病毒性心肌炎.docx

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病毒性心肌炎

首次病程记录

2012年11月28日10时34分

1.病例特点:

（1）中年女性，44岁，病程9天。

（2）临床表现:

反复胸闷、气促9天。

（3）既往因"左卵巢瘤"在湘雅附一行手术治疗。

（4）体格检查:

T:

36.5℃，P:

108次/分，R:

20次/分，BP:

100/60mmHg，神清，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，无啰音，心界无扩大，心率108次/分，律齐，心音可，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢不肿。

（5）辅助检查:

（2012.11.28，本院）血常规：

PLT324×109/l，心电图：

窦性心动过速，108次/分，ST段下移，胸片：

叶间胸膜稍增厚，请结合临床，随机血糖：

5.4mmol/l。

2.拟诊讨论:

诊断依据:

（1）中年女性，44岁，病程9天。

（2）因反复胸闷、气促9天入院，查体：

T：

36.5℃，P：

108/次/分，R:

20次/分，BP：

100/60mmHg，神清，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，无啰音，心界无扩大，心率60次/分，心律不齐，可闻及早搏，约10次/分，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢不肿

（3）辅助检查：

（2012.11.28，本院）血常规：

PLT324×109/l，心电图：

窦性心动过速，108次/分，ST段下移，胸片：

叶间胸膜稍增厚，请结合临床，随机血糖：

5.4mmol/l。

鉴别诊断:

（1）与"肺心病"鉴别：

慢性支气管炎患者，气促、呼吸困难，伴浮肿，体查右心扩大，心电图示肺型P波，心脏超声示右心室扩大，本例不支持。

入院诊断:

（1）胸闷、气促查因：

病毒性心肌炎？

3.病例分型:

C型

4.诊疗计划:

（1）完善尿常规、大便常规+OB、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、心肌酶、肌钙蛋白、凝血功能、脑钠肽、甲状腺功能、血沉、C反应蛋白、风湿全套、动态心电图、心脏彩超、腹部B超、胸片等相关检查。

（2）暂给予控制心室率、护心、护胃、补中益气及支持对症治疗。

医师签名:

刘杰妮

2012年11月28日13时12分上级医师查房记录

刚随钟利兰副主任医师查看患者，中年女性，44岁，因反复胸闷、气促9天入院，查体：

T：

36.5℃，P：

108/次/分，R:

20次/分，BP：

100/60mmHg，神清，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，无啰音，心界无扩大，心率60次/分，心律不齐，可闻及早搏，约10次/分，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢不肿，辅助检查：

（2012.11.28，本院）血常规：

PLT324×109/l，心电图：

窦性心动过速，108次/分，ST段下移，胸片：

叶间胸膜稍增厚，请结合临床，随机血糖：

5.4mmol/l。

钟主任查看病人后指示：

综合患者病史、体查及门诊资料，现患者胸闷、气促原因不明，不排除"病毒性心肌炎"可能，完善相关检查，明确诊断，暂给予抗病毒、控制心室率、护心、护胃、补中益气及支持对症治疗。

遵执，继观。

2012年12月01日10时29分上级医师查房记录

今随罗海燕主任医师查看患者诉无明显胸闷、气促，无胸痛、心悸、头痛、头晕、咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、畏寒、发热、腹痛、腹泻、浮肿，精神、食纳、睡眠一般，大小便正常。

查体：

P：

90/次/分，R:

20次/分，BP：

102/68mmHg，神清，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，无啰音，心界无扩大，心率90次/分，律齐，心音可，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢不肿，检查结果回报：

大便加隐血示正常。

罗主任查看病人后指示：

现患者仍心率偏快，今改琥珀酸美托洛尔控制心室率，继续给予抗病毒、护心、护胃、补中益气及支持对症治疗。

遵执，继观。

出院记录

入院时间:

2012年11月28日09时45分

出院时间:

2012年12月02日09时00分

住院天数:

4天

入院诊断:

（1）胸闷、气促查因：

病毒性心肌炎？

入院时情况:

患者中年女性，44岁，病程9天。

因反复胸闷、气促9天入院，查体：

T：

36.5℃，P：

108/次/分，R:

20次/分，BP：

100/60mmHg，神清，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，无啰音，心界无扩大，心率60次/分，心律不齐，可闻及早搏，约10次/分，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢不肿。

辅助检查：

（2012.11.28，本院）血常规：

PLT324×109/l，心电图：

窦性心动过速，108次/分，ST段下移，胸片：

叶间胸膜稍增厚，请结合临床，随机血糖：

5.4mmol/l。

诊疗经过:

入院后完善相关检查，大便加隐血示正常，肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能、脑钠肽、风湿全套、血沉、肌钙蛋白、甲状腺功能正常，血脂：

ApoAl1.91g/l；心肌酶：

LDH149U/L，腹部B超：

未见明显异常；心脏彩超：

心功能正常范围，复查心电图：

未见明显异常，24小时动态心电图：

最小心率54次/分，最快心率128次/分，平均心率71次/分，Ⅰ度房室传导阻滞。

给予抗病毒、控制心室率、护心、护胃、补中益气及支持对症治疗，患者病情较前有所好转，要求出院。

出院情况:

患者诉无明显胸闷、气促，无胸痛、心悸、头痛、头晕、咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、畏寒、发热、腹痛、腹泻、浮肿，精神、食纳、睡眠一般，大小便正常。

查体：

P：

84/次/分，R:

20次/分，BP：

90/60mmHg，神清，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，无啰音，心界无扩大，心率84次/分，律齐，心音可，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢不肿。

出院诊断:

（1）重症感冒，

（2）病毒性心肌炎？

出院医嘱:

（1）注意休息，避免劳累、受凉，低盐低脂饮食。

（2）继续规律服药治疗，半月后门诊复诊，复查血压、电解质、心肌酶、心电图，不适随诊。

（3）出院带药：

利巴韦林泡腾颗粒0.15g3次/天

美托洛尔缓释片47.5mg1次/天

稳心颗粒5g3次/天

医师签名:

刘杰妮

首次病程记录

2012年12月15日09时48分

1.病例特点:

（1）中年女性，44岁，病程1月。

（2）临床表现:

反复胸闷、气促1月，再发伴夜间盗汗1周。

（3）既往于2012年11月28日至2012年12月02日因"重症感冒，病毒性心肌炎？

"在我院住院治疗，好转出院。

（4）体格检查:

T:

36.5℃，P:

72次/分，R:

20次/分，BP:

100/70mmHg，神清，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，无啰音，心界无扩大，心率72次/分，律齐，心音可，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢不肿。

（5）辅助检查:

（2012.12.15，本院）心电图：

窦性心律，72次/分，正常心电图。

2.拟诊讨论:

诊断依据:

（1）中年女性，44岁，病程1月。

（2）因反复胸闷、气促1月，再发伴夜间盗汗1周入院，查体：

T：

36.5℃，P：

72次/分，R:

20次/分，BP：

100/70mmHg，神清，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，无啰音，心界无扩大，心率72次/分，律齐，心音可，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢不肿。

（3）辅助检查：

（2012.12.15，本院）心电图：

窦性心律，72次/分，正常心电图。

鉴别诊断:

（1）与"肺心病"鉴别：

慢性支气管炎患者，气促、呼吸困难，伴浮肿，体查右心扩大，心电图示肺型P波，心脏超声示右心室扩大，本例不支持。

入院诊断:

（1）病毒性心肌炎？

3.病例分型:

C型

4.诊疗计划:

（1）完善血常规、尿常规、大便常规+OB、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、心肌酶、肌钙蛋白、血沉、结核抗体、痰找抗酸杆菌、胸片等相关检查。

（2）暂给予补中益气、增强抵抗力、护心及支持对症治疗。

医师签名:

刘杰妮

2012年12月15日10时55分上级医师查房记录

刚随钟利兰副主任医师查看患者，中年女性，44岁，因反复胸闷、气促1月，再发伴夜间盗汗1周入院，查体：

T：

36.5℃，P：

72次/分，R:

20次/分，BP：

100/70mmHg，神清，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，无啰音，心界无扩大，心率72次/分，律齐，心音可，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢不肿，辅助检查：

