婴儿儿童及青少年严重创伤性颅脑损伤急性期治疗指南解读.docx

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婴儿儿童及青少年严重创伤性颅脑损伤急性期治疗指南解读

婴儿、儿童及青少年严重创伤性颅脑损伤急性期治疗指南解读

创伤性脑损伤（traumaticbraininjury，TBI）是儿科较常见的急危重症。

TBI发生后，由于存活脑组织血液灌注减少，导致氧和代谢物质输送减少，代谢废物及毒物清除降低，从而造成继发性脑损害，颅内高压是这些继发性脑损害发生的关键因素。

严重的颅内高压可使部分脑组织由压力较高处向压力较低处移动，形成脑疝，若不能及时诊断并给予恰当处理可致严重后果，是患儿致死致残的重要原因。

与成人相比，儿童TBI研究相对薄弱，而且儿童TBI相对于成人具有与年龄相关的特殊性，治疗也存在不同。

2003年第一版婴儿、儿童及青少年严重创伤性颅脑损伤急性期治疗指南[1]的发表规范了儿科TBI患者的诊治。

PediatricCriticalCareMedicine杂志于2012年发表了第二版治疗指南[2]（简称新指南）。

新指南在证据强度方面以Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ级表示，强度依次递减（表1）。

推荐强度分为强与弱2级。

推荐程度"强"表示所推荐的内容来源于高质量的研究结果，后者对被评判的内容给出了好或者坏的精确评估。

推荐程度"弱"表示对所推荐的内容：

（1）好处是否超过坏处信心不足；

（2）好处和坏处可能大致相等；和/或（3）不清楚好处与坏处的程度。

以下对新指南作简要介绍。

表1

证据强度分级

1　颅内压监测

TBI患儿中普遍存在颅内高压，32%的TBI儿童病情起始阶段颅内压高于20mmHg（1mmHg＝0.133kPa），50%的儿童在治疗期间颅内压最高值高于20mmHg。

在无自主意识活动的重型TBI儿童中颅内高压（颅内压>20mmHg）的发生率为80%，而有自主意识活动的患儿颅内高压的发生率为20%。

颅内压是一个重要的预后变量，通过监测颅内压和平均动脉压，实时计算出脑灌注压，以指导重型TBI的治疗，如对严重颅内高压的患儿给予去骨瓣减压术治疗。

因为颅内高压在重型TBI患儿的发生率高，而且颅内高压与神经系统不良预后及死亡相关[3]，因此在颅内压监测基础上成功地治疗颅内高压，可以提高生存率并改善神经系统预后。

