伤寒论辨少阴病脉证并治.docx
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伤寒论辨少阴病脉证并治
第五章 辨少阴病脉证并治
少阴之病理：
少阴病为心肾阴阳虚衰之病变。
（一）病机：
心肾阴阳虚衰，以阳虚为主。
（二）病位：
心肾（属里）
（三）病性：
全身虚衰证
（四）成因：
它经转属（太阳病汗下太过，内夺肾阳；太阴病误治，脾损及肾）
自然传变、风寒直中。
少阴病的诊断及分型：
（一）主证：
但欲寐
主脉：
微细
（二）经络症状：
咽痛
（三）分型：
寒化证：
但欲寐，恶寒肢厥、下利清谷，小便清，脉微欲绝。
热化证：
心烦不得眠，舌红少苔，脉细数。
少阴病治则：
阳虚寒化证：
温经回阳一一四逆汤为代表
阴虚热化证：
育阴清热一一黄连阿胶汤为代表
第一节 少阴病辨证纲要
一、少阴病提纲
少阴之为病，脉微细，但欲寐也。
（281）
【提要】少阴病辨证提纲。
脉：
微一一微弱无力，似有似无一一心肾阳虚，鼓动无力
细一一脉形细小如丝一一阴虚血少，脉道不充
证：
但欲寐。
表现：
精神萎靡不振，似睡非睡，精神恍惚，极度疲乏。
机理：
心肾阳气虚衰，心神反为阴寒所困。
能反映少阴病病理特征的脉证是：
A.欲吐不吐，心烦但欲寐
B.下利便脓血
C.下利清谷，里寒外热，脉微欲绝
D.脉微细，但欲寐
E.利不止，厥逆无脉，干呕烦者
『正确答案』D
『答案解析』少阴之为病，脉微细，但欲寐也。
二、少阴寒化证辨证要点
少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救。
若小便色白者，少阴病形悉具，小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。
（282）
【提要】少阴寒化证的病机及辨证要点。
原有证：
欲吐不吐---下焦阳虚，寒邪上逆，胃失和降
心烦---虚阳与寒邪相争
但欲寐----阳虚已甚，神失所养
病程：
五六日---病经数日，邪更深入
现在证：
自利---肾阳虚衰，火不暖土，脾失升运
口渴---下焦阳虚不能蒸化津液，津不布达
小便色白---肾阳虚衰，不能制水
病机：
阳气衰微，阴寒内盛
诊断：
少阴病形悉具
辨证：
“虚故引水自救”//“以下焦虚有寒，不能制水”
病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利。
（283）
【提要】少阴病阴盛亡阳的脉症。
咽痛——少阴之脉循喉，虚阳循经上扰
下利——肾阳虚衰，中焦失于温煦，脾胃升降失常，寒湿下注
呕吐——浊阴上逆
三、少阴病治禁
少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。
（285）
【提要】少阴里证禁用汗法。
少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。
阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。
（286）
【提要】少阴病阴阳两虚禁用汗、下法。
第二节 少阴病本证
一、少阴寒化证
（一）四逆汤证
少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。
（323）
少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。
若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。
（324）
【提要】少阴病阴盛阳衰的证治。
少阴病
脉沉 沉而微细----阳气虚衰，阴寒极盛
举脉略证----应有但欲寐等证
治疗 急温之----早期治疗
宜四逆汤---回阳救逆
【辨治要点】
病机：
肾阳虚衰，阴寒内盛。
主症：
四肢厥逆，身踡恶寒，自利而渴，小便色白，脉微细，但欲寐。
治法：
温肾回阳。
方用四逆汤。
下列证候，哪项不是四逆汤的主要脉证：