（2012.12.15，本院）心电图：

窦性心律，72次/分，正常心电图。

钟主任查看病人后指示：

综合患者病史、体查及门诊资料，现患者诊断需考虑"病毒性心肌炎"可能，诉近1月夜间盗汗，需排除结核感染可能，完善相关检查，明确诊断，暂给予补中益气、增强抵抗力、护心及支持对症治疗。

遵执，继观。

医师签名:

刘杰妮

上级医师签名:

2012年12月16日09时29分上级医师查房记录

今日罗海燕主任医师查看患者，中年女性，44岁，因反复胸闷、气促1月，再发伴夜间盗汗1周入院，查体：

T：

36.5℃，P：

77次/分，R:

20次/分，BP：

100/70mmHg，神清，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，无啰音，心界无扩大，心率77次/分，律齐，心音可，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢不肿。

检查结果回报：

血常规：

N%73.1，L%16.3，肾功能：

MGB0.4mg/l，心肌酶：

LDH153U/l，肝功能、血脂、血糖、电解质正常，血沉：

20mm/1h，P：

2.41mmol/l，胸片正常。

罗主任查看病人后指示：

综合患者病史、体查及检查资料，现患者诊断需考虑"病毒性心肌炎"可能，诉近1月夜间盗汗，需排除结核感染可能，完善相关检查，明确诊断，暂给予补中益气、增强抵抗力、护心及支持对症治疗。

遵执，继观。

医师签名:

刘杰妮

上级医师签名

2012年12月17日07时58分

今日查看患者，诉胸闷、气促较前好转，仍有夜间盗汗，稍咳嗽，无咳痰，无发热、畏寒、胸痛、心悸、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻，精神、食纳、睡眠一般，大小便正常，查体：

P：

72次/分，R:

20次/分，BP：

100/60mmHg，神清，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，无啰音，心界无扩大，心率72次/分，律齐，心音可，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢不肿。

检查结果回报：

尿常规正常，大便常规+OB正常，结核抗体：

阳性（±），痰（晨痰）找抗酸杆菌正常。

患者强烈要求出院，交代出院后注意休息，避免劳累、受凉，结核抗体弱阳性，注意复查，感染科门诊随诊，予以出院。

医师签名:

刘杰妮

出院记录

入院时间:

2012年12月15日09时15分

出院时间:

2012年12月17日09时00分

住院天数:

2天

入院诊断:

（1）病毒性心肌炎？

。

入院时情况:

患者中年女性，44岁，病程1月。

因反复胸闷、气促1月，再发伴夜间盗汗1周入院，查体：

T：

36.5℃，P：

72次/分，R:

20次/分，BP：

100/70mmHg，神清，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，无啰音，心界无扩大，心率72次/分，律齐，心音可，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢不肿。

辅助检查：

（2012.12.15，本院）心电图：

窦性心律，72次/分，正常心电图。

诊疗经过:

入院后完善相关检查，血常规：

N%73.1，L%16.3，尿常规正常，大便常规+OB正常，肾功能：

MGB0.4mg/l，心肌酶：

LDH153U/l，肝功能、血脂、血糖、电解质正常，血沉：

20mm/1h，P：

2.41mmol/l，结核抗体：

阳性（±），痰（晨痰）找抗酸杆菌正常，胸片正常。

给予补中益气、增强抵抗力、护心及支持对症治疗后，患者病情较前好转，要求出院。

出院情况:

患者诉胸闷、气促较前好转，仍有夜间盗汗，稍咳嗽，无咳痰，无发热、畏寒、胸痛、心悸、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻，精神、食纳、睡眠一般，大小便正常，查体：

P：

72次/分，R:

20次/分，BP：

100/60mmHg，神清，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，无啰音，心界无扩大，心率72次/分，律齐，心音可，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢不肿。

出院诊断:

（1）病毒性心肌炎？

，

（2）结核感染？

。

出院医嘱:

（1）注意休息，避免劳累、受凉。

（2）继续规律服药治疗，定期门诊复诊，复查血压、血常规、心电图，感染科门诊就诊，不适随诊。

（3）出院带药：

琥珀酸美托洛尔片47.5mg1次/天

稳心颗粒5g3次/天

医师签名:

刘杰妮

（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）