首次病程记录的书写要求.docx
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首次病程记录的书写要求
病程记录
病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向家属及其近亲属告知的重要事项等。
首次病程记录的书写要求
首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医生书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
首次病程记录
××××年××月××日××时
姓名×××性别×年龄×族别×入院时间××××××
本例特点：
（对病人主诉及主要症状、体征及辅助检查结果高度概括，突出特点）
诊断依据：
1、××××××××××
2、××××××××××
3、××××××××××
鉴别诊断：
1、××××××××××
2、××××××××××
诊疗计划：
1、××××××××××
2、××××××××××
3、××××××××××
（包括治疗方案及具体用药）
医师签字（全名）：
×××
日常病例记录
日常病例记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写。
书写病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少两天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少五天记录一次病程记录。
病程记录格式
××××年××月××日（病情危重应当具体到时、分）
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
签全名：
×××
日常病例记录的具体内容主要包括：
（1）根据病情需要有针对性地记录病人自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便情况；
（2）病情变化、症状、体征的改变或有新的发现；（3）各种诊疗操作的记录：
如胸腔、腹腔、骨髓、腰椎、后穹隆穿刺等；（4）各项辅助检查结果，以及对这些结果的综合分析，判断并结合临床进行评价；（5）对临床诊断的补充或修正临床诊断的依据；（6）上级医师对病情的分析和诊治意见；（7）用药理由及反应，治疗情况及效果，医嘱变更及其理由；（8）专科会诊意见；（9）家属及有关人员向医师反映病人的情况及提出的希望和意见，医师向患者或家属介绍有关病人的情况及谈话记录等。
上级医师查房记录
上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房原则上每日一次，记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务，对病人近日病情的分析，对诊疗方案更改意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务的医师每周查房1-2次。
记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的全面分析、对疑难病例作出确诊及提出合理的治疗方案。
上级医师查房记录格式
××××年××月××日（病情危重应当具体到时、分）×××主任（副主任、主治）医师查房记录
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
查房者签全名/记录者签全名
疑难病例讨论记录
疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。
内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
疑难病例讨论记录要详细、真实地记录各发言人本意，不可由记录人综合性地将其混写在一起。
疑难病例讨论记录格式
××年×月×日疑难病例讨论记录
讨论日期：
××××年××月××日
参加人员：
×××主任医师，×××副主任医师，×××主治医师
主持人：
×××主任副主任医师
×××（发言人姓名）：
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
讨论结果及诊疗方案：
（另起一行）
1、××××××××××××××××。
2、××××××××××××××××。
记录者签全名：
×××
交接班记录
交接班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录，交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
交接班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、族别、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过。
目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
交班记录格式
××××年××月××日交班记录
姓名×××性别×年龄×族别×
入院日期：
××年××月××日交班日期：
××年××月××日
入院诊断：
1、×××××××目前诊断：
1、×××××××
2、×××××××2、×××××××
入院时情况：
（包括病人主诉）××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
诊疗经过：
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
目前情况：
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
交注意事项：
1、×××××××××××××。
2、×××××××××××××。
交班者签全名：
×××
接班记录格式
××××年××月××日接班记录
姓名×××性别×年龄×族别×
入院日期：
年月日交班日期：
年月日
入院诊断：
1、×××××××接班诊断：
1、×××××××
2、×××××××2、×××××××
接班时情况：
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
接班诊疗计划：
1、×××××××××××××。
2、×××××××××××××。
接班者签全名：
×××
转科记录
转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。
包括转出记录和转入记录。
转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
转出记录格式