A.下利肢厥
B.但欲寐
C.脉微而沉
D.下利脉微
E.小便清长
『正确答案』D
『答案解析』下利脉微者，与白通汤。
下列关于四逆汤证病机的描述最确切的一项是：
A.心肾阴虚，阳不外达
B.肾阳虚衰，阴寒内盛
C.肾阳衰微，阴盛格阳
D.心肾气血阴阳俱虚
E.寒邪直中少阴，阳郁不达
『正确答案』B
『答案解析』肾阳虚衰，阴寒内盛——四逆汤。
（二）通脉四逆汤证
少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤（加葱），或腹痛（去葱加芍药），或干呕（加生姜），或咽痛（去芍药加桔梗），或利止脉不出者（去桔梗加人参），通脉四逆汤主之。
（317）
【提要】少阴阴盛格阳的证治。
下利清谷，手足厥逆，脉微——少阴寒化证
脉微欲绝——真阳衰竭之危候
身反不恶寒，面色赤——虚阳上浮
或然证：
腹痛——阴寒凝结，脾络不通
干呕——阴寒犯胃，胃失和降，胃气上逆
咽痛——虚阳上浮，扰及咽部则；
利止脉不出——阳气欲绝，下利至甚，无物可下，阴液将竭
【辨治要点】
病机：
阴寒内盛，格阳于外。
主症：
下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤。
治法：
破阴回阳，通达内外。
方用通脉四逆汤。
【方义】通脉四逆汤与四逆汤药味相同，但重用附子，倍用干姜。
通脉四逆汤的主要病机是：
A.邪从寒化，阳不外达
B.阴寒内盛，阳不化津
C.阴寒内盛，格阳于外
D.阴寒内盛，寒湿凝滞
E.病情向愈，阳气复来
『正确答案』C
『答案解析』通脉四逆汤的主要病机为阴寒内盛，格阳于外。
“身反不恶寒，其人面色赤”为何汤证的辨证关键：
A.四逆汤证
B.四逆加人参汤证
C.茯苓四逆汤证
D.通脉四逆汤证
E.当归四逆汤证
『正确答案』D
『答案解析』“身反不恶寒，其人面色赤”——为阴寒内盛，格阳于外——通脉四逆汤证。
（三）白通汤证
少阴病，下利，白通汤主之。
（314）
【提要】少阴阴盛戴阳证的证治。
下利——肾阳虚衰较重，阴寒内盛，伤及脾阳，脾肾虚衰，寒湿下注
本条省略一关键症状“面赤”
【方义】本方即四逆汤去甘草，减干姜用量，加葱白而成。
【辨治要点】
病机：
阴寒内盛，格阳于上。
主症：
下利、面赤、恶寒踡卧、四肢逆冷、脉微细、但欲寐等。
治法：
破阴回阳，宣通上下。
方用白通汤。
白通汤与通脉四逆汤中相同的药物是：
A.干姜，附子
B.附子，甘草
C.附子，葱白
D.甘草，干姜
E.干姜，葱白
『正确答案』A
『答案解析』白通汤即四逆汤去甘草。
所以相同的药物是干姜和附子。
白通汤的病机是：
A.阴寒内盛，格阳于外
B.阴寒内盛，格阳于上
C.阴寒内盛，阳气衰微
D.寒邪内侵，阳郁不达
E.心肾阳虚，火不暖土
『正确答案』B
『答案解析』白通汤的病机：
阴寒内盛，格阳于上。
（四）白通加猪胆汁汤证
少阴病，下利脉微者，与白通汤。
利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。
服汤脉暴出者死；微续者生。
（315）
【提要】少阴病阴盛戴阳证服热药发生格拒的证治与预后。
厥逆无脉——阳亡阴竭，心肾倶衰
脉暴出——浮大躁动，阴液枯竭，孤阳外脱
【辨治要点】
病机：
阳脱阴竭，寒热格拒。
主症：
白通汤证兼见寒盛格拒热药之症，包括下利不止，厥逆无脉，面赤，干呕，心烦。
治法：
破阴回阳，宣通上下，兼咸苦反佐。
方用白通加猪胆汁汤。
【方义】白通加猪胆汁汤即白通汤加人尿、猪胆汁而成。
下列关于白通加猪胆汁汤的病机描述最确切的是：
A.阴寒内盛，阴阳格拒
B.阴寒内盛，阳不外达
C.阴寒内盛，虚阳上浮
D.阳脱阴竭，寒热格拒
E.阴寒内盛，正气拂郁
『正确答案』D
『答案解析』白通加猪胆汁汤的病机：
阳脱阴竭，寒热格拒
白通加猪胆汁汤中用猪胆汁与人尿，下列关于其作用的描述那一项是错误的：
A.引阳药入阴以防格拒
B.滋养阴液
C.益阴和阳
D.寓“逆者反治”之意
E.苦寒清热
『正确答案』E
