与流程实例

B:

2、风险评估表

2、密切观察危重患者病情变化实例

3、专科护理质量指标监测

4、护理部对危重患者护理质量左期检査、评价、分析，对存在问题，及时反馈，持续改进情况

A:

1、运用质量监测指标,持续改进危重患者护理质量实例

5.3.5

5.3.5.1

C:

1、围手术期护理常规、评估制度与处置流程

2、全院围手术期护理质量标准

3、对患者及家属进行术前、术后的解释和教育工作

B:

1、落实围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有实例

2、护理部定期开展围手术期护理质量评价，改进相关工作

A:

2、围手术期护理工作有成效

C:

1、科室用手术期护理常规、评估制度与处置流程

2、全院围手术期护理质星标准

3、对患者及家属进行术前、术后的解释和教疗工作

B:

2、落实围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有实例

2、护理部定期开展用手术期护理质量评价，改进相关工作

A:

1、围手术期护理工作有成效痕迹管理记录

5.3.6

5.3.6.1

C:

1、医院医嘱核对与处理流程

2、医院査对制度及执行记录

3、观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度及流程

4、护理部及临床科室对护七保证病人安

C:

1、医院医嘱核对与处理流程

2、医院查对制度及执行记录

3、观察、了解和处巻患者用药与治疗反应的制度及流程

4、护理部及临床科室对护士保证病

5、

D.

全用药的培训与管理记录

护理人员掌握医嘱查对制度与流程实例

人安全用药的培训与管理记录

5、护理人员掌握医嘱査对制度与流程实例

D.

D：

1、

A：

1.

护理部对临床科室安全给药监管与评价管理制度，分析、质疑持续改进

D：

1、护理部对临床科室安全给药监管与评价管理制度，分析、质量持续改进A：

1、护理部对临床科室安全给药监管与

护理部对临床科室安全给药监管与评

价管理制度，分析、改进

评价管理制度，分析、改进

5.3.7

5.3.7.1

C:

C:

K

护理部制定规范输血治疗服务规范，

1、护理部制立规范输血治疗服务规

包括输血前、中、后过程

范，包括输血前、中、后过程

2、

安全输血制度

2、安全输血制度

3、

输血技术操作规范，对护士培训管理

3、输血技术操作规范,对护士培训管

记录

理记录

4、

D.

输血反应预案、报告处理制度与流程

4、输血反应预案、报告处理制度与流程

B:

D：

1、

输血过程的质量监管及效果评价改进

资料

1、输血过程的质量监管及效果评价

A:

改进资料

1、

职能科室对输血质量监管的效果评

A:

价，持续改进情况

1、职能科室对输血质量监管的效果评价，持续改进情况

5.3.8

5.3.8.1

C:

C:

1、

科室依据护理部常用常用仪器、设备

1、护理部有常用仪器、设备和抢救物

和抢救物品管理、维护制度制度适合

品管理、维护制度

科室情况的对应制度

2、有各项仪器、设备、抢救物品的操

2、

各项仪器.设备的资料及维护保养记

作流程

录

3、有各项仪器、设备使用中可能出现

3、

本科室常用仪器、设备和抢救物品管

的意外情况处理预案及措施

理、维护制度、流程培训资料

B:

4、

对护理人员使用仪器、设备和抢救物

1、职能科室按时对各项仪器、设备、

B:

品考核记录

抢救物品维护保养记录

2、护理部年度内对护士使用中可能出

1、

护理人员熟练使用输油泵、注射泵、

现的意外情况

监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器

处理能力进行培训考核

等常用仪器和抢救设备

A:

2、

护士长对各项仪器、设备、抢救物品

1、对％科室落实情况有追踪和成效评

检查、存在问题改进记录

价，体现持续改进

3、

使用中可能岀现的意外情况有处理预

2、职能科室对护理人员熟练使用输液

案及措施

泵、注射泵、除颤仪、心电图机吸引器

A:

情况有追踪和成效评价，有持续改进

1、

职能科室对各科室常用仪器、设备和

2、意外情况的处理及措施，符合处理

抢救物品管理、维护有追踪和成效评

预案

价

2、职能科室对护理人员熟练使用输液泵、注射泵、除颤仪、心电