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③人与环境的关系（疾病的生态学）；
④病因论；
⑤病因推断的原则；
⑥疾病防制的原则和策略；
⑦疾病发展的数学模型。
2.实际应用
①疾病预防和健康促进；
②疾病的监测；
③疾病病因和危险因素的研究；
④疾病的自然史；
⑤疾病预防的效果评价。
二、流行病学研究方法
（一）观察法：
是不对研究对象施加任何实验措施，只观察人群在自然状态下疾病、健康状态及相关因素的分布特征。
1.描述性研究：
应用流行病学的宏观思维方式和分布理论观察人群中健康相关状态或事件的分布规律，进而提出病因线索或假说，或提出有效的防制措施。
2.分析性研究：
应用对比的思维方式对疾病病因假设进行检验或对可疑的病因或危险因素进行研究。
（1）病例对照研究；
（2）队列研究
（2）实验法：
通过比较人为地给予和不给予某因素的两类人群中相关效应的发生率来验证实验因素与效应之间的因果关系。
（3）数理法：
对某些疾病的流行过程基本了解的基础上，将流行病学调查所得到的该病发生或流行的主要因素的数据，建立有关的数学模型进行理论研究，探讨疾病流行的动力学；
同时也可用疾病流行趋势的预测和疾病控制对策与措施的评价。
三、流行病学的特征
1.群体特征2.对比的特征3.概率论和数理统计学的特征4.社会医学特征
5.预防为主的特征6.发展的特征
第二章疾病的分布及描述性研究
第一节疾病的分布
疾病分布：
流行病学研究可通过观察疾病在人群中的发生、发展和消退，描述疾病不同时间、不同地区和不同人群中的频率与分布的现象，这就是疾病的分布。
（三间分布）
描述疾病分布的意义：
（1）揭示疾病在人群中的发生发展现象和规律，为制定合理的疾病防制策略及措施提供科学依据；
（2）提供病因线索；
（3）为合理配置卫生资源提供依据；
（4）为临床诊断疾病提供重要依据。
1、疾病频率测量指标
（1）比（相对比）、比例（构成比）和率
1、比（Ratio），又称相对比：
两个数之比。
两个数可以性质相同，也可以性质不同。
可以是绝对数，也可以是相对数。
特点：
表示分子和分母间的数量关系,不管分子和分母所来自的总体如何。
分子不一定是分母的一部分。
2、比例（构成比）（proportion）：
表示同一事物内部局部与总体之间数量上的比值，它描述事物内部各组成部分所占的比例。
构成比的取值在0到1之间。
常用P=a/（a+b）来表示。
（1）构成比例：
反映某种概率的数值。
常用来表示疾病或死亡的顺位、位次或所占比重。
（2）发生频率比例：
一定时间内，发生某种变化者占全体的比例。
3、率（Rate）：
指在某时期内在可能发生某现象的所有观察单位中实际发生某现象的频率。
分子是发生了某事件的人；
分母中的每个个体都有进入分子的可能性。
有时间单位；
而且分母和分子中的人均有同样时间范围。
分子、分母代表的是同一人群。
（二）发病频率指标
1.发病率（incidence）：
表示在一定期间内，一定人群中某病新病例出现的频率。
应用：
①用作描述疾病分布②提出病因假说，探索可能的病因③评价防治措施的效果
分子：
一定期间内的新发病人数
分母：
指观察地区内可能发生该病的人群，但实际工作中多用该地区该时间内的平均人口。
2.罹患率（attackrate）：
在某一局限范围，短时间内的发病率。
观察时间可以日、周、旬、月为单位。
局部地区疾病的爆发，食物中毒、传染病及职业中毒等暴发流行
3.二代发病率（续发率）（secondaryattackrate）：
在某些传染病最短潜伏期到最长潜伏期之间，接触原代（上代）病例的易感者仲发病人数占所有易感接触者总数的百分率。
应用：
反映传染病传染力强弱的指标；
分析传染病流行因素；
评价卫生防疫措施的效果
计算公式中分子和分母都不包含原代病例
（三）患病频率指标
1.患病率：
某特定时间内总人口中某病新旧病例所占比例。
（患病率取决于两个因素，即发病率和病程
患病率P=发病率I×
病程D）。
（1）按观察时间：
期间患病率、时点患病率
（2）影响患病率升高因素：
