医疗保险基本政策及就诊程序Word文件下载.docx

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医保住院患者，按实际发生的住院医疗费用结算。

按照《黑龙江省城镇基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《黑龙江省省直基本医疗保险诊疗项目目录》、《服务设施标准目录》执行。

计算方法如下：

报销费用=（医疗费用总额——起付线标准——乙类药品个人自付部分——部分支付诊疗项目及医疗服务设施的个人自付部分——自费药品及自费项目）×

个人报销比例。

2.起付线标准及报销比例：

城镇职工及灵活就业人员：

二级以上医院当年首次住院起付线为400元，第二次为300元，第三次以后均为200元；

一级医院和社区医务站首次住院起付线为300元，第二次及以后均为200元。

45周岁一下（含45周岁）政策范围内住院报销比例为80%，45周岁以上政策范围内住院报销比例为85%，退休人员政策范围内住院报销比例为90%。

城乡居民：

二级以上定点医疗机构当年首次住院起付标准为400元、第二次为300元、第三次以后均为200元，政策范围内住院报销比例为70%；

一级定点医疗机构住院起付标准100元，政策范围内住院报销比例为80%。

年度最高支付限额为6万元。

3.什么是门诊特定疾病？

门诊特定疾病如何办理？

如何报销？

门诊特定疾病种类：

参保人员患有下列特殊疾病，属门诊特定疾病。

尿毒症透析肝肾器官移植术后癌症放疗。

门诊特定疾病办理：

患者在市人民医院、七煤集团总医院或市中医院（仅为尿毒症透析）办理《七台河市基本医疗保险特殊疾病就医证》后，方可进行门诊特定疾病报销。

办理门诊特殊疾病所需材料：

近期与本次特殊疾病有关的病例复印件（须盖有医院公章）、诊断书及一寸近期彩色照片2张。

填写《七台河市基本医疗保险门诊特殊疾病申请表》。

每年按《七台河市基本医疗保险特殊疾病就医证》规定时间，由市医保经办机构负责年审。

未在规定时间内办理年审，停止享受特定疾病待遇。

门诊特定疾病待遇支付：

门诊特定疾病患者门诊的医疗费用支付额度如下

尿毒症透析：

医疗费用符合标准的，由统筹金支付90%

肝肾移植术后：

医疗费用符合标准的，由统筹金支付90%，每年最高支付限额2万元。

癌症放疗：

患者在门诊进行放疗时，医疗费用符合标准的，按个人统筹支付比例支付，每年最高支付额为2万元。

三、特殊规定：

1.80周岁以上（含80周岁）的参保人员，纳入门诊统筹管理。

不设起付线，参保城乡居民在定点医疗机构就医，符合《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》的门（急）诊医疗费用，每年按90%的比例报销，由定点医疗机构对参保患者实行即时结算。

城乡居民年度内门诊最高支付限额为500元。

此项报销费用计入到个人基本医疗保险年度最高支付限额。

以下发生情况基本医疗保险不予报销

2.非自然疾病如：

自杀自残、过量饮酒、吸毒、意外摔伤、蚊虫叮咬、动物传染。

违规违法行为所致，如打击斗殴、刑事犯罪或违反计生政策等。

外来责任主体造成的医疗需求，如交通事故、医疗事故、被他人伤害等发生的医疗费用应由责任人来赔付。

物理性外伤疾病：

摔伤、机械、交通、打架、坠楼和水电等因素导致的意外伤害和自伤自残疾病不予报销

化学性损伤疾病：

有害化学物质中毒，如食物、药物、煤气、杀虫剂等引起的人体中毒，也可见于化学物的过敏。

以上均不予报销

四、本地门诊、住院、转院、急诊、异地安置相关政策

1.医保患者在本地住院，如何办理？

患者在定点医院门诊就医后，医生需要患者住院治疗的（符合住院条件的），患者需持社会保障卡、身份证在住院处办理入院登记，出院后由医院医保科审核结算。

结算时，患者可在定点医院直接领取医保报销费用。

2.参保患者转诊转院如何办理？

参保患者因病情需要，须转往异地医院就诊或住院治疗，凭本人相关诊断报告单。

身份证原件及复印件，到我市具有转诊资格的定点医疗机构（市人民医院、七煤总院）办理转院手续。

3.未办理直接结算的患者及报销需要什么手续？

参保患者出院后1个月之内，持住院费用收据、诊断书、住院病例、费用清单明细、本人建设银行卡或存折及《居民身份证》复印件，到本地办理转诊手续的医院结算。