评审员工作手册.docx
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评审员工作手册
内部资料注意保存
医院等级评（复）审现场评审工作手册
陕西省卫生计生委医政医管局
20年月日
一、现场评审组成员
领队：
副领队：
现场评审专家组：
管理组：
医疗组：
药事组：
护理组：
感控组：
监督员：
联络员:
二、现场评审时间
此次现场评审时间为年月日—日。
三、日程安排
（一）现场评审日程安排（见下表）
日期
时间
内容
地点
主持人
入驻当天下午
评审组全员
入驻后
专家工作会
住地会议室
第一天
08：
00—08:
40
见面会
医院会议室
08:
40—12：
00
现场检查
医院
12：
00-13:
30
午餐及专家共识会
就餐地点
14:
30—18:
00
现场检查
医院
18：
00-22：
00
晚餐及专家共识会
就餐地点
第二天
08:
00—12：
00
现场检查
医院
12：
00-13:
30
午餐及专家共识会
就餐地点
14：
30—16：
00
现场检查
医院
18:
00—22：
00
晚餐及专家共识会
就餐地点
08:
00—12：
00
查缺补漏及查阅资料
医院
第三天
12:
00-13:
30
午餐及专家共识会
就餐地点
14:
30—16：
30
评审组合议形成报告
会议室
16:
30-17：
30
评审反馈会
医院会议室
（二）现场评审会议安排（见下表）
会议名称
会议时间
参会人员
会议内容
注意事项
专家工作会
入驻当天19:
30开始
全体评审组成员
宣读评审纪律、进行分工、设计检查路径、抽取病历等。
见面会
第一天
8:
00-8:
40
1.全体评审组成员
2。
医院院领导、职能部门负责人及医院指定参会人员
3.省卫生计生行政部门领导
宣读评审纪律、院长发言汇报、人员对接.
严格控制时间
专家共识会
午/晚餐
全体评审组成员
就当前检查发现的问题及亮点进行沟通,协调下一步工作分工.
非评审组人员注意回避
评审反馈会
第三天
16：
30-17:
30
1。
全体评审组成员
2。
医院院领导、职能部门负责人及医院指定参会人员;
3。
省卫生计生行政部门领导
对评审情况进行反馈，总结本次现场评审工作.
（三）现场评审会议具体议程安排
1、专家工作会
（1）介绍评审组成员;
（2）介绍评审员现场评审注意事项；
（3）各组介绍现场评审要点
（4）联络员进行评审软件使用培训；
（5）联络员协助指导评审员进行评审软件使用操作培训;
（6）现场评审专家组组长分析医院病案首页信息,协助评审员抽取终末病历；
（7）专家组设计检查路径.
2.见面会
（1）介绍评审组成员；
（2）专家组组长介绍评审模式和日程安排；
（3）医院院长做工作汇报（《医院自评与持续改进工作报告》PPT）；
（4）省卫生计生委领导讲话；
（5）强调评审期间医院及评审组双方纪律要求；
（6）医院各组协调员与各评审员工作对接。
4。
现场评审反馈会
（1）评审组监督员发言；
（2）医院管理组反馈发言；
（3）医疗药事组反馈发言；
（4）护理院感组反馈发言；
（5）专家组组长反馈发言；
（6）院长表态性发言；
（7）省卫生计生委领导讲话.
四、现场评审注意事项
（一）评审员的选取应遵循回避原则。
本院和/或本校工作人员,曾在该院工作或担任顾问，配偶等直系亲属在该院工作或担任顾问，近3个月内在该院进行过评审讲座及模拟评审的人员，不得作为评审员参与评审.评审员在接到评审任务后，发现应进行回避的,应在接到评审任务后的3个工作日内将本人签名的《评审员回避申请表》递交至评审办.
（二）评审员在走访科室实地评价时，将遵循评审员纪律,以不干扰科室及部门正常诊疗活动或工作秩序为前提，尽量保障医院按照正常情况进行工作。
（三）进行访谈时应向被访谈的科室及相关人员出示评审员工作证介绍自己，在不干扰对方正常工作的情况下,选择适当时机和环境进行访谈。
询问工作人员时应避免患者或患者家属在场，以防给医院带来意外的麻烦或隐患.
