AHA首部脑卒中康复指南杜玉英(115页).doc

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成人脑卒中康复指南（1-15页）-杜玉英

来自于美国心脏协会/美国卒中协会的专业医疗团队的指南

该指南通过美国物理医学与康复医学院和美国康复协会许可。

原文第1页

美国神经协会肯定了这一指南的价值，并且将其作为神经病学的教学工具。

并且美国康复医学协会也肯定了此指南的教学价值。

目的-这个指南的目的是为成人脑卒中康复提高一个最好的临床实践的大纲。

方法-写作小组成员由委员会主席根据他们在相关工作的最高领域的工作提名的，并且是被美国心脏协会卒中委员会科学命题监管协会和美国原稿监管协会认可的。

这个小组通过使用电脑搜索2014年以来的关于医学文献复习了关于成人的相关文章。

这些证据是被按照美国心脏协会的上下文结构而组织整理的，并且根据美国心脏病学的心脏协会学院的连接点而分类的，并且补充了AHA确定证据水平的分类方法。

这个指南经历了AHA内外同行的评审，此指南在AHA科学公告和协调委员会考虑和批准之前经历了科学声明监督委员会和卒中委员会领导阶层的评审。

结果-脑卒中康复需要一个强大团队持续、整体的努力，包括患者和他/她的目标，家庭、朋友、其他看护者（例如私人陪护）、医生、护士、专业的物理治疗师、言语治疗师、娱乐治疗师、心理医生、营养师、社工和其他人。

沟通和协调在这个团队成员中是最重要的，在这个指南中，团队的沟通和协调能达到最有效的康复。

如果没有沟通和协调，只是孤立的努力去康复脑卒中患者，可能不能挖掘出患者最大的恢复潜能。

AHA尽最大努力去避免目前存在的和潜在的同行之间的矛盾，来达到一个和这个团队中的个人、专家、业余爱好者都无关的结果。

特别是，所有编辑此指南的成员要求完全递交一份公开调查卷来呈现所有已经存在的或者潜在出现的可同行间的矛盾。

这个指南在2016年1月4日得到美国AHA社会公告和协调委员会的认可,并且在2016年2月23日得到了美国AHA执行委员会的认可。

这份指南已经可以通过“指南和声明”或者“主题浏览”区域在http：

//professional.heart.org/statements网址上搜到。

如果需要购买可电话843-216-2533，或者给kelle.ramsay@发邮件。

AHA要求此指南被以下人员引用，他们代表了AHA卒中委员会、心血管和卒中护理协会、临床心脏病学委员会、照顾治疗和效果研究委员会。

这个指南是来自于AHA的成人脑卒中康复的专业医疗保健指南。

来自于AHA科学声明里的每一个专家同行的评论都是受AHA科学运作办公室的指挥。

如想更多的了解AHA声明和指南发生请访问http:

//professional.heart.org/statements.搜索“指南和声明”下拉菜单然后单击出版发展。

权限：

没有AHA的许可不得复制、修改、增加或者将这个指南分配获得许可的说明在http:

//www.heart.org/HEARTORG/General/Copyright-Permission-Guidelines_UCM_300404_Article.jsp.链接到"请求复制权表格"会显示在这一页的右面。

原文第2页

结论-随着医疗系统的发展对医疗保健改革努力的回应，后期医疗康复常常被认为是昂贵的医疗要求修整，但是没有得到临床效果的公认和减少患病危险的能力是由于固定的、消极的、没有自主运动、自主功能的减少造成的。