①病程延长②未治愈者的寿命延长③新病例增加（即发病率增高）④病例迁入⑤健康者迁出⑥易感者迁入7..诊断水平提高⑧报告率提高
（3）影响患病率降低因素：
①病程缩短②病死率增高③新病例减少（发病率下降）④健康者迁入⑤病例迁出
⑥治愈率提高
2.感染率在某个时间内能检查的整个人群样本中，某病原体或抗体有阳性人数所占的比例。
是评价人群健康状况的常用指标,特别是对隐形感染、病原携带及轻型和不典型病例的调查有用
（四）死亡及生存频率指标
1．死亡率在一定期间内（通常为一年），一定人群中发生死亡的频率。
用来衡量某一时期一个地区人群死亡危险性大小的一个指标
2．病死率在一定时期内，患某病的全部病人中因该病而死亡的比例。
病死率的分子包含在分母中。
如果某病处于稳定状态时，病死率也可用死亡率和发病率推算得到：
3．生存率指接受某种治疗的病人或某病患者中，经若干年随访（通常为1,3,5年）后，活过n年的概率。
4.潜在减寿年数（PYLL）是某病某年龄组人群死亡者的期望寿命与实际死亡年龄之差的综合,即是指死亡所造成的寿命损失。
5.伤残调整寿命年（DALY）是指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年，包括因早死所致的寿命损失年（YLL）和疾病所致伤残引起的健康寿命损失年（YLD）两部分。
（5）关联性指标
常用的关联性指标有：
危险比（RR）、率比、比值比（OR）
2、疾病流行形式的描述
1．散发病例发生无规律性，可以是偶然出现，各病例间在发病时间和地点方面无明显联系，且发病率低，不超过该病历年的一般发病水平。
出现散发的原因是：
①该病在当地常年流行或因预防接种的结果使人群维持一定的免疫水平。
②以隐性感染为主的疾病，如脊髓灰质炎、乙型脑炎等。
③传播机制不容易实现的传染病。
④长潜伏期传染病，如麻风。
2．暴发在一个局部地区或集体单位中突然发生的流行。
流行时间一般较短。
3．流行某病在某地区或某人群仲发病增加较快，且显著超过该病历年的一般发病率水平。
4．大流行影响范围大、累及人群多的流行。
三、疾病分布的形式
（一）人群分布1.年龄2.性别3.职业4.种族和民族5.婚姻与家庭6.社会阶层7.流动人口8.行为
（二）时间分布1.短期波动（时点流行或暴发）2.季节性3.周期性（主要见于呼吸道传染病）4.长期趋势
（三）地区分布
（四）疾病的人群、地区、时间分布的综合描述
第二节描述性流行病学
描述流行病学：
采用流行病学的方法，对人群中健康相关状态或时间的分布特征以及事件之间的关系进行调查和分析。
描述流行病学是阐明疾病分布和提供病因线索的基本方法。
包括：
①横断面研究②生态学研究③疾病（或公共卫生）监测④病例（组）分析⑤筛检
1、横断面研究
横断面研究：
在短时间内查明某人群患病状况以及相关因素的一种调查研究方法。
由于是在一定特定时间内进行的调查，其结果只能代表调查时的瞬间情况，不研究过去及将来。
有两种情况不适合用横断面研究：
一是病程短的疾病，二是对于疾病发生率太低的情况。
（1）种类
横断面研究可分为普查和抽样调查。
1.普查在一定时间内对一定范围内人群中的每一成员作调查或检查。
2.抽样调查在总体人群中抽取有代表性的部分人群来了解总体人群的情况。
3.抽样方法
1）单纯随机抽样：
总体中每个对象被抽到的概率相等（均为n/N）。
2）系统抽样（机械抽样）：
是按照一定顺序，机械地每隔若干单位抽取一个单位的抽样方法。
3）分层抽样：
是指先将总体按某种特征分为若干次级总体（层），然后再从每一层内进行单纯随机抽样，组成一个样本。
4）整群抽样：
是将总体分成若干群组，抽取其中部分群组作为观察单位组成样本。
5）多级抽样：
是指将抽样过程分阶段进行，每个阶段使用的抽样方法往往不同，即将以上抽样方法结合使用。
6）等概率随机抽样（PPS）：
抽取率与单位大小成比例的多级抽样。
（二）设计与实施
1.明确目的和类型根据研究提出的问题，明确调查目的，确定是普查还是抽样调查
2.研究对象
3.样本含量
4.抽样方法非随机抽样&
随机抽样
5.资料收集
6.偏倚与控制选择偏倚（选择性偏倚、无应答偏倚、幸存者偏倚）
