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膝关节运动损伤的诊治要点讲解

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中国骨伤2010年6月第23卷第6期ChinaJOrthop＆Trauma，Jun．2010，Vol．23，No．6

·述评

·

膝关节运动损伤的诊治要点

蒋青

（南京大学医学院附属南京市鼓楼医院骨科关节疾病诊治中心，江苏关键词

膝关节；

创伤和损伤；

诊断

南京

210008Email：

jiangqing112＠hotmail．com）

DOI：

10．3969／j．issn．1003－0034．2010．06．002

DiagnosisandtreatmentpointsofmovementinjuriesofkneejointKeywords

Kneejoint；

Woundsandinjuries；

Diagnosis

JIANGQing．TheJointDiseaseCenter，theGulouHospitalof

NanjingAffiliatedtoMedicalCollegeofNanjingUniversity，Nanjing210008，Jiangsu，China

ZhongguoGushang／ChinaJOrthop＆Trauma，2010，23（6）：

406408www．zggszz．com

膝关节损伤，根据病因可分为运动损伤和车祸伤；根据解剖，可分为骨性损伤和软组织损伤，以及混合损伤［1－6］。

单纯骨性损伤主要包括股骨髁骨折、胫骨平台骨折和髌骨骨折，借助X线片

的帮助，诊断一般不难，治疗

有AO诊治原则，已经比较

成熟。

更为多见的运动损伤多表现为软组织损伤、关节软骨损伤以及骨挫伤，在X线片上一般没有很明显的表现，缺乏运动医学基础的骨科医师，对这些损伤漏诊、误诊并不少见。

根据笔者的诊治经验，重视询问病史，了解运动损伤过程，分析运动损伤机制，结合细致的体格检查，大部分运动损伤可得到相对明确的定性，必要时结合CT、MRI，甚至是KT－2000膝关节测量仪，可以得到更准确的诊断和病情描述。

0．2～1．8倍体重［8］，但若是在跑步或跳跃时可增大至约11倍体重［9］。

较大的应力负荷，容易产生关节软

骨的急性损伤和慢性劳损、股骨髁和胫骨髁结构的挫伤。

膝关节的主要运动为屈曲和伸直，在屈伸的过程中，合并有一定的内外旋转、内外翻以及前后侧与内外侧的位移。

同时，股骨髁会伴随滚动和滑动，股骨的旋转轴会随着屈曲角度而改变，但一般认为股骨内外上髁轴线为关节伸屈的旋转轴［10］。

当膝关节屈曲时，胫骨相对于股骨产生部分内旋；相反，当膝关节伸直时，胫骨则相对于股骨产生外旋动作。

屈伸过程如果合并过度的扭转动作，就容易造成膝关节的损伤，包括韧带、半月板甚至关节软骨的撕裂。

这个可以解释为何膝关节是人体中最容易受损的关节［11］。

膝关节活动时经常受到很大的重量负荷，过度运动容易造成慢性的劳损，特别是关节软骨的劳损，引起关节退变和疼痛。

KT－2000膝关节测量仪在标准作用力下通过测量胫

骨髁前移、后移可以定量判断膝部前后向的稳定性，辅助判断交叉韧带损伤情况［7］，也可以作为交叉韧带重建术后关节稳定性的评估。

2常见膝关节运动损伤的诊治要点

2．1半月板损伤半月板损伤分为两类：

一类为盘

状半月板畸形导致的损伤，不一定需要有外伤史，但多数有膝关节弹响的表现，以膝关节外侧疼痛为主，伴有伸直受限或者屈膝下蹲疼痛的表现，特别是在

1膝关节的生理解剖特点

膝关节本身骨性结构的特点决定其自身稳定性

较差，其关节稳定主要依靠软组织结构加以支持，包括交叉韧带、侧副韧带、关节囊、半月板等组成的静力稳定结构和肌肉系统组成的动力稳定结构。

在暴力情况下，维持稳定功能的结构，如交叉韧带、侧副韧带很容易损伤。

膝关节包含胫股关节面、髌股关节面两个关节接触面。

在行走时，胫股关节的最大轴向作用力为

20岁以下的青少年，绝大多数是盘状半月板损伤，在X线片上会有外侧间隙较大的表现。

另一类是普

通的半月板损伤，往往有扭伤或者跳伤的病史。

半月板损伤的一般表现为内侧或者外侧关节间隙的疼痛，疼痛在行走多时，或者运动时、运动后加剧，休息后缓解，根据疼痛的不同部位，会有过伸痛或者过屈痛，可以伴有轻微的肿胀、卡压或者交锁的表现。