（四）评审员如遇到受评医院工作中的特别突出的亮点，请适当在反馈会中体现，给予肯定。
（五）自觉接受督导员督查和受评医院监督，全体评审员在现场检查结束后,不得在任何场合向任何人透露所查医院的任何情况。
五、现场评审评审组成员注意事项
（一）评审纪律（十不准）
1.不准收受受评医院赠送的现金、有价证券（卡）、纪念品或礼物，或出现酗酒等影响评审员形象的行为。
2.不准对受评医院提出检查项目之外的额外要求，或向医院打听与评审工作无关的商业秘密.
3。
不准降低医院评审检查标准和简化检查评定程序，或以个人的好恶来随意解释和评判评审标准。
4。
不准向受评医院就医院是否通过评审发表意见。
5.不准带随从、助手等其他人员一同参与评审工作或代替评审工作。
6。
不准利用评审员的特殊身份和影响力，为有利益关系的医院通过评审提供便利。
7。
不准在暗访检查中以任何方式向受评医院及其他相关人员泄露自己的真实身份、行程安排和检查情况.
8.不准随意留取或泄漏受评医院的有关资料。
9。
不准以辅导、咨询、培训、管理等名义向医院推荐或洽谈与医院评审工作无关的业务事宜。
10。
不准要求、暗示和接受受评医院安排的旅游及其他休闲娱乐活动。
医院评审员在评审过程中有上述情形之一的，卫生计生行政部门、医院评审组织应当及时纠正；后果严重的,应当取消其参与评审工作资格;涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。
（二）评审电脑使用规定
1。
使用医院评审电脑，必须遵守《计算机信息网络国际联网安全保护管理办法》的规定，应遵守国家法律、法规。
2。
电脑由医院评审办统一配置（或由评审员个人配备），任何部门和个人不得允许私自挪用调换、外借电脑。
3.电脑操作应按规定的程序进行.
（1）电脑的开、关机应请按正常程序操作，因非法操作而使电脑不能正常使用的，修理费用由使用人负责。
（2）窗口电脑软件的安装与删除应在随队联络员的许可下进行，任何部门和个人不允许擅自增添或删除电脑硬盘内的数据程序。
（3）不允许随意使用外来U盘，确需使用的，须经得随队联络员同意。
（4）禁止评审期间在电脑上从事与评审工作无关的活动。
（5）任何人不得利用网络制作、复制、查阅和传播宣传封建迷信、淫秽、色情、赌博、暴力、凶杀、恐怖、教唆犯罪的内容。
（6）电脑发生故障应尽快通知随队联络员及时解决，不允许私自打开电脑操作.
（7）因操作疏忽或失误给工作带来影响但经努力可以挽回的，对其批评教育；因操作人员故意违反上述规定并使评审工作或财产蒙受损失的，要追究当事人责任。
4.请注意不要在电脑上留存评审相关文件.现场评审结束后由卫生计生委工作人员监督,卸载全部评审用电脑上的sv客户端插件.
（三）评审员礼仪
为体现评审工作的严肃性和对医院的尊重，在评审过程中，评审组成员应注意仪表和礼仪。
1.评审员应着正装，佩戴胸牌。
2.评审员在与医院员工交流时,言语谦和有礼，举止端庄大方，每结束一次访谈或得到员工每一次工作配合后，均应说“谢谢”。
3。
在检查或访谈过程中,应将手机调为静音状态,除紧急事务外，一般不接手机.