信息偏倚（回忆偏倚、报告偏倚、测量偏倚）
混杂偏倚
7.资料分析
2、生态学研究
生态学研究：
以群体为观察和分析单位，通过描述不同人群某（些）因素的暴露与疾病频率，从而分析因素与疾病的关系。
它的特点是不对个体进行测量。
类型：
1.生态比较研究比较不同人群中疾病的发病率或死亡率，同时了解这些人群中某些因素的出现率与疾病的发病率从或死亡率的高低是否一致，通过这种比较研究提供病因线索。
2.生态趋势研究连续观察一个或多个人群中某病的发病或健康状况的变化规律与某些因素暴露的变化规律之间是否有相关关系。
3、筛检
筛检：
用简便、快速、灵敏的试验或检查方法有组织地对人群进行检查，以发现某病的可疑患者的一种调查方法。
筛检的目的：
◈达到二级预防：
“三早”措施
◈达到一级预防：
危险因素的筛检可使某些慢性病达到一级预防
◈了解疾病的自然史，开展流行病学监测
（一）筛查方法的评价与选择程序
1.评价方法:
a.确定“金标准”金标准：
指当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠的方法。
b.选择研究对象原则:
代表性
c.样本大小的计算有关因素:
灵敏度、特异度、显著性检验水平、容许误差
d.整体评价结果
2.筛检试验真实性评价指标
1）灵敏度（Se）/真阳性率（TP）患者组人员被筛检试验判为阳性的概率,即真阳性者占病人总数的百分比。
反映筛检试验检出患者的能力,该值愈大愈好。
实际有病而按该筛检标准被正确地判为有病的百分率
2）特异度（Sp）/真阴性率（TN）非患者组人员被筛检试验判为阴性的概率,即真阴性者占非患者总数的百分比。
反映筛检试验鉴别非患者的能力,该值愈大愈好。
实际无病按该诊断标准被正确地判为无病的百分率
3）假阳性率（FP）/误诊率、第一类错误非患者人员被筛检试验判为阳性的概率,即假阳性者占非患者总数的百分比。
反映筛检试验将非患者错误判为患者的概率,该值愈小愈好。
实际无病，但根据该诊断标准被定为有病的百分率
4）假阴性率（FN）/漏诊率、第二类错误患者组人员被筛检试验判为阴性的概率，即假阴性者占患者总数的百分比。
反映筛检试验将患者错误地判为非患者的概率，该值愈小愈好。
实际有病，但根据该筛检标准被定为非病者的百分率
5）正确指数（综合指数）即灵敏度与特异度之和减去1或1减去假阳性率与假阴性率之和。
该值愈大愈好。
正确指数＝（灵敏度十特异度）－1
＝l－（假阳性率十假阴性率）
6）似然比（LR）筛检试验的结果在患者中出现的概率与在非患者中出现的概率之比.
A.阳性似然比（PLR）筛检试验的阳性结果在患者中出现的概率（真阳性率）与在非患者中出现的概率（假阳性率）之比.
B.阴性似然比（NLR）筛检试验的阴性结果在患者中出现的概率（假阴性率）与在非患者中出现的概率（真阴性率）之比.
似然比是评价筛检试验真实性的重要综合指标。
阳性似然比愈大愈好，它标明宁阳性结果的正确率高；
阴性似然比愈小愈好，表示阴性结果正确率高。
7）预测值（PV）是筛检试验结果阳性或阴性时受试对象有或无疾病的概率。
A.阳性预测值（PPV）即真阳性者占诊断试验阳性者总数的百分比.
阳性预测值表示筛检试验结果阳性者患有该病的概率，其值越大，筛检试验结果阳性者患该病的可能性愈大。
B.阴性预测值（NPV）即真阴性者占诊断试验阴性者总数的百分比.
阴性预测值表示筛检试验结果阴性者不患有该病的概率，其值越大，筛检试验结果阴性者不患该病的可能性愈大。
当灵敏度和特异度一定时，阳性预测值与患病率成正比，阴性预测值则与之成反比。
特异度越高，阳性预测值越高
灵敏度越高，阴性预测值越高
8）一致性是筛检试验判定的结果与标准诊断的结果相同的数占总受检人数的比例。
3.筛检试验可靠性评价
Kappa分析：
考虑了机遇因素对一致性的影响
Kappa值=实际一致性/非机遇一致性
4.合理确定截断值
截断值（cutoffpoint）或临界点的确定，与测得的观察值的分布有关
5.受试者工作特性曲线（ROC曲线）是用真阳性率和假阳性率作图得出的曲线，它可表示灵敏度和特异度之间的关系.一般多选择曲线转弯处,即灵敏度与特异度均较高的点为截断值.