××××年××月××日转出记录
姓名×××性别×年龄×族别×
入院日期：
年月日时分转出日期：
年月日时分
入院科室：
××××转入科室：
××××
入院诊断：
1、×××××××目前诊断：
1、×××××××
2、×××××××2、×××××××
入院时情况：
（包括主诉）××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
诊疗经过：
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
目前情况：
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
转科目的：
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
注意事项：
1、×××××××××××××××。
2、×××××××××××××××。
签全名：
×××
转入记录格式
××××年××月××日转入记录
姓名×××性别×年龄×族别×
入院日期：
年月日时分转入日期：
年月日时分
转出科室：
××××转入诊断：
1、×××××××
2、×××××××
入院时情况：
（包括病人主诉）××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
诊疗经过：
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
转入原因：
1、××××××××××××。
2、××××××××××××。
转入时情况：
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
转入诊疗计划1、×××××××××××××××。
2、×××××××××××××××。
签全名：
×××
阶段小结
阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。
阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交接班记录、转科记录可代替阶段小结。
阶段小结格式
××××年××月××日阶段小结
姓名×××性别×年龄×族别×
入院日期：
××年××月××日小结日期：
××年××月××日
入院诊断：
1、×××××××目前诊断：
1、×××××××
2、×××××××2、×××××××
住院日数：
××
入院时情况：
（包括主诉）××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
诊疗经过：
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
目前情况：
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
诊疗计划：
1、×××××××××××××××。
2、×××××××××××××××。
签全名：
×××
新生儿科住院病历书写要求
一、病史
1、新生儿的病史通常由其父母或亲属提供。
在医院中出生的新生儿，其病史可以由接生人员同时提供。
2、大多新生儿尚未取名，要加注母亲的姓名，以免发生错误。
年龄可记录日龄，要求准确，有助于判断与体查的关系，有利于计算奶量及药量。
3、新生儿疾病表现常不典型，不同疾病可有类似症状，应重点询问吃奶情况，哭声大小，是否体温升高或四肢发凉，有无黄疸、青紫、抽搐和呼吸困难，以及大小便情况，应询问详细治疗经过。
4、个人史与其他小儿时期明显不同，其内容包括母孕期情况、分娩史、既往史、家族史及预防接种史等。
二、体格检查
1、要保持室温，动作轻柔快速，暴露时间一般不超过1分钟，检查者注意手部消毒和温度，尽量减少对新生儿的不良刺激。
2、新生儿的精神、意识、肌张力状态检查与婴幼儿有不同之处，神经反射不查克氏征、布氏征，而是查拥抱反射、握持反射、觅食反射、吸吮反射等。
新生儿科住院病历
科别床号住院号
姓名性别族别
年龄籍贯
入院时间
病历记录时间
病史陈述者可靠性
家庭住址出生日期
联系电话邮政编码
主诉
现病史
预防接种史
家族史
父：
姓名年龄职业血型
健康情况
母：
姓名年龄职业血型
健康情况
家族其他人员健康情况
母妊娠次数人流次数自然流产次数不良生产情况
母本次妊娠情况
末次月经年月日妊娠反应：
轻中重
妊娠期患急、慢性病及用药情况
妊娠合并症及处理情况
妊娠期毒物及放射等接触史
分娩情况
第胎第产妊娠周数早产、足月产、过期产
分娩方式：
自然吸引剖宫产侧切
异常分娩方式原因胎膜早破：
无、有早破时间小时
宫内窘迫：
无有监护病情：
轻中重
监护方式：
处理及后果羊水量：
多中少羊水性状
胎盘异常：
无有重量克
脐带异常：
无有脐带绕颈：
有无脐带结扎
时间生后哭声：
强弱
啼哭开始时间婴儿皮肤颜色皮肤胎粪污染：
无有
四肢姿势：
正常松软紧缩Apgar评分：
1分钟
5分钟10分钟
生后抢救（方式、用药种类、剂量、途径）清理呼吸
抢救后效果
分娩医院产前保健医院
出生体重
体格检查
一般测量体温脉搏呼吸血压
头围胸围体重
一般状况发育营养面色反应性（好、欠佳、差）精神状态（清晰烦躁萎靡嗜睡朦胧浅昏迷昏迷）呼吸（平稳急促发绀三凹征不规则暂停）其他
皮肤粘膜色泽（正常苍白黄疸发绀）皮疹出血点弹性皮下脂肪厚度
淋巴结
头面部头型拉长变形前囟（平凹凸）
颅缝（前后囟贯通）
产瘤顶枕部血肿畸形头颅变形
眼球瞳孔反应巩膜
结膜
耳鼻唇口腔粘摸
齿龈
咽其他
颈部抵抗感颈静脉怒张气管甲状腺
胸部胸廓乳房结节其他
心脏心尖搏动心前区隆起震颤
心界心率心律心音杂音
肺呼吸运动肋间隙语颤叩诊
呼吸音啰音
腹部膨隆胃肠型蠕动波腹壁静脉怒张
包块肝（肋下，剑下，软、稍硬、边缘钝）脾
肠鸣音脐其它
脊柱四肢
肛门外生殖器睾丸已降未降大阴唇覆盖小阴唇：
已未
畸形
肌张力
神经反射吸吮反射觅食反射握持反射
拥抱反射
实验室及特殊检查
×××××××××××××××
摘要
×××××××××××××××××××××××××××
×××××××××××××××××××××××××××××
×××××××××××××××××××××××××××××
×××××××××××××××××××××××××××××
×××××××××××××××××××××××××××××
×××××××××××××××××××××××××××××
××××××××××。
诊断依据：
1、×××××××××。
2、×××××××××。
鉴别诊断：
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
初步诊断
1、×××××××××。
2、×××××××××。
签全名：
×××
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