新指南推荐可以在婴幼儿及儿童重型TBI中使用颅内压监测（推荐强度：

弱；等级：

Ⅲ级）。

2　颅内高压治疗阈值

重型TBI后难治性颅高压常导致死亡，防止颅内压的增高是重型TBI治疗的关键。

因此，在颅内压增高至某一数值后，临床医师应及时给予相关治疗有效降低颅内压，以避免病情的恶化。

2007年的成人重型TBI治疗指南推荐颅内高压治疗阈值为20mmHg（证据等级Ⅱ级）[4]。

在儿童大多数研究者将颅内高压治疗阈值设定为20mmHg。

新指南推荐儿童重型TBI颅内高压治疗阈值为20mmHg（推荐强度：

弱；等级：

Ⅲ级）。

颅内压持续大于20mmHg与不良预后相关。

当然，基于正常的血压值及颅内压值具有年龄相关性的事实，可以推测儿童最佳颅内高压治疗阈值也可能与年龄相关。

但是儿童最佳颅内高压治疗阈值是否存在年龄相关性尚有待研究进一步证实。

3　脑灌注压阈值

新指南推荐：

（1）在儿童重型TBI中必须维持最小脑灌注压40mmHg；

（2）脑灌注压阈值40～50mmHg，可能存在年龄特异性阈值，婴幼儿阈值为此范围低限，而青少年阈值为此范围高限（推荐强度：

弱；等级：

Ⅲ级）。

脑灌注压定义为平均动脉压减去平均颅内压，是驱使脑血液流动的压力，在正常状态下具有自我调节能力，与脑组织氧代谢率相匹配。

重型TBI后脑灌注压的自我调节能力将损害。

儿童重型TBI中脑灌注压大于40mmHg的患儿预后较脑灌注压小于40mmHg的患儿好[5,6]。

在儿童领域，脑灌注压阈值可能存在年龄相关性。

一项研究分析了16名年龄<16岁患儿的Glasgow预后评分结果与年龄相关性低限值的关系，新生儿至1个月阈值为>40mmHg，2个月至1岁阈值为>45mmHg，1岁至7岁阈值>50mmHg，>7岁阈值为55～60mmHg，结果发现即使患儿脑灌注压低于该年龄组脑灌注压低限值极短时间也将导致不良后果（P＝0.013）[7]。

4　高级神经监测

新指南推荐如果大脑氧合监测有条件采用，应维持脑组织氧分压（partialpressureofbraintissueoxygen，PbtO2）≥10mmHg（推荐强度：

弱；等级：

Ⅲ级）。

PbtO2是直接反映脑组织氧合状态的指标，它通过放置在脑局部的探头直接测量脑组织的氧分压，一般认为PbtO2的正常范围是16～40mmHg。

10～15mmHg提示轻度脑缺氧，<10mmHg则为重度缺氧。

2009年的一项研究采用TBI患儿颅内压≥20mmHg就进行PbtO2监测，结果发现PbtO2<5mmHg大于1h或PbtO2<10mmHg大于2h与严重伤残或死亡等不良预后呈独立性相关[5]。

高级神经功能监测的发展能提供更多关于脑血管及脑组织代谢的信息，有助于对TBI患儿提供更佳的监护和治疗。

5　中枢神经影像检查

新指南推荐在缺乏神经系统症状和体征或颅内压增高的情况下，住院24h以后作为仅随访而常规性重复进行CT检查以决定是否进行手术干预是非必要地（推荐强度：

弱；等级：

Ⅲ级）。

CT检查对于快速发现和评估各种颅内损伤具有重要作用，是临床医师对TBI患儿安排治疗和评估病情的重要参考。

但是重型TBI患儿病情不稳定，在转运过程中可能出现病情恶化，另外CT检查存在放射性暴露长期影响。

在一项对40名重型TBI患儿的回顾性研究中共进行115次CT复查（76%是因为常规随访，21%是因为颅内压增高，3%是因为神经系统改变），结果发现53%的CT结果提示没有变化，34%提示改善，13%恶化；基于CT的复查结果仅对5名患儿进行了外科治疗，但是这5名患儿是因为有临床改变而进行了CT复查[8]。

过多地进行CT检查对重型TBI患儿来说可能得不偿失，因此临床医师在决定是否进行CT复查时应该权衡利弊。

6　高渗液体治疗

新指南推荐：

（1）重型TBI伴有颅内高压的患儿应该使用高渗性盐水（3%高渗盐水），在急性期使用的有效剂量为6.5～10.0ml/kg（推荐强度：

弱；等级：

Ⅱ级）。

（2）3%高渗盐水持续静脉输入的有效剂量为0.1～1.0ml/（kg·h）。

应该使用能维持颅内压<20mmHg的最低剂量。

血浆渗透压应该维持在<360mmol/L（推荐强度：

弱；等级：

Ⅲ级）。

一项双盲研究中研究者在18名重型TBI患儿中对比了3%高渗盐水和0.9%的生理盐水的作用，两者的剂量范围均在6.5～10.0ml/kg，在2h实验期间，高渗盐水组颅内压更低，减少了对其他降压治疗的需求[9]。

在20世纪早期就开始静脉使用高渗物质来降低颅内高压，到20世纪70年代甘露醇逐渐取代其他物质在颅内高压治疗中广泛使用。

2007年成人指南[5]推荐甘露醇0.25～1.00g/kg能有效降低颅内压（Ⅱ级）。

尽管甘露醇在重型TBI伴有颅内高压的患儿中广泛使用，但是到目前为止尚无研究符合2012年指南纳入标准，故2012年指南并未对甘露醇做出相关推荐。

一项研究调查了2001年1月至2008年12月期间高渗盐水及甘露醇在儿童TBI中的使用情况，并分析了2003年指南对两种药物使用的影响，33%的患儿（2069/6238）使用了高渗盐水，40%的患儿（2500/6238）使用了甘露醇，2003年指南发表后高渗盐水的使用增加，而甘露醇的使用有所减少[10]。