提供综合康复治疗措施，包括充值的资源、药物和持续的治疗是脑卒中康复的本质，并应该优先考虑这些重新设计工作。

关键词：

AHA科学声明；锻炼；轻度偏瘫；恢复功能；康复；脑卒中

在2000和2010年期间，美国的脑卒中死亡的相对速度下降了35.8%。

然而，每年脑卒中影响着近80万人，这些幸存的直接结果就是经历着持续的日常生活困难。

超过三分之二的幸存者在住院治疗后接受着康复治疗。

尽管脑卒中中心在发展，在改良系统去识别脑卒中的症状和迅速的转运，仅有部分急性脑卒中患者接受了溶栓治疗，并且他们中的很多人仍然遗留了功能残障。

因此，有效的脑卒中康复很可能是脑卒中患者为了可预测的为了治疗延续的关键。

尽管，大量的资源用于脑卒中康复和护理，但是在过去10年左右，这个领域的大规模、严谨的临床实验数据还是很少。

因此，距离脑卒中康复的循证医学还有很大的距离，那些实验设计欠严谨的小实验提供了仅有的数据，并且在一些情况下，尽管是这些数据也不能被采用。

某些脑卒中康复是很好的建立在临床实践和规范的护理上，那也不可能直接作为随机临床试验，例如，物理治疗的规定是在早期脑卒中伴有步行障碍的患者。

以此，实践指南可能会依赖混合的证据和共识。

希望随着时间的推移，基于严谨证据推荐的比例会增加。

AHA在这个指南中就证据的级别和水平构建了框架，见表1和表2.