体格检查：

①可以按及关节间隙的疼痛，但皮肤本身不疼；②过伸、过屈疼痛，严重的屈伸范围受限；③麦氏

2．3～7．1倍体重，髌股关节的受力在正常步态下为

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征阳性；④关节可以轻微肿胀。

X线片对诊断没有帮助，MRI一般可以清楚地显示半月板的损伤部位、程度［12］。

正常的半月板和交叉韧带，其氢原子被固定在多肽形成的致密网架上不能参与MR成像，故其在任何序列上均为低信号。

最可靠的确认半月板撕裂的MRI征象是在半月板的表面可以看见不连续。

依靠症状和体征基本可以定性，但是对损伤的严重程度判断较难，MRI则可以在形态学上做出较好的描述。

由于半月板对膝关节的保护作用，目前半月板损伤的治疗观念，已经由“单纯的损伤后切除半月板”转变为“尽量不切除，能保留尽量保留，能缝合尽量缝合，有条件的甚至可以移植”。

前后交叉韧带损伤的两个特殊类型，即前后交叉韧带的下止点撕脱骨折［18］，损伤机制和交叉韧带类似，通过X线片容易诊断，MRI和CT平扫加三维重建可更为明确地进行形态定位，是很有益的补充。

交叉韧带损伤后关节镜下的重建手术已经成为常规，重建物的第一选择仍然是自体组织，包括自体的髌腱中1／3、腘绳肌、跟腱以及股四头肌腱，其中又以腘绳肌最为常用。

在多韧带损伤病例，同种异体组织、人工肌腱可以作为补充。

重建方法已经有单隧道和双隧道重建的不同，双隧道重建在理论和生物力学试验中具有优势，但是在临床随访中，术后膝关节的稳定性和患者的主观满意度并没有明显的差别［19］，目前其优势尚未得到公认。

2．2

前交叉韧带损伤［13］①一定要有暴力损伤病史，如车祸、摔跤、扭伤，部分患者在扭伤的时候，甚

2．4

至可以听见“叭”的韧带断裂声。

②伤后一般由于交叉韧带表面的血管撕裂，会导致关节内出血，在当晚或次日早晨达到肿胀高峰，少见的情况韧带撕裂，但是滑膜血管没有撕裂，也可以肿胀不明显。

③伤后的关节肿胀，休息以后，一般在3～4周明显消肿，可以恢复较好的行走功能。

④之后表现为前交叉韧带损伤的不稳症状：

患肢运动能力下降，运动中不能急停急转，不能单腿上篮，踢足球带球奔跑困难，下楼梯有吃不住劲、打软的感觉，路上滑或者雪地行走担心，甚至有反复扭伤的表现。

⑤继发性的半月板损伤症状，如疼痛、交锁。

体格检查：

前抽屉试验阳性，

内侧副韧带损伤①扭伤或者撞伤导致。

②内侧副韧带解剖区域疼痛，可以伴有一定的不稳症状，有一个特殊的表现，急性期往往翘二郎腿很困难。

体格检查：

内侧副韧带解剖区域压痛明显，断裂位置疼痛剧烈，可以伴有局部瘀血表现，外翻时内侧副韧带区域疼痛，相对健侧，伴有内侧间隙的开口表现，合并有交叉韧带损伤时，开口感较大甚至可以有半脱位的表现。

一般根据症状、体征容易诊断。

X线片除非合并有上止点撕脱骨折，一般帮助不大。

MRI可以清晰地显示局部的出血水肿和不连续表现［20］，明确撕裂位置对于手术的修补切口有良好的指导意义。

2．5复发性髌骨脱位①次数不定的扭伤史，可以

Lachman征阳性，轴移试验阳性。

X线片在特殊的合并有胫骨平台外缘细小撕脱骨折（即Segond骨折［14］）

的情况下，可以间接提示前交叉韧带损伤，多数没有阳性表现。

前交叉韧带损伤在MRI上的表现［15］：

急性损伤以后的水肿高信号改变，亦可以是上止点的撕裂不连续表现，也可以表现为损伤以后残端吸收而看不见交叉韧带信号的表现。

质量较高的MRI诊断前交叉韧带损伤，准确可高达97％［16］。

经验丰富、手感好的专科医师，凭体格检查和病史分析，95％病例可以得到正确诊断。

而MRI可以作为有益的帮助，但是并不一定需要作为常规检查。

是跑步的时候扭伤，也可以是转身的时候摔跤。

摔跤的时候，第1次扭伤伴有剧痛，部分患者可以明确指出膝盖骨往外侧跑；两次以上的扭伤，可以肿胀、疼痛不严重，部分患者可合并有髌骨软骨或者股骨外髁骨软骨骨折，会继发性地出现关节内骨折表现，包括卡压的症状。