临床医师在考虑高渗液体治疗时，必须权衡是选择目前尚无符合新指南纳入标准的，但临床上长期使用且安全的药物——甘露醇，还是选择符合指南纳入标准且显示出良好的效果，但临床使用经验相对少的药物——高渗盐水。

7　体温控制

新指南推荐在重型TBI患者中应该避免使用时间仅为24h的亚低温（32～33℃）治疗。

重型TBI后8h内应开展48h的亚低温（32～33℃）治疗。

采用低体温治疗后，应该避免大于0.5℃/h的快速复温速度（推荐强度：

弱；等级：

Ⅱ级）。

基于动物实验与成人研究表明体温高与不良预后相关，故TBI患儿应避免发热。

亚低温治疗的理论基础是通过降低脑代谢需求、炎症反应、脂质过氧化、细胞死亡及急性惊厥从而减少继发性损伤。

但亚低温治疗对TBI患儿的治疗效果尚待进一步明确。

一项Ⅲ期多中心随机临床研究中将225名TBI患儿随机分为低温组和常温组，低温组在伤后8h内采用亚低温疗法24h，随后以0.5～1.0℃/h的速度复温，结果发现在低体温阶段患儿颅内压降低，但在复温时颅内压却明显升高，两组之间比较6个月后功能性预后并无差异，但低体温治疗有增加患儿病死率风险[11]。

另外一项Ⅱ期多中心随机临床研究中对TBI患儿采用亚低温疗法48h，随后以每3～4小时升高0.5～1.0℃的速度复温，亚低温治疗组与常温组相比病死率、3个月及6个月Glasgow预后评分差异无统计学意义，但是在低体温治疗的最初24h亚低温治疗组患儿的颅内压明显降低（P＝0.024）[12]。

8　脑脊液引流

新指南推荐：

（1）通过脑室外引流管将脑脊液引流可以用来治疗颅内压增高的重型TBI患儿。

（2）在有效脑室外引流下，在大脑基底池开放且影像学上没有脑组织大量损伤或移位的情况下，腰大池引流可用来治疗难控性颅内高压（推荐强度：

弱；等级：

Ⅲ级）。

脑脊液外引流能减少颅内液体容积，从而降低颅内压。

Jagannathan等[3]对23例TBI患儿采用脑室外引流治疗，其中20例患儿成功地控制了颅内压，2例患儿无效死亡，另外1例患儿又进行了去骨瓣治疗，可见脑室外引流治疗对TBI患儿有较好地治疗作用。

9　巴比妥昏迷疗法

新指南推荐高剂量的巴比妥治疗可在血流动力学稳定伴有难控性颅内高压的患儿中使用，无论是否进行了最大限度的药物及手术治疗。

当高剂量的巴比妥治疗用来处理难控性颅内高压时，需要采用持续的血压监测和心血管支持以维持足够的脑灌注压（推荐强度：

弱；等级：

Ⅲ级）。

巴比妥昏迷疗法对心肺的毒副作用非常普遍，通常仅用来治疗对一线降压治疗及手术治疗无效的颅内高压患者。

国内已较少使用，但国外一项含225例TBI患儿的随机对照研究中共有16%的患儿使用巴比妥昏迷疗法[11]。

10　去骨瓣减压术治疗颅内高压

新指南推荐在早期显示有神经系统恶化迹象、脑疝及在早期治疗阶段存在内科治疗难以控制的颅内高压的TBI患儿中，可使用去骨瓣减压术及硬脑膜成形术治疗（推荐强度：

弱；等级：

Ⅲ级）。

在内科治疗难以控制颅内高压的TBI患儿中，去骨瓣减压术可有效地使患儿颅内压值低于颅内高压治疗阈值。

一项回顾性研究（共23例患者，其中21例患者年龄<18岁）发现去骨瓣减压术治疗后平均颅内压从术前的30mmHg降为18mmHg，19例患者通过内科治疗控制了术后颅内压的升高，但另外2例患者术后仍存在难控性颅内高压[13]。