4。
评审员不在工作场合吸烟、咀嚼口香糖。
（四）其他
评审员与院方沟通时应避免使用责怪、埋怨类话语，不对所见问题进行批评指责，避免给院方工作人员压力，不在除会议外的场合进行结论性反馈，不得向外界泄露受评医院的情况。
评审员不得收受院方任何形式的请托或财物。
若出现该类情况，评审员应尽快告知联络员，由联络员统一存放并于现场评审结束时交还医院。
对违反上述规定的人员，将视其情节给予批评教育，取消评审员资格，乃至向所在工作单位通报等处理。
六、现场评审结果汇总
现场评审结束当天,各位专家需上交的资料清单：
1.工作量统计表（签名纸质版和电子版）
2.现场评审工作小结（签名纸质版和电子版）
3。
现场评审结果打分表（电子版）
4。
评审条款结果确认单（签名纸质版）
5.AD条款确认单（签名纸质版）
6.评审员工作牌
11月18日现场评审结束后，每位评审员对《现场检查评审条款结果确认单》、《现场检查A/D条款结果确认单》及现场评审工作小结等进行确认签字后，交联络员。
附件1：
见面会专家组组长发言示例
一、介绍评审组成员
我是XXX（姓名），是本次评价检查的专家组组长，下面我介绍一下各位评审组成员，监督员XXX（姓名），评审专家XXX（姓名），XXX（姓名）……联络员XXX（姓名）。
在医院与大家工作的日子里，请大家统一称呼我们为某某老师。
二、介绍任务来源和纪律要求
（一）任务来源：
此次任务是受陕西省卫生计生委医政医管局委托，对贵院进行医院等级复审。
（二）任务目的:
根据医政医管局的任务要求，此次评审工作的目的是帮助医院查找不足,以便医院持续改进，希望通过此次检查,帮助医院提高管理水平，促进医院发展。
（三）检查方法：
此次评审工作以医院评审标准为依据，采用追踪方法，通过个案追踪和系统追踪,查找医院存在的问题，以提高和促进医院质量安全体系的建立及整体管理水平。
（四）工作纪律：
希望评审组成员和医院共同遵守“评审员十不准”和“受评医院十不准”，本次任务的监督员会对评审员和受评医院进行监督.
我们与院方签署了廉洁评价协议书，希望双方共同遵守.本着公正、公平、公开和实事求是的原则，以评促建、以评促改，与医院一起共同完成好这次任务。
附件2：
评审反馈会专家组组长发言示例
尊敬的各位领导、医院全体同仁：
下午好！
通过这几天的检查工作我们顺利完成了对贵院的现场评审工作。
在现场评审期间，全体院领导及所到科室主任、护士长及全体医务人员、全体行政后勤班组人员，对我们的工作给予了积极配合和帮助,对此我代表我们评审组表示衷心的感谢！
对当地卫生计生行政部门对本次评审/复审工作的支持，表示衷心的感谢!
在评审期间，我们还得到了贵院给予我们生活上的悉心照顾,为此,再次表示衷心的感谢！
贵院历史悠久、实力雄厚,是一所全国知名的大型三级（综合/专科）医院，贵院在临床、教学、科研等方面所取得的成就，在全国都产生了很大（/巨大/深远）的影响。
在短短几天的检查时间里，贵院浓厚的文化底蕴，全院干部职工昂扬向上的精神风貌,积极热情的工作态度,均体现了贵院的……（参考该院院训、院景等），尤其是在提高医院管理水平、持续改进医疗质量和服务上已取得的了很大（/巨大）的成绩，都给我们留下了深刻的印象,许多亮点都值得我们、医院同行学习和借鉴.
下面，按照议程安排,我们将进行本次现场评审工作反馈。
根据工作要求,主要反馈在现场评审中发现的问题,以达到促进医院持续改进、不断提高的目的。
下面依次请综合管理组、医疗药事组和护理院感组分别进行检查结果反馈。
附件3：
专家组组长医疗质量监测分析报告模板
一、内容：
主要分以下三部分：
（一）数据来源：
医院近三年病案首页信息。
（二）分析报告图结构：
指标选择要求如下：
1.有代表性的反映医院医疗质量进步的指标;
2.有代表性的反映医院医疗质量下降的指标；
3.有代表性的反映医院医疗质量存在问题的重返类和负性指标；
4.具有说明问题的医院平均住院日和费用指标；
5.具有说明问题的DRGs指标
二、组长总结发言参考：
通过分析医院部分良好的指标及有明显降低、负性指标，目的是希望医院引起关注，关注此类负性指标.以上列举了贵院重点疾病、重点手术的指标数据.部分是需要医院组织相关科室及部门进行分析和加强提高医疗质量的.绝大多数的重点疾病患者住院死亡率、重点手术患者住院死亡率、择期手术住院死亡率等都处于很好的水准，希望医院继续努力!
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