康复科护理质量工作总结.doc
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2017年度康复科护理质量汇总分析
一．基础护理质量
1．1-12月质量督查成绩
时间
护理管理
护理安全
危重病人
护理文书
消毒隔离
分级护理
健康教育
专科护理
平均合格率
1月
90.4%
96%
97%
93%
90%
98%
94%
93.8%
94%
2月
93%
96%
98%
93%
94%
96%
93%
94%
94.6%
3月
92.8%
94.4%
96.7%
93%
89%
97.9%
94.8%
86.7%
93.1%
4月
93.7%
93.7%
91.7%
94.5%
96.1%
96.7%
95.2%
91.1%
94.39%
5月
96.9%
96.81%
89.6%
92.73%
95.06%
97.08%
95.44%
82.11%
94.34%
6月
97.87%
97.60%
91.18%
96.36%
91.91%
96.83%
95%
90.52%
94.67%
7月
96.89%
95.77%
91.18%
93.67%
96.18%
92.90%
94.62%
88.42%
93.70%
8月
98.61%
98.21%
91.11%
96.67%
92.94%
90.97%
95.33%
95.26%
94.89%
9月
97.44%
95.90%
94.91%
97.00%
95.59%
98.71%
92.61%
94.21%
95.80%
10月
97.93%
97.61%
92.69%
96.33%
98.24%
98.93%
95.00%
94.21%
96.37%
11月
99.34%
97.61%
96.82%
98.00%
97.65%
99.45%
95.42%
93.95%
97.28%
12月
98.62%
93.85%
96.67%
97.33%
97.26%
95.67%
92.92%
95.26%
95.95%
平均合格率
96.13%
96.12%
93.96%
95.13%
94.49%
96.60%
94.45%
91.63%
94.92%
2017年度质控成绩平均合格率为94.92%，其中消毒隔离、健康教育及专科护理均未达到年初既定目标95%，需重点改进.
2.护理质量管理中存在的问题及改进措施
（1）护理管理
存在问题
1、开水间地面有积水，卫生有死角。
2、护理人员对不良事件如何上报不熟悉。
3、终末消毒不合格
4、分层次培训本记录不全
5、治疗盘、治疗车不清洁
6、病房物品摆放不合理
7、注射泵、输液泵仪器登记本漏登记
8、主任查房本少记录一次记录
改进措施
1、告知护工阿姨及时拖去开水间积水，卫生加强监督，护士长定期抽查。
2、对护士再次培训，对不良事件的上报做到人人掌握。
3、护士有出院病人及时告知护工，督促护工及时拆除床单被套，做好终末消毒。
4、分层次培训本及时完成，护士长不定期抽查，未及时完成者与绩效挂钩。
5、清洁交班，由A2班负责治疗室的清洁，责任到人。
6、巡视病房时及时制止不合理摆放物品现象，必要时帮助病人清理物品，合理摆放
7、告知责任人对每一台机器维护后记得登记，护士长不定期抽查
8、及时补全主任查房本，并规定以后主任查房本应当场完成，不得拖拉。
（2）护理安全
存在问题：
1、配制好的药液未标注配置时间及用途。
2、护士对职业防护知识掌握不全。
3、护士对输血流程及相关知识掌握不全。
4、开口器、口咽通气道已处于近效期无标识。
5、患者三统一未落实到位，一览表不符，过敏史病历不符
6、压疮风险评估漏评
改进措施
1、责任到个人，告知责任人，及时补签，并提高护士的责任感，实施奖惩制度。
2、加强对护士的职业安全教育，共同学习并不定期提问。
3、晨会时加强对输血流程的培训。
4、急救物品专人定期检查，责任到人，护士长加强督查
5、加强三统一管理，加强护理文书及护理病历的督查。
6、责任护士每天根据病人病情，及时准确完成风险评估，体现动态评价
（3）危重病人管理
存在问题：
1、交接班时皮肤交接不严
2、三短七洁未落实到位
3、病人转运本记录不全，漏项
4、责任护士“十知道”回答不全
5、患者管理不到位，胃管无标识。
6、危重病人病情变化风险评估不到位
7、静脉留置针固定不合格
改进措施
1、加强交接班的严格性，仔细检查管道、皮肤及各项风险的评估。
2、及时查看患者的三短七洁执行情况，督促家属完成生活护理，必要时由护士进行。
3、转科患者及时完成各登记本，护士长定期抽查。
4、责护多与病人沟通，观察掌握病情，学习回答问题技巧，熟练掌握病人十知道。
5、静疗小组联络员加强对留置针的培训，并及时督查，更新知识，改正错误的使用方法。
（4）护理文书
存在问题：
1、小夜班未核对医嘱
2、入院时无护理记录，护理记录未及时评估用药效果，满页未及时打印。