『答案解析』白通加猪胆汁汤中用猪胆汁与人尿目的是：
引阳药入阴以防格拒；寓“逆者反治”之意；益阴和阳，滋养阴液。
白通加猪胆汁汤的辨证要点是：
A.脉微，下利，滑脱不禁，厥逆无脉，面赤
B.但欲寐，下利，面赤，手足厥冷，脉沉微
C.手足厥逆，下利清谷，脉微欲绝，身反不恶寒，面赤
D.脉微细，但欲寐，自利，口渴，小便色白
E.背恶寒，口中和，身体痛，手足寒，脉沉
『正确答案』A
『答案解析』白通汤证兼见寒盛格拒热药之症，包括下利不止，厥逆无脉，面赤，干呕，心烦。
（五）真武汤证
少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利，此为有水气，其人或咳（加五味子、细辛、干姜），或小便利（去茯苓），或下利（去芍药加干姜），或呕者（去附子加生姜），真武汤主之。
（316）
【提要】少阴阳虚水泛的证治。
真武汤证（少阴阳虚水泛的证治）
主证：
腹痛下利一一阳虚水泛，水饮浸渍胃肠
小便不利一一水停下焦，阳虚气化不行
四肢沉重疼痛一一水泛肌表，浸淫肢体
或然证：
咳一一水寒犯肺
小便利一一阳虚不能制水
下利（指利甚）一一水寒下趋肠道
呕一一水寒犯胃
病机：
肾阳虚衰，水气不化，水饮泛滥
治疗：
真武汤一一温补肾阳，化气行水。
【辨治要点】
病机：
肾阳虚衰，水邪泛溢。
主症：
腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，下利。
治法：
温补肾阳，化气行水。
方用真武汤。
真武汤的主要病机是：
A.肾阳虚衰，寒湿内盛
B.肾阳亏虚，水气泛滥
C.脾肾阳虚，关门不利
D.下元亏虚，气化不利
E.邪侵少阴，肾失所主
『正确答案』B
『答案解析』真武汤的主要病机：
肾阳亏虚，水气泛滥。
下列证候中，哪项不是真武汤的主证：
A.心下悸，头眩
B.身瞤动，振振欲擗地者
C.气上冲胸，起则头眩，脉沉紧
D.腹痛，小便不利
E.四肢沉重疼痛
『正确答案』C
『答案解析』茯苓桂枝白朮甘草湯主症是C选项。
（六）附子汤证
少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。
（305）
少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。
（304）
【提要】少阴阳虚寒湿身痛的证治。
证候 身体痛、骨节痛---寒湿不化，凝滞筋骨
手足寒、背恶寒---阳衰，不能充达四末
寒凝阳气所布之处
脉沉：
里阳不举
病机：
少阴阳衰，寒湿凝滞，营血不利
治：
服附子汤---温经祛寒除湿
灸 大椎---祛寒邪
关元---助元阳
【辨治要点】
病机：
肾阳虚衰，寒湿内盛。
主症：
背恶寒，口中和，身体痛，骨节痛，手足寒，脉沉。
治法：
温阳散寒、镇痛除湿。
方用附子汤。
附子汤中用炮附子，人参，白术，茯苓，芍药。
下列那项不是附子汤的主症：
A.口中和，其背恶寒
B.身体痛
C.四肢沉重疼痛
D.手足寒
E.骨节痛
『正确答案』C
『答案解析』四肢沉重疼痛是真武湯的主症。
附子汤的治法是：
A.温阳化湿，镇痛祛寒
B.温通阳气，祛风除湿
C.破阴回阳，宣通上下
D.破阴回阳，通达上下
E.破阴回阳，通达内外
『正确答案』A
『答案解析』附子汤的治法是温阳化湿，镇痛祛寒。
背恶寒鉴别
太阳病一一寒邪袭表，卫阳被遏一一与发热头痛，脉浮并见
阳明病一一邪热内炽，汗出肌疏，津气不足一一背恶寒较轻，必口中燥渴引饮
少阴病一一阳虚寒盛，失其温煦一一背恶寒重，口中和，脉沉，无热象
附子汤：
术、附倍用，并伍人参，重在温补元阳（阳虚身痛）
四两二枚
真武汤：
术、附半量，更佐生姜温散水气（阳虚水泛）
二两一枚
（七）吴茱萸汤证
少阴病，吐利，手足厥逆，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。
（309）
【提要】少阴阳虚阴盛，浊阴犯胃的证治。
【辨治要点】
病机：
肾阳虚衰，寒邪上干于胃，浊阴上逆。
主症：
吐，利，手足逆冷，烦躁欲死。
治法：