表1证据的推荐级别

I类等级

有益＞＞＞风险

程序/治疗应该被执行或者推荐

IIa类等级

有益＞＞风险

附加了有目标的研究

程序/治疗是合理的

IIb类等级

有益≥风险

附加了广泛的研究，这些研究数据可能有帮助

程序/治疗可能被考虑

III类等级

没有益处或者有危害

程序/实验

治疗

没有益处

没有帮助

没有证据有益处

有伤害

超过了益处的代价或者有伤害

对患者有伤害

A类证据

多种人群的评估※

数据来源于多种随机临床试验或者meta分析

·推荐的治疗是有效的

·充分的证据来源于多种随机临床试验或者meta分析

·推荐有利于治疗

·在多种随机临床试验或者meta分析中有存在争议的证据

·治疗的有效性没有被确定

·在多种随机临床试验或者meta分析中存在很多争议的证据

·治疗是无效的，甚至是有害的

·充分的证据来源于多种随机临床试验或者meta分析

B类证据

有限人群的评估※

数据仅源于随机试验或者非随机研究

·推荐的治疗是有效的

·证据来源于单一的随机临床试验或者非随机研究

·推荐对治疗是有利的

·来源于单一的随机临床试验或者非随机研究的有些证据存在争议

·推荐的有效性未被确定

·来源于单一的随机临床试验或者非随机研究的很多证据存在争议

·推荐是无效的或者是有害的

·证据来源于单一的随机临床试验或者非随机研究

C类证据

非常有限的人群评估※

只是对专家意见、病例研究、或者标准治疗有统一意见

·推荐的治疗是有效的

·仅有专家意见、病例研究或者标准治疗

·推荐的治疗是有效的

·仅有分散的专家意见、病例研究或者标准治疗

·推荐的治疗是无效的

·仅有分散的专家意见、病例研究或者标准治疗

·推荐是无效的或者是有害的

·仅有专家意见、病例研究或者标准治疗

建议书写推荐

应该

·被推荐

·被提议

·是有效的

·是可行的

·这个推荐可能是有效的

·可能无效

·治疗的有效性尚未很好的确定

无效

有害

相比有效的措辞

·A优于B被推荐

·治疗A的选择应该超过B

·A可能优于B被推荐

·对治疗A的选择超过B是可行的

·不应该被推荐

·是无效的

·有潜在的危害

·引起的伤害和过度的患病率和死亡率有关

·不应该被推荐

表2使用AHA/ASA指南证据级别和推荐级别的定义

I类证据

推荐的治疗是有用的或者有效的

II类证据

推荐的有效的治疗中存在有争议的证据

IIa类证据

证据的分量是支持治疗的

IIb类证据

证据的有效性没有被很好的确定

III类证据

证据是无效的或者是有害的

治疗的推荐

A级证据

数据来源于多种随机临床试验或者meta分析

B级证据

数据来源于单一随机临床试验或者非随机研究

C级证据

统一的专家意见、病例研究、或者标准治疗

诊断的推荐

A级证据

数据来源于前瞻性研究，这个研究是一个不知情的鉴别员使用了推荐的标准应用

B级证据

数据来源于单一的A级研究，≥一个病例-对照研究，或者是一个知情的鉴别员使用了推荐的标准应用

C级证据

专家意见

AHA/ASA发布的脑卒中指南

我们将这个指南分为5个主要部分：

（1）脑卒中康复方案，包括系统部分（例如，组织，护理级别）；

（2）脑卒中预防和并发症的医学管理，这些也可以参考别的已经公布的指南（例如，高血压）；（3）脑卒中评定，专注于ICF的功能评定。

（4）感觉障碍和运动障碍的治疗，集中在ICF的活动水平；（5）转诊和社区康复，主要专注在ICF的参与级别。

从本质上来讲，发表的指南是对于在特定时间点和现有的证据基础下的临床实践的一种体现。

随着（我们）不断获得新信息，最好的实践也会随之飞快地变化，指南的使用者有责任记住临床实践不断变化的性质。

同样重要的是，没有那个指南可以代替一个有经验的医师对病人仔细的评估（治疗），这也正是医学文学和理学的交汇。

指南汇总起来的正确性并不代表某特定个人的最佳护理（治疗），因此个人化的治疗是需要的，不能一概而论。

我们受益于出版的老兵事务／防御部脑卒中康复指南和一些之前的AHA脑卒中相关指南。

即便当前的指南是基于最新的工作，它也一定反应了之前指南的精髓。

因为脑卒中从根本上讲是慢性疾病，所以我们试图将整个康复进程从医院的急症护理扩散到与社区的重新整合。

正式康复的结束（通常在脑卒中发生的3-4个月）不代表恢复过程的结束。

在很多方面，脑卒中在医学上被当作一个临时或者短暂的疾病处理而非一个保证急性事件之后监控的慢性疾病处理。

现在，在很多领域需求仍未得到满足，这包括社会重新整合，健康相关的生活平等，活动的维护和自我效能（例如对一个人进行某项行为的能力的信心）。

在脑卒中发生1年之后，50%的患者显现出情感冷漠（apathy）；慢性脑卒中中疲劳时一种常见并且衰竭性的症状；社区生活的脑卒中患者的日常体育活动低；并且抑郁症状比较高。

在脑卒中发生4年后，超过30%的患者报告持续的参与限制（例如自治，参与和实现社会角色的困难）

康复项目

脑卒中后康复护理组织

（护理级别）

原文第3页

康复服务是急性脑卒中中功能恢复和达到独立性所被推广的首要机制。

在美国，康复服务的排列布阵广泛广泛且多种多样的，主要变化在1）所使用的护理设置类型；2）持续时间，密度，和提供介入的程度；3）特殊医疗，护理（nursing）和其他康复专业人员的参与程度。