3、外出病人体温单未记，转页体温单过敏史漏填。
4、发烧患者夜间体温没有及时记录。
5、风险评估单评分不准确
6、长期医嘱时间有涂改
7、输液卡无执行时间、签字潦草
改进措施
1、对当班护士提出批评，加强责任心，对于核心制度坚决认真落实。
2、加强入院评估并及时记录，责护定期检查护理记录单并及时打印。
3、小夜班绘制体温单时对外出病人需及时交班，病人返回病房时及时记录，过敏史严格填写。
体温异常这在白板上记录，严格测量并记录。
4、学习四评单的评估方法，对于易错点及时咨询上级指导老师及护士长，定期督查。
5、严禁涂改医嘱单，涂改者与绩效挂钩。
（5）消毒隔离
存在问题：
1、锐器盒垃圾超过3/4未及时倾倒
2、治疗车、服药车、病历夹不洁、冰箱未除霜、垃圾桶未做到班班清洁
3、移动消毒机未记录清洁保养、累计时间登记错误
4、家属私自进入治疗室去取物
5、无菌溶液未注明开启时间、责任人及用途
6、止血带未一人一用一消毒
改进措施
1、治疗室卫生由A2班负责，及时检查并更换锐器盒。
2、督促护工做好治疗室保洁工作。
3、加强细节管理，由院感监控护士负责督查
4、加强院感知识学习。
（6）分级护理
存在问题：
1、提问护士30床病人十知道回答不全。
2、7床指甲长、床单位未及时更换。
。
3、10床管道标识脱落
4、责护不知晓药物副作用
5、输液部位外渗
改进措施
1、多与病人沟通，查看病人病例，严格掌握病人病情。
2、加强基础护理，及时发现问题，加强病人管理
3、高位环节，管道病人加强交接班管理，查看各管道固定及标识情况。
4、加强药物相关知识学习，对分管病人的用药及时与医生沟通，了解其作用及副作用。
5、加强巡视，告知患者注意事项，发现问题及时处理。
（7）健康教育
存在问题：
1、护士对疾病诊断及护理措施，护理常规、健康教育制度回答不全。
2、出院患者出院指导未做、转科病人未做入院宣教
3、患者不知消防通道，不清楚饮食制度，私自使用热水袋。
4、患者不知晓小便标本留取方法、B超检查注意事项、鼻饲注意事项、防坠床跌倒措施。
改进措施
1、加强学习，晨会提问。
2、加强出、入院患者的健康教育，转入等同于新入患者。
。
3、加强入院宣教，操作时告知家属注意事项，以促进学习。
4、坠床跌倒高危患者告知患者防范措施，并要求病人复述，以达患者知晓的目的。
（8）专科护理
存在问题：
1、2床颈椎病分型护士不知晓
2、17、20床良肢位摆放不正确
3、4床吞咽障碍患者食物选择不正确
4、患者不知晓尿管的注意事项
5、患者呼吸功能训练未落实。
6、患者饮水计划达不到标准
改进措施
1、加强专业知识学习，多与医生沟通，正确分型，并根据分型实施不同的护理。
2、改善健康宣教方式，尽量选择示范指导，发现患者错误及时更正。
3、指导患者正确选择食物，必要时由医院膳食科配制。
4、带管道患者责护加强宣教，及时巡视，告知患者注意事项，加强督促。
5、加强健康教育，告知患者呼吸功能训练及饮水计划的必要性，使其积极配合康复训练，并加强督促
三、环节质量
2017年4季度环节质量分析
时间
查对及给药安全
输血安全
整体护理
职业防护
平均合格率
1季度
80.2%
97.4%
95.9%
96.4%
92.4%
2季度
96.83%
96.47%
98.1%
92.86%
95.94%
3季度
90.56%
93.45%
97.46%
99.38%
95.21%
4季度
95.70%
97.86%
97.57%
96.88%
97.00%
平均合格率
90.82%
96.30%
97.26%
96.38%
95.14%
2017年度环节质控平均合格率为95.14%，但查对及给药安全合格率较低，需重点质控。
（1）整体护理
存在问题：
1、部分病房不够整洁、有序，物品杂乱。
2、责任护士健康教育不到位
3、个别鼻饲、翻身由护工完成
3、出院指导未及时跟踪
4、患者满意度低于95%
改进措施
1、责任护士增加晨间护理时间，及时巡视病房，协助患者整理物品
2、责任护士多与患者及家属沟通，加强健康教育宣教
3、鼻饲严格护士执行，护工翻身时护士加强指导，告知护工注意事项。
4、加强出院指导及出院随访
5、多与患者沟通，及时为患者解决问题，增加患者满意度
（2）输血安全
存在问题：
1、有一名护士未能答出异常情况处理措施
2、提问其中一名护士不知晓血液应放置于室温下15-20分钟。
改进措施
1、督促个人加强相关输血理论知识学习，巩固知识，加强自身技能学习。
2、认真参与输血相关培训
（3）查对及给药安全
存在问题：
1、护士发药未按规定发放
2、患者未戴腕带
3、患者急诊血未登记
改进措施
1、加强督查，与绩效挂钩
2、加强晨间核查，督促患者佩戴
3、查找责任人，及时补签，加强改进
（4）职业防护
存在问题：
护士回答职业暴露报告程序回答不全
改进措施
将相关知识点纳入近期培训计划，组织学习。
三、满意度
1.