温胃散寒，暖肾降浊。
方用吴茱萸汤。
（八）桃花汤证
少阴病，下利便脓血（脾肾阳虚，络脉不固而统摄无权，大肠滑脱）者，桃花汤主之。
（306）
少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。
（307）
【提要】少阴虚寒下利便脓血，滑脱不禁的证治。
桃花汤药用三味，赤石脂、干姜、粳米。
证候：
下利不止---下焦虚寒，失于固摄
便脓血----寒凝血腐，脉络损伤
腹痛----阳虚寒凝，气机不畅
小便不利----利久津伤
病机：
阳虚寒盛，脉络损伤，固摄无权
治疗：
桃花汤----温阳止利，涩肠固脱
【辨治要点】
病机：
脾肾阳虚，大肠滑脱。
主症：
下利不止，便脓血，色赤暗，白多红少，腹痛绵绵，小便不利。
舌淡，苔白，脉沉弱。
治法：
温涩固脱。
方用桃花汤。
桃花汤的证候表现不包括哪项：
A.腹痛
B.下利不止
C.下利便脓血
D.下重
E.小便不利
『正确答案』D
『答案解析』下重为白头翁汤的主症。
桃花汤证的发病机理是：
A.脾肾阳虚，滑脱不禁
B.脾胃虚弱，中气下陷
C.湿热蕴结，下迫大肠
D.脾虚湿阻，寒湿下趋
E.肾关不固，水渗大肠
『正确答案』A
『答案解析』桃花汤证的发病机理是脾肾阳虚，滑脱不禁。
二、少阴热化证
（一）黄连阿胶汤证
少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。
（303）
【提要】少阴病阴虚火旺的证治。
黄连阿胶汤是滋阴降火的代表方，方中用黄连、黄芩；芍药、阿胶、鸡子黄。
病程：
得之二三日
症状：
心中烦---肾阴不足，心火独亢，神不安藏
不得卧---阴虚火旺，心烦，神志不宁
病机：
正虚邪实，阴虚阳亢，心肾不交
治疗：
黄连阿胶汤---滋阴清火，交通心肾
【辨治要点】
病机：
阴虚火旺，心肾不交。
主证：
心中烦，不得卧，口干咽燥，舌红少苔，脉沉细数。
治法：
滋阴清火，交通心肾。
方用黄连阿胶汤。
（二）猪苓汤证
少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。
（319）
【提要】少阴病阴虚有热，水热互结的证治。
小便不利一一津伤，水热互结，膀胱气化失司
下利一一水气偏渗大肠
咳一一水气犯肺
呕一一水气犯胃
渴一一水热互结下焦，气化不利，津不上承
心烦不得眠一一热扰心神
病机：
阴虚水热互结
治疗：
利水清热育阴一一猪苓汤
鉴别：
水气为患与真武汤证相似
真武汤证为阳虚寒盛，兼水气不利，除咳、呕、下利外，并见四肢沉重疼痛。
猪苓汤证为阴虚有热，而水气不利，除咳、呕、下利外，更有心烦不得眠等证。
心烦不得眠与黄连阿胶汤证相似
黄连阿胶汤证为阴虚有热，不兼水气，且热邪与阴虚均较重。
猪苓汤证以水气不利为主，热势、阴虚均不甚。
除心烦不得眠外，更兼咳、呕、渴、小便不利等。
下列那项不是猪苓汤的主证：
A.咳而呕渴
B.心烦不得眠
C.脉浮发热
D.微热消渴
E.小便不利
『正确答案』D
『答案解析』微热消渴者，五苓散主之。
猪苓汤与五苓散共有的表现是：
A.小便不利
B.水入即吐
C.心烦不得眠
D.咳而呕渴
E.汗出而渴
『正确答案』A
『答案解析』猪苓汤与五苓散共有的表现是小便不利。
三、少阴阳郁证
少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。
【提要】少阴阳郁致厥的证治。
主要病机当为少阴枢机不利，阳气郁遏在里，不能透达于四末。
阳气内郁——四逆
或然证：
肺寒气逆——咳
心阳不足——悸
气化失职——小便不利
阳虚中寒——腹中痛
中寒气滞——泄利下重。
【辨治要点】
病机：
少阴阳气内郁，不达四末。
主症：
四肢厥逆。
或见腹痛、泄利下重、咳嗽、心下悸、小便不利。
治法：
疏畅气机，透达郁阳。
方用四逆散。
第三节 少阴病兼变证
一、少阴兼表证
（一）麻黄细辛附子汤证
少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。
（301）