第三章病例对照研究
病例对照研究（Casecontrolstudy）：
（课件定义）选择患有某特定疾病的一些病人作为病例组，以不患有该病但具有可比性的一些个体作为对照组，调查他们发病前对某个（些）因素的暴露情况，比较两组中暴露率和暴露水平的差异，研究该疾病与这个（些）因素的关系。
这是一种回顾性从果查因的研究方法。
四大因素:
人群、对照、病例、暴露
第一节基本原理
一、原理
病例对照研究的具体原理是选择某人群中患有某种特定疾病的人作为病例组，未患这种特定疾病但与患者具有可比性的个体作为对照组，调查他们过去有无暴露于某个或某些可疑病因因素以及暴露程度；
通过比较各组研究因素的暴露史和暴露水平的比例，推断研究因素与疾病之间的因果关系的可能性；
如果病例组有暴露史或严重暴露着的比例在统计学上显著高于对照组，则可认为这种暴露与患病存在统计学联系，有可能是因果联系。
可比性：
年龄、性别相同、经济水平、生活习惯相同。
理想状态是除得病以外其余各因素相同。
暴露（exposure）：
指研究对象曾经接触过某种研究因素，或具备某种特征，或出于某种状态，又称研究变量，研究者所关心的任何因素都可以成为暴露因素。
疾病发生后进行
分成病例组与对照组
暴露是由研究对象从现在对过去的回顾
由果推因
分析暴露与疾病的联系
2、类型
1、非匹配的病例对照研究
按与病例组可比的原则，根据样本的大小，选择一定数量的对照，数量不需成严格的比例关系，一般要求各比较组人数相同，或对照组人数多于病例数。
2、匹配的病例对照研究
匹配亦称配比（matching），要求对照在某些特征或变量与病例保持一致，目的是对两组进行比较时排除匹配因素的干扰。
具体有两种做法：
①频数匹配匹配因素所占的比例在对照组与病例组一致；
②个体匹配给每一个病例选择一个或几个对照，配成对（pair）或配成伍，使对照在某些因素或特征（如年龄、性别等）方面与其相配的病例相同或基本相同。
匹配法注意事项：
v慎重选择匹配因素
v可疑病因决不能作为匹配因素
v比例一般为1:
1，也可以1:
2，甚至1:
3或1:
4，最多不超过1:
4
v匹配的因素不宜过多，避免发生“匹配过度（overmatching）”增加工作的难度
第二节病例对照研究的步骤
一、提出假设
根据以往疾病分布研究或现况调查结果并结合文献，提出病因假设
2、选择适宜的对照形式
原则:
①广泛探索病因，采用不匹配或频数匹配②罕见病采用个体匹配③1:
R的匹配法，R值不宜超过4
形式:
成组比较法（非匹配设计）、匹配设计（群体匹配和个体匹配）
3、病例与对照的来源与选择
基本原则：
①代表性1.病例能代表总体的病例2.对照能代表产生病例的总体人群或源人群
②可比性两组主要特征方面无明显差异（除了研究的因素以外）
4、样本含量的估计
1.有关参数（a.病例组的暴露率P1和对照组暴露率P0b.优势比ORc.α值d.把握度1-β）
2.估计方法
3.举例
五、资料的来源与收集
1.资料来源2.调查的含义及实施时遵循的原则3.调查表
第三节资料的整理分析
均衡性检验→计算OR→分层分析与多因素分析→推论因素与疾病关联
1、均衡性检验
比较病例组与对照组在研究因素以外的其他主要特征方面有否可比性，两组非研究因素均衡，其暴露率的差异与发病有关
2、计算OR
OR：
又称优势比，比值比，交叉乘积比指病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值
与RR一样，优势比反映暴露者患某种疾病的危险性较无暴露者高的程度
（1）成组比较法分析
（二）1:
1匹配的资料整理分析
三、分层分析与多因素分析
四、推论因素与疾病关联
第四节病例对照研究的偏倚
一、选择偏倚
由于选入的研究对象与未选入的研究对象某些特征上存在差异而引起的误差
（一）入院率偏倚在选择医院就诊或住院患者作为研究对象的病例对照研究中，优于不同疾病的入院率的差异所造成的偏倚
v控制1.合理地选择病例与对照2.从总体人群中选择所有或绝大多数符合诊断标准的病例3.从各医院中选取病例，从多病种中选择对照
（二）检出和候偏倚病人常因某些与致病无关的症状而就医，从而提高了早期病例的检出率，致使过高地估计了暴露程度而产生的系统误差
v控制延长收集病例的时间，超过由早期向中、晚期发生的时间