（1）2017年度1-12月满意度比较
2017年度平均满意度为98.09%，二月份满意度低于平均值，需重点加强改善。
（2）满意度调查存在问题分析
存在的问题主要是（5个）：
病房不够安静、病房卫生不好、护士操作不熟练、医院伙食差、经常更换责护
改进措施
加强病房卫生管理，保持清洁整齐安静，固定责任护士，责护加强宣教，病房保持安静，组织科室护士进行操作演练，保证操作的熟练度，与食堂沟通，改善伙食。
2.
（1）1-12月健康教育满意度比较
2017年度平均健康教育满意度为97.97%，2、4、6、7月份均低于平均值，需重点加强改善。
（2）健康教育满意度调查问题分析
存在主要问题（5个）：
不知晓特殊药物注意事项、主要药物作用、特殊检查注意事项及健康教育资料位置，风险告知不详细。
改进措施：
1、告知患者药物作用、副作用及注意事项。
2、宣教健康教育的资料放置位置
3、加强安全知识宣教，加强风险告知。
4、向患者宣教检查的目的及注意事项
四．护理监测指标汇总：
2017年度1-12月护理监测指标汇总
1、共同向监测指标汇总
监测指标
分子（发生例数）
分母1（高风险人数）
分母2（住院患者总数）
发生率1（例次/高风险人数）
发生率2（例次/住院患者总数）
压疮现患率
2
122
596
0.0164
0.0034
监测指标
分子（发生例数）
分母1（高风险人数）
分母2（住院患者总数）
发生率1（例次/高风险人数）
发生率2（例次/住院患者总数）
院内压疮发生率（含1期）
1
122
596
0.0082
0.0017
院内压疮发生率（不含1期）
1
122
596
0.0082
0.0017
监测指标
分子（发生例数）
分母1（高风险人数）
分母2（住院患者人日数）
发生率1（例次/高风险人数）
发生率2（例次/住院患者人日数）
患者跌倒发生率
0
378
13194
0
0
患者跌倒发生率（有伤害）
0
378
13194
0
0
监测指标
分子（发生例数）
分母1（发生跌倒人次）
发生比例
患者跌倒发生率（1级伤害）
0
0
0.00%
患者跌倒发生率（2级伤害）
0
0
0.00%
患者跌倒发生率（3级伤害）
0
0
0.00%
监测指标（根据科室市级监测的管道汇总）
分子（发生例数）
分母1（带管道例数）
分母2（带管总日数）
发生率1（例次/带管人数）
发生率2（例次/带管总日数）
意外脱管发生率
0
101
1903
0.000%
0.000%
尿管脱管发生率
0
44
428
0.000%
0.000%
胃管脱管发生率
0
44
712
0.000%
0.000%
胸引管脱管发生率
0
0
0
0.000%
0.000%
气管套管脱管发生率
0
9
354
0.000%
0.000%
监测指标
分子（发生例数）
分母1（输液人数）
分母2（输液总人日数）
发生率1（例次/输液人数）
发生率2（例次/输液总人日数）
药液外渗发生率
0
2279
6425
0.000%
0.000%
静脉炎发生率
0
2279
6425
0.000%
0.000%
输液反应
0
2279
6425
0.000%
0.000%
感染
0
2279
6425
0.000%
0.000%
2017年度跌倒、意外脱管、气管插管滑脱发生率均为零，仍需要加强防护。
发生两例压疮。
2、2017年度危重患者护理监测指标汇总
（1-12）月危重患者监测指标
监测指标
分子（发生例数）
分母1（高风险人数）
分母2（住院患者总数）
发生率1（例次/高风险人数）
发生率2（例次/住院患者总数）
院内压疮发生率
0
7
596
0.000%
0.000%
监测指标
分子（发生例数）
分母1（高风险人数）
分母2（住院患者人日数）
发生率1（例次/高风险人数）
发生率2（例次/住院患者人日数）
患者跌倒发生率
0
7
13194
0.000%
0.000%
监测指标
分子（发生例数）
分母1（带管道例数）
分母2（带管总日数）
发生率1（例次/带管人数）
发生率2（例次/带管总日数）
意外脱管发生率
0
2
47
0.000%
0.000%
3、专科护理监测指标
监测指标
带管总例数（分母1）
带管总日数（分母2）
新发尿管感染例数（分子）
新发尿路感染日数（分母）
新发尿管感染例数/带管总例数（发生率1）
新发尿管感染日数/带管总日数（发生率2）