各种力量使得美国康复脑卒中服务的本质和组织近年来有很大程度的改变。

这些力量包括医院和门诊护理提供的整合的提高，医疗和其它专业康复组织。

以及最重要的力量来自联邦偿付费结构的不断改变（特别是医疗保险和医疗补助中心服务），这是对系统组织与结构的最主要的推动力。

随着持续的医疗系统的联邦改变和最近对于“治疗细节”（episodeofcare）的重视，进一步系统级别的改变是不可避免的。

“治疗细节”（episodeofcare）保证了美国医疗提供组织的整体性改变。

在美国，脑卒中康复治疗的组织结构高度异质（不同种类）为测定治疗质量（及时性，有效性，效率，安全，公平和病人为中心）带来了很大的挑战。

在本质上的独特并且在某种角度上特异的美国脑卒中康复系统也为评估基于大范围证据基础的某种研究是否适用于整个系统带来了挑战。

例如，记录关于脑卒中单元和其他层面的组织整合的职业间脑卒中治疗模型的优势的研究在欧洲和其它国家得到发展，然而其适用性在美国常常存疑。

美国急性和急性后康复治疗组织

原文第4页

2010年美国心脏协会（AHA）的科学陈述“脑卒中病人护理和跨学科康复治疗综述”对当前美国脑卒中康复治疗有非常好的回顾。

我们简单地回顾了系统中非常重要的不同的脑卒中神经学以及康复治疗设置。

（附录1）

理性地，康复服务是由一个多学科团队提供的。

多学科团队包括在神经学，康复护理，作业理疗（OT），PT，和言语－语言治疗（SPT）有训练的医疗人员。

这个团队由受到物理医学和康复训练的医师（物理医学和康复医师）或者是受到康复医学特定培训（或广泛获得相关证书）的神经学家来领导。

其它有着重要作用的医疗专业人士包括社会工作者，心理学家，精神病医生和咨询师。

急性住院（acutehospitalstay）中所提供的医疗主要关注病人的急性稳定（acutestabilization），急性脑卒中疗法的提供和预防措施的启动。

尽管康复理疗（OT/PT/SLT）不是首要的，数据强烈显示康复的益处一旦病人准备好并且可以忍受（康复治疗）。

美国脑卒中患者的急性照护的核心特点在于简洁简练。

缺血性中风（卒中）患者住院时长的中位数仅有4天。

无论在住院期间康复治疗开始与否，病人应当在出院之前接受一个正式的评估（通常由OT/PT/SLT服务机构执行）。

出院程序也可能包括护理案例管理人员和社会工作者对于有可能影响转变的心理社会问题的评估。

出院后提供的医疗服务被称为急性后护理服务（postacutecareservices），用于支持病人从医院到家的过渡（转变），追求达到功能恢复（身体机能）级别的最大化。

