取水许可申请书范本样本.docx
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取水许可申请书范本样本
附件2
计算机编码：
取水许可申请书
编号：
（）申字[]第号
取水允许申请人
（签章）
中华人民共和国水利部监制
如下栏目由取水允许申请人填写
取水允许
申请人名称
法定代表人
职务
总经理
单位性质
民营
行业类别
申请日期
2月3日
通讯地址
邮政编码
27
联系人
工作部门
职务（职称）
联系电话
传真电话
电子信箱
申
请
取
水
理
由
及
依
据
为保证我公司生活及生产用水，且我单位未在自来水管网覆盖内，特申请我司自备井取水允许。
在代替水源到达我公司并能满足我公司生产及生活用水状况时，及时封闭自备井。
年申请取水总量
0.72万m3
地表水
万m3
水源类型
江河
湖泊
水库
其她
年申请取水量（万m3）
0.72
取水地点
公司院内
取水方式
蓄
引
提
提
计量方式
水塔容量
最大取水流量（m3/s）或
日最大取水量（m3/d）
20（m3/d）
地下水
0.72万m3
水源类型
普通
地热水
矿泉水
其她
年申请取水量（万m3）
0.72
取水地点
公司院内
取水方式
单井（√）井群（）自流（）
单井（）井群（）自流（）
单井（）井群（）自流（）
单井（）井群（）自流（）
计量方式
水表
最大取水流量（m3/s）或
日最大取水量（m3/d）
20（m3/d）
申请取水期限
自2月1日至2月30日
取水标
城乡生活取水
生活用水
供水人口
人
年取水量
万m3
公共用水
年取水量
万m3
普通工业用水
年取水量
万m3
工业取水
重要产品
设计年产量
用水定额
年取水量
万m3
农业取水
设计灌溉面积
亩
有效灌溉面积
亩
重要作物品种
灌溉定额（P=50%）
m3/亩
灌溉定额（P=75%）
m3/亩
年取水量（P=50%）
万m3
年取水量（P=75%）
万m3
发电取水
发电分类
（以√标示）
水电：
普通水电（）；抽水蓄能发电（）
火电：
空冷（）；闭式循环水冷（）；直流水冷（）；
其他：
机组台数与
装机容量
年发电量
Kw∙h
设计年运用小时
h
年取水量
万m3
水电分类最小机组发电流量
万m3/s
火电分类最高小时用水量
米m3/h
其她取水
年取水量
万m3
用途：
取水量年内分派（万m3）
1月
4月
7月
10月
2月
5月
8月
11月
3月
6月
9月
12月
设计日最大取水量：
万m3浮现月份：
水井工程
井号
水源地点
凿井深（m）
孔径
（m）
日开采量
（m3/d）
出水流量
（m3/s）
备注
50
0.5
补充
阐明
提水工程
工程名称
设计扬程（m）
水泵型号
单台设备取水能力（m3/s）
台数
设备总取水能力（m3/s）
年取水总量（万m3）
备注
补充
阐明
引水工程
取水建筑物名称
取水建筑物重要特性值（m）
设计引用流量（m3/s）
年取水总量（万m3）
备注
补充阐明
蓄水工程
（一）（水电站专用）
工程名称
水源名称
集雨
面积
（km2）
库容特征
水库调节方式
最小下泄流量（m3/s）
发电引水口至尾水口河道长度（m）
总库容（万m3）
正常蓄水位
（m）
库容
（万m3）
防洪限制水位
（m）
库容
（万m3）
死水位
（m）
库容
（万m3）
工程设计任务
蓄水期、运营期水量调度方案（原则）等补充阐明
蓄水工程
（二）（非水电站）
工程名称
水源名称
集雨面积
（km2）
库容特征
设计供水状况
备注
总库容（万m3）
正常蓄水位
（m）
库容
（万m3）
防洪限制水位
（m）
库容
（万m3）
死水位
（m）
库容
（万m3）
年供水总量
（万m3）
供水保证率
（%）
最小下泄流量（m3/s）
补充阐明
水资源论证状况
论证报告书名称
论证报告书编制单位
单位资质编号
论证报告书审查单位
审查时间
论证报告书重要结论
论证报告书重要审查意见
节水办法
非常规水源使用状况（万m3）
污水解决回用量
再生水
矿坑水
微咸水
海水
其她
重要节水技术、节水设施
脚踏出水开关
污废水解决办法
解决设施
入污水解决厂管网
解决规模
解决工艺
退水量
10t/d
退水地点
山东利生面业（集团）有限公司
退水水质规定（涉及
重要污染物名称和总量）
取水允许申请人
（签章）
注：
退水涉及工业废水、生活污水、农业灌溉尾水等
如下栏目由审核、审批部门填写
取水口所在地县级水行政主管部门初审意见：
主管负责人（单位印章）
（签章）
年月日
取水口所在地地（市）级水行政主管部门复审意见：
主管负责人（单位印章）
（签章）
年月日
取水口所在地省级水行政主管部门审查意见：
主管负责人（单位印章）
（签章）
年月日
审批机关审批意见：
主管负责人（单位印章）
（签章）
年月日
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