留置尿管泌尿系感染发生率
38
411
1
14
0.0263
0.0341
监测指标
吞咽障碍总例数
吞咽障碍总日数
呛咳发生的例数
呛咳发生总日数
呛咳总例数/吞咽障碍总例数（发生率1）
呛咳总日数/吞咽障碍总日数（发生率2）
吞咽功能障碍致呛咳的发生率
60
1149
10
31
0.1667
0.0270
专科敏感指标分析：
（一）留置尿管泌尿系感染的发生率：
2017年度共有38例带管，现有1例尿路感染发生。
原因分析：
1、间歇性导尿方法不正确损伤尿道
2、膀胱功能训练及饮水计划落实不准确到位
改进措施：
1、指导正确的间歇性导尿方法，动作轻柔
2、对已有损伤的患者由医护人员导尿，或恢复留置导尿
3、遵医嘱进行膀胱冲洗及抗生素治疗
4、指导正确的膀胱功能训练及饮水计划
（二）吞咽功能障碍致呛咳的发生率：
2017年度共有60例吞咽功能障碍病人，10例发生呛咳
原因分析：
1、家属不遵循护士及治疗师的意见选择不当的食材。
2、患者进食习惯不良，进食量过多，进食速度过快。
3、护士宣教不到位，关注度不够。
4、.进食体位不当，床头应抬高45°
改进措施：
1、护士加强对进食食物的选择和进食量的指导，以及进食的体位及时间选择的宣教，对患者家属反复强调遵循治疗师的意见进行经口进食的训练，
2、对发生呛咳的危害及处理措施加强宣教，引起家属重视，发生呛咳应积极采取措施，及时吸除误吸物，预防窒息、吸入性肺炎等意外事件发生。
五、不良事件
2017年1-12月不良事件情况
不良事件
数量
原因
占比
压疮
2
防护措施不到位
1.64%
六、不良事件管理：
1.压疮原因分析及改进措施
压疮后果
例数
占比
治愈
2
100%
原因分析：
1、入院宣教不到位，轮椅转移技术指导欠缺
2、责任护士对皮肤观察不仔细，病情变化的可预见性欠缺
6、特殊药物使用注意事项交代不清
改进措施：
1、患者康复训练返回病房后及时查看皮肤情况，加强交接班
2、加强入院宣教，适当使用护肤用品
3、提高护士可预见性，使用特殊药物时告知患者注意事项。
七、带入压疮管理
1.1-12月压疮汇总
压疮性质
合计
发生压疮例数
带入压疮
1
1
高危压疮
122
0
难免压疮
0
0
1-12月共上报带入压疮例，高危压疮122例，高危压疮发生压疮1例，非高危压疮发生压疮1例。
1-12月带入压疮情况分析
带入压疮分类
总例数
痊愈
好转
加重
无变化
一级
二级
1
1
三级
四级
不可分期
可疑深部组织损伤
合计
八、临床护理路径
临床路径名称
收治例数
入组例数
变异例数
变异率（%）
患者满意度（%）
脑外伤后综合症
5
5
5
100
100
偏瘫
8
8
6
75
100
脑内出血
4
3
3
75
100
脑干梗死
2
2
2
100
100
大面积脑梗死
3
3
3
100
100
多发性脑梗死
18
14
11
78.57
95.46
脑梗死后遗症
4
4
2
50
92.28
颈椎间盘突出
15
15
12
80
99.85
腰椎间盘突出
36
30
22
73.33
99.46
骨折治疗后恢复期
21
20
11
55
97.88
脑出血个人史
18
14
13
92.86
100
截瘫
1
1
1
100
100
高血压脑出血
1
1
1
100
100
基底节出血
1
1
1
100
99.39
脊髓损伤
7
6
4
66.67
100
变异原因：
病人合并其他疾病
九、2018年度护理质量管理重点工作
1、专科护理：
专科护理得分较低，主要与责护宣教不到位，病情观察不及时有关，未进一步完善专科护理，下季度应重点加强专科护理学习，了解理论系统的同时，将其应用于实践工作中，并做好患者及家属健康宣教。
2、消毒隔离：
消毒隔离得分较低，院感监控护士督查力度不够，下季度通过对消毒隔离相关规章制度的学习，了解新修订的制度，加强管理，对个别护士重点指导，护士长及监控护士加强监督，并进行奖惩计划，以增强护士自觉性。
3、健康教育：
健康教育得分较低，下季度通过加强责任护士对病人的宣教，采取多种方法，反复宣教，增加患者的知晓率，护士长定期进行健康教育内容的检查督促及指导，对专科问题及时请专科会诊，给予准确意见，以此增加病人的满意度。
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