除了OT/PT/SLT提供的康复治疗，治疗也可能来自精神病医师或其他医师，康复护士，和护士助手。

根据设置的不同，康复护理的密度也不同。

最密集的康复治疗由住院康复机构（IRFs）提供，次密集的由专业护理机构（SNFs）提供（主要提供“亚急性“康复）。

IFRs为需要密集，24小时全天，跨学科康复治疗的脑卒中患者提供医院级别的治疗，由医生直接监督管理。

医疗保险（医疗保险和医疗补助中心）法规强调IFRs的准入资格应当被限于以下特点的病人：

1）在合理时间内有显著提高的希望2）很有可能回归社区而不是被转移到SNF机构或其它长期护理机构。

医疗保险法规同时普遍规定IFR提供至少每周5天，每天至少3小时的康复治疗（定义为PT，OT，和SLT），并且每日医生问诊是典型的。

注册护士需要不断的出现，并且通常持有康复护理的专业证书。

IRF从地理位置上说可以是急症救助医院的一个明显可区分的单元或者独立的机构。

SNFs（专业护理机构）为需要日常日常专业护理或者康复服务的脑卒中患者提供康复治疗。

SNFs的准入可能限于以下某种特点的病人：

1）康复团队认定病人没有达到全部或者部分的恢复；（或者）2）需要专业护士服务以保持病人状态或者阻止病情恶化。

SNFs要求每天最少8小时的护理，护理需要跟随医生的计划，尽管从没有医生直接督导管理的需要。

地理位置上，SNFs可以是独立运行的设施，但当位于现有的疗养院或医院之内时，SNFs必须是可区分的机构（例如分开设计的侧翼，病区或者建筑）。

疗养院（nursinghome）为无法在社区生活的个人提供长期住宿照顾护理。

许多居住在疗养院的个人最初是以有医疗保险短期SNF保险金进入疗养院。

当专业护理不再需要，这些个人转变为长期护理（longtermcare）。

医疗保险为每个专业护理（skillednursing）提供最多100天的保险，但不包括长期护理（通常需要自掏腰包，或通过医疗补助项目的长期护理保险）。

原文第5页

长期急症治疗医院（long－termacutecarehospitals）是另外一种提供急症后康复治疗的住院设置。

长期急症治疗医院为有着复杂医学需求的脑卒中病患提供延伸的医学和康复的治疗。

复杂医学需求来自急性和慢性症状的组合（例如呼吸机依赖护理和疼痛管理）。

如此高需求的结果就是，这类机构必须能够提供平均时长至少25天住院。

因为这个要求，长期急症治疗医院为相对小部分但在增长的脑卒中患者提供治疗。

对于在急症住院后回家的脑卒中患者，社区通过家庭医疗服务机构（HHCA）或者门诊办公室和诊所提供康复治疗。

康复治疗的密度可以在这两种种设置中大幅改变。

对于在医疗保险项目中具备HHCA服务的条件的患者，他们必须被医师证实“在家的”（由医疗保险和医疗补助服务中心定义为无能力离开家，除非接受医学治疗或者非常规的非医疗出行）。

HHCA主要提供专业护理和康复理疗（例如OT，PT，SLT），由护士督导管理的医疗援助也会提供一些有限的对于日常任务的协助。

护理／治疗围绕着医学和社会的需求，包含了能够为帮助病人在家中生活的而设计的服务。

当前，家庭医疗服务可以通过一个预支付系统进行报销，最多可以包含60天的服务。

如果临床合理，这些服务可以延长。

家庭医疗服务也可能在辅助生活机构或者其他团体之家中进行，但不会被报销如果所提供的服务和其他机构相重复.

早期出院支持治疗（ESD）

对一些经过挑选的病患，早期转移到一个社区康复，对于正在进行的康复可能会到达和在住院康复相似的效果。

ESD治疗（护理）模型将住院治疗和社区服务联系起来，得到康复团队的支持后一部分患者可尽早回家。

ESD对于急性脑卒中患者的疗效是被“系统回顾”参与者所评价的。

这个2012年的评论包括：

为特定挑选的卒中患者提供的合理资源的ESD服务可以减少长期依赖心，机构治疗的准入和长期的住院时间。

没有发现对于ESD病患活着治疗提供者的情绪或者主观健康状态的负面影响。

欧洲和澳大利亚新西兰主要研究学习ESD，这些地方的医疗系统与美国不同，这些国家的平均卒中急性护理住院时长更长。

所以对于美国的结论外推过程应当将这些区别考虑在内。

由Langhorne等人实施和Langhorne和Holmqvist更新的meta分析发现ESD可以减少住院时长和不良事件（例如再住院率），同时可以提高独立和在家中生活的可能性。