去骨瓣减压术虽能有效降低颅内压，但是它对患者预后也存在负面影响。

2011年发表的一项随机对照临床研究发现去骨瓣减压治疗组患者其伤后6个月扩展的Glasgow预后评分更差，产生不良预后的风险更大；6个月病死率方面两组相近，去骨瓣减压治疗组为19%，标准治疗组为18%[14]。

11　过度换气治疗

新指南推荐在受伤后最初48h内应避免预防性应用过度换气使PaCO2<30mmHg。

如果在治疗难治性颅内高压中采用过度换气，应当采用高级神经功能监测来评估脑组织缺血情况（推荐强度：

弱；等级：

Ⅲ级）。

Curry等[15]研究发现TBI患儿最初48h内过度换气所致严重低碳酸血症（PaCO2<30mmHg）与患儿不良预后密切相关。

成人指南[5]认为过度通气可作为临时性措施来降低升高的颅内压力；但在最初受伤后24h因为脑组织血流大多数是降低的，应该避免使用过度通气。

12　激素治疗

新指南不推荐在重型TBI患儿中使用激素来改善预后或减轻颅内压力（推荐强度：

弱；等级：

Ⅱ级）。

研究发现地塞米松治疗并没有影响颅内压、脑组织灌注压、对其他降颅压治疗的需求、气管插管时间及6个月后Glasgow预后评分，但与安慰剂组相比，激素组在激素使用后6d内明显抑制了内源性皮质醇水平，另外，激素使用增加了细菌性肺炎的风险[16,17]。

13　止痛、镇静和神经肌肉阻滞治疗

新指南推荐依托咪酯可用来控制严重颅内高压，但是必须考虑对肾上腺功能抑制的风险。

硫喷妥钠可以用来控制颅内高压（推荐强度：

弱；等级：

Ⅲ级）。

Bramwell等[18]研究表明依托咪酯能有效降低颅内压，而对平均动脉压没有影响，故可增加脑灌注压，在使用依托咪酯6h后肾上腺糖皮质激素刺激实验发现8例患儿中有4例出现肾上腺素功能抑制。

硫喷妥钠在5mg/kg静脉使用条件下，可使颅内压降低48%，脑血流速度降低15%～21%，而对脑灌注压没有明显影响。

持续性静脉使用丙泊酚可增加危重患儿病死率，FDA不推荐为了镇静或治疗而在难控性颅内高压的重型TBI婴幼儿及儿童患者中持续静脉使用丙泊酚。

14　血糖和营养

新指南认为没有证据支持对于严重TBI患者使用免疫调节性食物可改善结果（Ⅱ级）；在缺少结果数据下，婴儿及儿童TBI患儿血糖控制的特定方法由主治医师负责（推荐强度：

弱；等级：

Ⅲ级）。

15　预防性抗惊厥治疗

新指南认为预防性使用苯妥英治疗可以减少严重TBI患儿早期创伤后惊厥的发生率。

早期创伤后惊厥发生在损伤后7d内。

创伤后惊厥发生的危险因素包括损伤的部位、脑挫裂伤、颅骨凹陷骨折、意识丧失、硬膜下和硬膜外血肿、穿透损伤和年龄等。

婴儿和儿童发生惊厥的阈值更低，故必须及时识别轻微的惊厥。

研究发现在严重TBI患者中如给予预防性苯妥英治疗，早期创伤后惊厥的发生率为15%，而没有给予相关治疗的患者中早期创伤后惊厥的发生率为53%，差异有统计学意义[19]。

综上所述，新指南的发表有助于进一步规范儿童创伤性颅高压治疗，但是关于儿童TBI的研究相对较少，新指南所采纳的一些研究年代较久，期待更多大规模、多中心临床研究的开展，使儿童创伤性颅高压的治疗不断完善。