（三）现患病例-新发病例偏倚因现患病例与新病例的构成不同而造成的偏倚
v控制调查时明确规定纳入标准为新发病例
（四）无应答偏倚指研究对象因各种原因对研究的内容不予回答而产生的偏倚
（五）时间效应偏倚对于肿瘤、冠心病等慢性疾病，从开始暴露于内、外危险因素到发病有一个漫长的发病过程，因此那些暴露后即将发生病变的人、已发生早期病变而不能检出的人、或在调查中已有病变但因缺乏早期检测手段而被错误地认为是非病例的人，都可能被选入对照组，由此而产生了结论的误差
v控制1.尽量采用敏感的疾病早期检查技术2.开展观察期充分长的纵向调查
二、信息偏倚
在研究过程中进行信息收集时产生的系统误差
（一）回忆偏倚指各比较组的研究对象在回忆以前发生的事或经历时，在准确性和完整性上存在着系统差异而导致的偏倚
v控制1.选择不易为人们所忘记的重要指标做调查2.重视问卷的提问方式和调查技术
（二）测量偏倚指对研究所需的指标或数据进行测量时所产生得系统误差
v控制1.采用客观指征2.认真做好调查技术培训3.采取复查等方法做好质量控制4.检查条件尽量一致
5.使用的检查仪器应精良
三、混杂偏倚
特点：
不易识别，不易确定，需认真细致地去解决
v控制1.匹配法2.分层分析法3.多因素分析
第五节病例对照研究的优点与不足
1.优点：
特别适用于发病率很低的罕见病的研究；
相对更省力、省钱、省时间，易于组织实施；
样本较小；
一次调查可同时研究某病与多个因素的关系。
2.局限性：
不适合用于研究人群中暴露比例很低的因素；
暴露与疾病的时间先后常难以判断；
容易出现选择偏倚、信息偏倚和混杂偏倚；
合适对照的选择往往有一定的困难。
第4章队列研究
队列（cohort）：
一定时期内有共同经历或有共同暴露特征的一群人，分为固定队列（Fixedcohort,人数一定,同时进入队列）和动态队列（DynamicCohort,不是同时进入队列,有先有后）.
第一节概述
一、基本原理
将研究对象按是否暴露于某因素分成暴露组和对照组（非暴露组），然后随访一定时间，比较所研究疾病在两组的发病率。
如果暴露组的发病率明显高于对照组，那么可以推测暴露与疾病之间可能存在因果联系。
二、研究目的
1.验证病因假设
2.评价措施效果
3.研究疾病自然史
三、研究类型（对于罕见疾病，病例队列研究是其唯一的方法）
1.前瞻性队列研究（使用最多）研究开始时暴露已经存在,疾病要在随访过程中才会出现.
优点:
①时间顺序增强病因推断可信度②直接获得暴露与结局资料，结果可信③能获得发病率
缺点:
①所需样本量大，花费大，时间长②影响可行性
2.历史性队列研究（使用其次）研究开始时暴露和疾病均已发生,资料室通过回顾调查收集的.
①短期内完成资料的收集和分析②时间顺序仍是由因到果③省时、省力、出结果快
①资料积累时未受到研究者的控制，内容上未必符合要求②需要足够完整可靠的过去某段时间有关研究对象的暴露和结局的历史记录或档案材料
3.双向性队列研究（使用最少）在历史性队列研究的基础上,继续开展前瞻性队列研究.适合研究那些同时具有短期效应和长期效应的暴露.
第二节设计和实施
一、选题
二、确定研究因素队列研究的目的是验证暴露与疾病存在因果联系，因此最主要的研究因素就是暴露。
在研究设计中要做到：
1.暴露要有定义,越明确越好2.暴露需要定量,越细分越好3.暴露的测量方法要灵敏、精确、简单和可靠
三、确定研究结局一次研究可有多个结局，视关联强弱
四、确定研究现场
五、确定研究对象队列研究的对象包括暴露组和对照组，暴露组可以按不同的暴露水平分为暴露亚组。
1.从目标人群中抽出的具有代表性的人群2.未患所研究疾病3.分为暴露人群和非暴露人群
Ø
暴露组
v职业人群（occupationalexposure）
v特殊暴露人群
v一般人群（generalpopulation）
v有组织的人群团体
对照组
v内对照（internalcontrols）一群研究对象内部
v外对照（externalcontrols）一群研究对象外部
v总人口对照整个地区现成的发病或死亡资料
v多重对照（multiplecontrols）
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