一些最近的系统评价也报告称卒中后ESD与更短的住院治疗时间、总的医疗费用、制度的低风险、有利的功能恢复相关联。

事实上，ESD应该被用于轻到中度适合社区康复的脑卒中患者，这不管对于康复还是照顾者都是可行的，并且能提供康复强度的等级。

如果患者需要有技能的护理服务、医生有规律的接触、多个治疗师的干预，那么这些患者应该继续住院治疗。

例如需要有技能的护理服务包括以下（并不仅限于以下）：

·膀胱直肠功能障碍

·皮肤破损或者有皮肤破损的高风险

·床上转移功能障碍

·生活自理能力障碍

·不能管理药物

·有营养不良高风险

例如需要规律的内科医生接触，包括以下（并不仅限于以下）：

·没有内科合并症的最佳管理方法（例如，糖尿病、高血压）

·复杂的康复问题（例如，需要矫正、肌张力高、膀胱/直肠问题）

·疾病的急性期（但是并没有严重到不能康复治疗）

·疼痛管理问题。

例如需要多种康复治疗的干预，包括以下（并不仅限于以下）：

·中到重度的运动、感觉功能障碍，合并/或者

·认知功能障碍，合并/或者

·言语功能障碍

门诊治疗需要患者使用辅具或者独立从家到医院。

所有需要PT、OT、SLT的门诊患者

都必须是经过医生建立康复治疗方案后才可于门诊行相应的PT、OT、SLT治疗。

这些治疗方案必须是综合性的，必须由有资格的医疗机构执行。

每30天，需要重新评估并且制定新的康复治疗方案。

多种转换医疗对于脑卒中患者来说是特有的，尤其是姿势的摆放挑战着医疗人员、脑卒中患者和他们的陪护人员，在康复过程中需要长期持续的康复，避免不良失误。

而且，脑卒中幸存者需要从药物治疗到社区治疗过度，包括回归工作（对于一部分患者）、休闲娱乐、适当的运动。

患者出院后医疗转换到社区康复。

美国脑卒中急性期和恢复期康复的趋势

原文第6页

随着时间的改变，美国的脑卒中康复机构在响应联邦政府对脑卒中急性期和恢复期住院患者治疗的赔偿结构改变后也随之频繁的改变。

当前，约70%的医疗保险受益人已经出院，因为急性卒中在接受多种康复治疗后使用慢性病医疗保险。

在急性治疗的之后的第一种设置中，32%的卒中患者会被推荐到一家SNF进行康复，22%被推荐到IRF机构，然后是15%到HHCA机构。

1990年代开始的医疗保险急症后护理报销政策的改变很大程度影响了利用模式，特别是对于HHCA，在1997年采用期中付款系统后，2000年HHCA的规章制度有了大范围的改变。

SNF（1998年），IRF（2002年）和长期急症护理医院的预支付系统的使用也对利用模式有所改变。

在1996年和2003年之间，接受HHCA护理的医疗保险卒中患者的比例下降了25%（从20%到15%），接受SNF或者IRF的比例基本不变。

然而，在这期间，没有被推荐到任何急症后护理机构的患者比例从26%增加至31%，2006年的一项医疗保险数据分析称这个比例增加到了42%。

尽管法定支付系统的改变对在哪里接受康复治疗有主要影响，一些其它的非临床因素也会影响急症后护理康复服务。

地理变化会影响这些服务机构的使用，体现在急症后护理设置和监管的地方差异。

每日住院人口（dailycensus），病例组合，教学状态，所有权，医院的城市化和受医保服务的病人比例都会对急症后护理模式有所影响。

从病人层面上讲，社会人口统计的因素（例如年龄，收入，种族，和生活条件）也会影响康复服务的类别和使用。

研究者和政策制定者最感兴趣的是对于在不同康复设置下相比较于资源利用和成本的康复治疗效果有一个更好的理解。

研究结果显示，在出院后第一个被转入的机构（设置中），IRF病人回归社区生活所占比例更高，功能性恢复最好；被转入SNF或者护理之家的病人有更高的再住院率和更低的生存率。

然而，这些研究有来自基于管理数据和有限的机构的数据的观察设计的局限。

很重要地，大多数研究学习体现了非常不同的基准线，不同设置下的病人组成有很大的不。

IFR病患有更有利的预后症状，由于他们更年轻，更低的前中风残疾，更少的合并症和更好的看护人／家人的支持；也因为他们有着更大的返回社区的潜能所以被选择进入IFR。

这些不同阐述了推荐一个卒中患者到某个设置（机构）由一系列复杂的人口统计，临床和非临床因素决定，这些因素与病人的结果有不可避免的关联。

这种内在混淆或者选择误差（channelingbias）已经通过复杂的统计方法解决了。

然而，不确定性依旧存在，最终结果在何种程度上归因于未测量的因素（特别是卒中严重度和卒中前残疾（障碍）程度）。

尽管有以上担忧，研究学习所显示的对于IFR的偏好的一致性建议符合IRF条件的卒中患者应该更偏向于IRF护理而非SNF护理。