②慢性表现患者，可以出现复发性的关节扭伤，以及由于髌骨软骨损伤引起的下蹲动作疼痛感。

体征：

髌骨恐惧试验阳性，多数合并有髌骨挤压痛，部分患者可以表现为膝关节外侧撞击引起的疼痛，有时候需要和外侧半月板损伤鉴别。

体征是诊断的最佳依据。

X线片：

在脱位的时候可以看见，但是就诊时多数髌骨已经复位，容易成为漏诊的因素；合并有骨软骨骨折的时候，如果骨折片移动到髁间窝引起伸直不全，有时候需要和前交叉韧带下止点撕脱骨折（即髁间棘骨折）鉴别，前者的骨折位置相对偏前，而且容易出现骨片翻转，部分患者可以有髌骨外移的表现。

MRI表现：

可以看见髌骨内侧支持带的撕裂，髌骨软骨的骨折、挫裂伤，股骨外髁的骨水肿。

诊断复发性髌骨脱位的最可靠依据是体格检查，即髌骨恐惧试验阳性，更为可靠地可以屈膝30°时人为造成髌骨脱位，不过损伤较重不建议。

MRI可

2．3

后交叉韧带损伤①同样必须要有外伤史，可以为扭伤，更多的为跪地伤或者交通伤。

②伤后伴有关节肿痛，休息后改善。

③后交叉韧带损伤以后具有一定的自愈能力，慢性症状根据残留的后交叉热带的功能多少，可以几乎没有症状，或者疼痛，甚至明显的不稳表现。

体格检查比较简单而相对特异：

后抽屉试验阳性，部分患者如果是部分断裂或者断裂以后有一定的瘢痕愈合，会产生假阴性。

MRI常表现为后交叉韧带特异性的低信号轮廓的消失或者中断，少数表现为肿胀［17］。

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中国骨伤2010年6月第23卷第6期ChinaJOrthop＆Trauma，Jun．2010，Vol．23，No．6

以更为明确地了解髌骨脱位继发性损伤部分和严重程度［21］，但是对定性诊断帮助不大。

胫骨平台伴后髁骨折的病例对照研究．中国骨伤，2010，23（6）：

417420．［5］［6］

何永清，阮朝阳，项昶，等．65例浮膝的手术治疗．中国骨伤，

2．6伸膝装置的损伤伸膝装置包括股四头肌、

髌骨、髌腱、胫骨结节，对人体的蹬腿和伸膝功能起关键作用。

髌骨骨折和胫骨结节撕脱骨折，诊治相对容易。

新鲜的股四头肌断裂和髌腱断裂，需要和单纯的软组织损伤鉴别，损伤后共同的表现是抗阻主动伸膝不能，陈旧性损伤瘢痕愈合后有可能可以勉强直腿抬高。

查体：

两者都有髌下空虚感，髌腱断裂因为按压不到有张力的髌腱而空虚，而股四头肌断裂因为失去肌肉牵拉而使得髌腱没有张力。

但是髌腱断裂有明显的超高位髌骨的表现，而股四头肌断裂髌骨位置基本正常［22］。

MRI对软组织结构的清晰辨识力，可以非常有效地显示出断裂部位，对于诊断有非常好的价值。

两者的修复、可靠的吻合、足够的腱性结构的接触和有效的减张保护及术后的康复，是治疗成功的关键，至于内固定还是外固定的减张［23］，只要牢固均是可以选择的。

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2．7骨挫伤骨挫伤是指在钝力或翻转外力作用

下，造成骨髓弥漫性或局限性充血、水肿、出血，伴或不伴有骨小梁的微骨折，而骨轮廓无改变，骨皮质完整，膝关节最常见。

在膝关节韧带损伤、急性半月板损伤、髌骨脱位等外伤通常会伴随出现，也可以单独出现，由于X线片无法看出异常，既往多以软组织挫伤诊断，但是处理不当往往使得疼痛迁延不愈。

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MRI可以极好地显示骨髓的出血与水肿表现，容易

帮助确定骨挫伤的部位和范围，使得骨科医师和放射科医师对这个病越来越重视。

MRI显示：

骨轮廓正常，骨皮质完整，骨松质内可以显示不规则斑片状异常信号

［24－25］

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。

关节面周围严重的骨挫伤，往往合并有

关节软骨不同程度的损伤，需要引起临床医生的重视。

足够的制动对于骨挫伤的治疗非常重要［26］。

总的来讲，膝关节运动损伤，一定要重视病史的询问，了解运动损伤的过程，分析运动损伤的机制，结合细致的体格检查，大部分的运动损伤可以得到相对明确的定性，必要时结合CT、MRI，甚至是KT－2000膝关节测量仪，可以得到更为准确的诊断和病情描述，单纯依靠X线片的诊断，容易漏诊、漏治。

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（收稿日期：

2010－05－11

本文编辑：

连智华）