【提要】少阴病阳虚兼表的证治。
【辨治要点】
病机：
少阴阳虚兼表。
主症：
发热不甚，恶寒无汗，头身痛，神疲乏力，脉沉。
治法：
温阳解表。
方用麻黄细辛附子汤。
【方义】本方麻黄发汗解表，附子温经扶阳，细辛辛温雄烈，通达内外，外助麻黄解表，内合附子温阳。
三药合用，共奏温阳发汗、表里双解之效。
（二）麻黄附子甘草汤证
少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无（里）证，故微发汗也。
（302）
【提要】少阴病兼表证情轻缓的证治。
【方义】麻黄附子甘草汤即麻黄细辛附子汤减去细辛，加炙甘草而成。
【辨治要点】
病机：
少阴阳虚兼表，证轻势缓。
主症：
发热不甚，无汗恶寒，头身痛，神疲乏力，脉沉。
病势较轻。
治法：
温里阳而微汗解表。
方用麻黄附子甘草汤。
二、少阴急下证
少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。
（320）
少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。
（321）
少阴病，六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。
（322）
【提要】少阴三急下证的证治。
【辨治要点】
病机：
少阴水亏土燥，真阴将竭。
主证：
口燥咽干，或自利清水、色纯青，腹痛拒按，或腹胀满不大便。
治法：
急下存阴。
方用大承气汤。
阳明三急下证，是从腑热灼伤脏阴而论，
少阴三急下证，是从脏阴被腑热耗伤而论。
从腑者言其邪，从脏者言其正。
三、热移膀胱证
少阴病八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。
（293）
【提要】少阴阴虚热化，移热膀胱的变证。
四、伤津动血证
少阴病，咳而下利谵语者，被火气劫故也，小便必难，以强责少阴汗也。
（284）
【提要】本条论少阴病火劫伤阴的变证。
少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治。
（294）
【提要】少阴病强汗动血的变证。
第四节 咽痛证
一、猪肤汤证
少阴病，下利咽痛，胸满心烦者，猪肤汤主之。
（310）
【提要】少阴阴虚，虚热上扰咽痛的证治。
手少阴心经，起于心中，下络小肠，其支脉挟咽；足少阴肾经，从肾上贯肝膈，人肺中，循喉咙，挟舌本。
【辨治要点】
病机：
少阴阴虚，虚火上炎。
主症：
咽喉疼痛轻微，红肿不甚，咽部干涩，伴下利，胸满，心烦。
治法：
滋肾润肺，和中止利。
方用猪肤汤。
【方义】猪肤汤由猪肤、白蜜、米粉组成。
二、甘草汤证、桔梗汤证
少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤。
不瘥，与桔梗汤。
（311）
【提要】少阴客热咽痛的证治。
【辨治要点】
病机：
少阴客热，循经上扰。
主症：
咽部轻度红肿疼痛。
一般不伴全身症状。
治法：
清热解毒，开肺利咽。
方用甘草汤或桔梗汤。
三、苦酒汤证
少阴病，咽中伤，生疮，不能言语，声不出者，苦酒汤主之。
（312）
【提要】少阴病咽中生疮的证治。
【辨治要点】
病机：
痰热壅阻，咽喉不利。
主症：
声哑咽痛，红肿溃烂，有阻塞感，甚或不能语言。
治法：
清热涤痰，敛疮消肿。
方用苦酒汤。
【方义】苦酒汤由半夏、鸡子清、苦酒组成。
四、半夏散及汤证
少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。
（313）
【提要】少阴客寒咽痛的证治。
【辨治要点】
病机：
寒客咽喉，痰湿凝聚。
主症：
咽中痛，无红肿。
可伴有恶寒、痰涎多、气逆欲呕、舌淡苔润等。
治法：
通阳散寒，涤痰开结。
方用半夏散及汤。
【方义】半夏散及汤由半夏、桂枝、甘草组成。
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